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外伤性颈内动脉海绵窦瘘
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【概述】 [[外伤性颈内动脉海绵窦瘘]]是指位于[[海绵窦]]内的[[颈内动脉]]或其分支,因[[外伤]]破裂直接与[[静脉]]交通,形成动、静脉瘘,其原因常为[[颅底骨折]]而致,在[[颅脑损伤]]中的发生率约为2.5%。由于颈内动脉海绵窦段被其出入口处的[[硬脑膜]]牢牢固定,故当[[骨折]]线横过[[颅中窝]]或穿行至鞍旁时,即可撕破该段[[动脉]]或其分支。有时亦可因骨折碎片、[[穿透伤]]或飞射物直接损伤而造成。据统计75%以上的[[颈内动脉海绵窦瘘]]均为外伤所致。受损的动脉或当即破裂或延迟破裂,故伤后至动、静脉瘘[[症状]]出现的时间不一,急者立刻出现,迟者数日、数周不等,常有一无症状的间歇期而后发病。 【诊断】 外伤性颈内动脉海绵窦瘘的诊断较易,但对瘘口类型和部位的确定却不简单,从治疗的角度看,诊断的目的和要求还应包括瘘口的部位、大小、盗血程度、瘘口供血来源、脑底[[动脉环]](Willis Circle)情况及静脉[[引流]]方向等,便于选择适当的治疗方法。因此,常须采用[[股动脉]]插管行全脑选择性[[血管造影]],除了对患侧颈内、[[颈外动脉]]造影之外,还要在压迫患侧颈动脉,暂时阻断血流的情况下,拍摄对侧颈内动脉和[[椎动脉]]造影像。能源在患侧[[颈内动脉造影]]像上,只见海绵窦内一团[[造影剂]]阴影,远端[[脑血管]]充盈较差,瘘口的确切部位难以确定。采用椎动脉造影同时压迫患侧颈动脉,使造影剂由后交通支逆行经颈内动脉海绵窦瘘口溢出,则往往清晰可见。同时行健侧颈内动脉造影也可了解Willis环是否完整,估计[[脑动脉]][[代偿]]情况,有助于判断患侧颈内动脉血流是否可以中断。另外,通过选择性颈外动脉造影能显示有无颈内动脉的分支与海绵窦底部[[脑膜中动脉]]、[[脑膜]]副动脉及[[咽升动脉]]相吻合,形成颈外动脉供血。Parkinson(1967)曾将外伤性颈内动脉海绵窦瘘分为两类:其一,为海绵窦段颈内动脉本身破裂所致;其二,为海绵窦段颈内动脉的分支断裂所引起。后者采用单纯[[球囊]][[栓塞]]常难以奏效。 【治疗措施】 外伤性颈内动脉海绵窦瘘自愈机会不多,仅有5%~10%,偶尔可通过压迫患侧颈动脉试验(Mata's Test)减少瘘口血流促其愈合而获成功。绝大多数都须采用手术治疗,手术的目的在于恢复海绵窦的正常[[生理]]状态,解除所属静脉系统的压力,裨使突出的[[眼球]]得以回复,挽救[[视力]],消除杂音,防止[[脑缺血]]。手术方法颇多,对单纯[[颈部]][[结扎]]患侧颈内动脉的方法,现已基本放弃。目前常用的治疗方法有两类,即手术栓塞和[[血管]]内栓塞。 一. 手术栓塞治疗:系指采用开颅手术施行瘘孔的孤立术、铜丝栓塞术及直接瘘口填塞修补术。不论何种手术均须于术前作好Mata氏训练,行脑血管的交叉充盈检查,确保侧枝循环已建立之后,始能施术,否则,一旦阻断颈内动脉,即有[[瘫痪]]、[[失语]]的危险。 1.孤立栓塞术:即于颈中和颅内分别结扎颈内动脉瘘口的近端和远端,使瘘孔孤立而闭合。不过此术完全阻断了颈内动脉的供血,故只有在侧支循环已建立,健[[侧单眼]]视力良好的情况下,始能考虑,因为患侧[[眼动脉]]的供血往往不能保留故有失明的危险。另外,颈内动脉海绵窦段的其他分支,如有旁路供血时,[[动静脉瘘]]仍有复发的可能,因此尚须经颈部注入肌栓,闭塞瘘孔,以提高疗效。手术方法:全麻下,先经患侧颈部切开,显露颈内动脉,作好断流准备工作备用。然后以[[翼点]]为中心经额颞部骨瓣开颅,切开硬脑膜排出侧裂池[[脑脊液]],沿[[蝶骨]]嵴向内显露[[视神经]],切除部分眶顶及[[视神经管]]上壁即可见眼动脉起始部。在阻断颈内动脉时最好将眼动脉一并夹闭,以减少逆流供血的机会。如果进行颅内操作时,由于静脉怒张影响显露,则可将颈部颈内动脉暂时断流,有利于手术的顺利进行。颅部手术完毕后,如常关闭[[颅腔]][[缝合]][[头皮]]各层。然后重新回到颈部术野,将颈总、颈内及颈外动脉暂时断流的情况下,切开颈内动脉插入一4mm内径的塑料管,再用粗丝线扎紧以免漏血。随即向颈内动脉海绵窦段注入肌栓,堵塞瘘孔。术毕,拔出塑料管,结扎颈内及[[颈总动脉]],如常缝合颈部切口。 2.海绵窦瘘铜丝栓塞术:即利用裸铜丝带有正电,经开颅手术将之插入海绵窦漏孔区,使带负电的血球及[[纤维蛋白]]附着栓塞。此法的优点是不影响颈内动脉的通畅,无远端[[缺血]]之虞,故适于双侧海绵窦瘘患者。手术方法:全麻下,经额[[颞骨]]瓣开颅显露颅中窝海绵窦外侧壁,必要时可将颞尖部分切除,以利操作。将事先准备好的[[灭菌]]细铜丝(0.15~0.2mm直径)4~5cm长,用铜丝导引套针刺入窦壁膨隆处。然后将铜丝连续插入1cm左右,至有阻力时剪断,另换其他有震颤或膨隆部位再行[[穿刺]]插入铜丝,直至海绵窦平服、坚实、震颤消失为止。 二. 血管内栓塞治疗:系通过血管直接注入[[栓子]]或采用介入[[神经]][[放射学]],通过特殊[[导管]]栓塞瘘口。后者是70年代以来最简单、可靠的方法,治愈率高达90%以上。因需要特殊的设备和技巧,故短期内尚难普遍推广。下面简单地介绍颈内动脉栓子注入术及可脱性球囊栓塞术两种方法,以供参考。 1.颈内动脉栓子注入术:即经颈部暴露颈内动脉,在暂时阻断颈总、颈内及颈外动脉的情况下,于颈外动脉起端处作小切口,将稍小于颈内动脉横径的[[肌肉]]栓,用剥离子推入颈内动脉,然后夹闭颈外动脉切口之近心端,开放颈总和颈内动脉,则肌栓被冲至瘘孔区。如此重复2~3次常能堵塞瘘孔。由于此法有闭塞颈内动脉或肌栓逸人远端之弊,现已少用。亦有人采用放风筝的方法,用[[尼龙]]单丝缚住肌肉栓,并夹一根夹作标记,将肌栓放入颈内动脉后,在尼龙丝的控制下,用X线透视调整肌栓的位置直至满意为止。然后将尼龙丝固定在血管外的软组织上,如常缝合颈外动脉切口及颈部切口。 2.可脱性球囊栓塞法:通过股动脉逆行插管,在X线透视下将特制的[[导引导管]]插入患侧颈内动脉,然后选择合适的可脱性[[球囊导管]],经导引管插至瘘口部位,注射少量造影剂使球囊呈半充盈状态,以便血流将球囊冲出瘘口。当确认球囊位于海绵窦内之后,用等渗碘水造影剂缓缓充满球囊至杂音消失、海绵窦不复显影而颈内动脉血流保持通畅时止,最后轻轻持续牵拉球囊显微导管,使球囊自动与Teflon导管分离。术毕,退出导管,穿刺处压迫10~20分钟以防局部[[血肿]]形成。 【[[临床表现]]】 颈内动脉一旦破入海绵窦内,不仅因受损动脉的[[血液]]直接流入静脉系统形成短路循环,引起所有汇入海绵窦的静脉怒张,而且由于瘘口的盗血,使颈内动脉所属各支血液逆流,造成有关的脑域缺血,严重时可出现脑机能损害和[[颅内压增高]],甚至因动静脉瘘大量分流而致代偿性[[心脏扩大]]。有时[[出血]]经颅底骨折缝流入[[蝶窦]],可引起致命的大量[[鼻衄]]。若出血进入[[蛛网膜下腔]],则将导致急性[[颅内高压]],终因[[脑疝]]而死亡。 典型的颈内动脉海绵窦瘘首发症状,多为病人自己听到的连续性杂音,随心脏的收缩而增强,日夜搅扰,难以安宁,由于眼静脉、[[蝶顶窦]]、外侧裂及[[基底静脉]]回流受阻,随之于伤后24小时之内,即有患侧眼球结合膜[[充血]][[水肿]]、[[外翻]],眼球[[前突]]并伴有与心跳一致的搏动。此时在患侧[[眼眶]]、[[颞窝]]、额部等处[[听诊]],可获吹风样杂音及猫喘样震颤。约有70%的病人眼球运动受限,特别是[[外展神经]]和[[动眼神经]]的受累,可引起复视,严重时可导致结合膜炎、[[角膜溃疡]]、眼球受压[[青光眼]]及[[视神经萎缩]],甚至[[失明]]。偶尔病人有[[三叉神经]]眼支症状,如患侧额颞、眶部疼痛或前额[[皮肤]]感觉障碍及[[角膜反射]]减弱。此外,尚有部分病人,可因海绵窦间较大,两侧交通甚易,而有出现双侧眼部的症状和[[体征]]者。 {{导航板-外伤}}
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