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外伤性腹膜后出血或血肿
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[[腹膜后出血]](retroperitoneal hemorrhage)和[[血肿]](hematoma)是位于[[腹膜后间隙]]内的器官、[[血管]]、[[肌肉]]、附近[[骨组织]][[外伤]][[出血]]和形成的血肿。因原发损伤的器官不同,损伤的严重程度不同,故[[临床表现]]各异。小量出血和血肿可被组织和器官损伤的[[症状]]所遮盖,大量出血和大的血肿主要可致[[低血容量]]性[[休克]],[[腹部症状]]常与[[胃肠道损伤]]相混淆。诊断错误可导致阴性剖腹探查,延误手术抢救机会而导致病人死亡。 ==外伤性腹膜后出血或血肿的病因== (一)发病原因 [[腹膜后间隙]]共有3个区,其所含组织和脏器不同,则导致[[出血]]的直接原因亦不相同。 1.正中区 内有[[腹主动脉]]、[[下腔静脉]]、[[肠系膜上动脉]]、[[胰腺]]及[[十二指肠]]等器官。后背部、前[[腹部]]的暴力易使这些器官受损大出血。后背部受压[[脊柱骨折]],[[骨折]]端的出血也使其成为[[血肿]]。 2.两侧(肾周)区 两侧有肾及[[肾上腺]]、[[升结肠]]及[[降结肠]],侧方的压砸、碰撞易使肾及[[结肠]]受伤。 3.[[骨盆]]区 有[[骨盆骨折]]和骼总动静脉、[[髂]]内外动静脉及其分支、汇入支的[[血管伤]],骨折端出血,[[血管]]断裂破裂出血,均可能造成巨大血肿,甚至持续性出血,进行性血肿增大。 (二)发病机制 绝大多数的[[腹膜后出血]]和血肿是由[[腹膜]]后结构损伤所引起,骨盆骨折和[[腰椎骨折]]是最常见的原因,约占2/3。其次是腹膜后血管或脏器损伤,多见于加速行驶的机动车辆[[创伤]]腹部,造成腹膜后脏器损伤或[[血管损伤]],如肾、胰和十二指肠的损伤。由于腹膜后为疏松组织,出血易在腹膜后间隙广泛蔓延,形成巨大血肿,并可渗至[[肠系膜]]之间,出血量可多达2000~4000ml。 ==外伤性腹膜后出血或血肿的症状== [[腹膜后血肿]]由于原发损伤器官不同,损伤的严重程度不同,[[临床表现]]各异,缺乏固定的典型[[症状]]。少量[[出血]]形成较小的[[血肿]],常无明显症状和[[体征]]而自行吸收,而临床较大血肿的主要表现有: 1.血肿压迫症状 血肿压迫[[神经]]和[[内脏]]可以引起[[神经性疼痛]]和[[胃肠道]]或[[泌尿系统]]功能紊乱。约60%的患者有[[腹痛]],40%的患者有[[休克]]症状和体征,25%的患者有[[背痛]]。 2.腹痛和[[肠麻痹]] 腹痛比较模糊,可为[[全腹痛]]或局限于血肿部位的[[疼痛]]。常有不同程度的肠麻痹。腹膜后血肿未渗入腹腔者,可仅有[[腹部压痛]]而无明显[[肌紧张]]及[[反跳痛]],若[[血液]]渗入腹腔后可出现[[腹肌紧张]]、[[压痛]]和反跳痛,加重肠麻痹。 3.侧腹部肿块和[[瘀斑]] 较大血肿时,侧腹部可表现饱满、[[肿胀]],有时出现皮下瘀斑,偶可触及压痛性包块。 4.[[直肠]]刺激症 [[盆腔]]腹膜后较大血肿时,患者可有直肠刺激症状。 5.体检 [[触诊]]侧腹部可表现饱满、肿胀,[[叩诊]]有时可发现[[腰部]]或[[背部]]有不随体位而改变位置的浊音区。盆腔腹膜后血肿,[[直肠指检]]可以触及肿块。 [[腹膜后出血]]和血肿因缺乏固定的典型症状, 尤其是合并其他部位的[[创伤]]和[[腹腔内出血]]时,腹膜后出血的症状常被掩盖,故诊断常较困难。诊断错误可导致不必要的阴性剖腹探查,延误手术抢救机会而导致病人死亡。 1.病史 [[外伤]]性腹膜后出血和血肿的诊断,主要是原发部位伤的诊断和(或)伴发腹内器官伤的诊断,因此询问外伤史至关重要。主要包括受伤时间、致伤原因、部位、伤后症状及其演变过程等。 2.临床表现和体征 有神经性疼痛和胃肠道或泌尿系统功能紊乱,全腹压痛或[[局部压痛]],伴不同程度的[[肠道]][[麻痹]],可有[[腹膜]]刺激症状或直肠刺激症状,亦可出现休克症状等。 3.辅助检查 提示有腹膜后出血。 ==外伤性腹膜后出血或血肿的诊断== ===外伤性腹膜后出血或血肿的检查化验=== 1.[[血常规]] [[红细胞]]比容和[[血红蛋白]]量的降低。 2.[[尿常规]] 有时尿内见红细胞。 1.[[B超]]检查 急症[[腹部]]B超检查,在一定程度上可显示腹腔内实质脏器损伤情况,如[[腹腔积血]]、[[积液]]情况。 2.[[X线]]摄片 发现有[[骨盆骨折]]、[[腰椎骨折]]、[[腰大肌]]阴影模糊或呈包块阴影等,则提示有[[腹膜后出血]]。因[[肠胀气]]、[[肠麻痹]]则表现为充气肠管移位等。 3.[[静脉肾盂造影]] 可有[[肾盂]]受压或移位等表现。见[[造影剂]]自肾向外渗漏,则表明有肾[[外伤]]和腹膜后出血。 4.[[CT]]检查 一般[[血肿]]表现为异常的软组织密度,伴[[腹膜后间隙]]的闭塞和移位。血肿密度因[[出血时间]]的长短不一。急性血肿密度增高,[[亚急性]]期血肿中央为高密度,周围绕以低密度区。慢性期表现为无特异性低密度区块,伴增厚的环形壁,增强扫描环壁可见强化。晚期亦可[[钙化]]。血肿的部位有助于诊断[[出血]]来源。 5.[[MRI]]检查 其表现取决于血肿时间、脉冲序列和磁场强度。在高场强(0.5~2.0 T)超急性期血肿表现为:T1加权图像上信号与[[肌肉]]相比可呈稍低,稍高或等信号,T2加权图像上,多呈[[高信号]];[[急性期]]血肿:T1加权图像上呈周边高信号,中央低信号,T2加权图像上呈很低信号;亚急性期血肿:T1、T2加权图像上均呈高信号,周围绕以黑色的低信号环。 值得注意的是,血肿随时间延长是逐渐变化的,因此在一个时期的末尾或下一个时间的开始,血肿信号特点可以是相似的或逐渐发生变化的,没有绝对的时间界限。另外,血肿的分期标准不统一。 6.[[腹腔穿刺]] 如无后腹膜破裂,[[血液]]不流入腹腔时,腹腔穿刺常为阴性。但是,有些[[腹膜后血肿]]可延伸至腹壁,在右或左下腹部[[穿刺]]也可抽出不凝固血液,并无腹内器官伤。因此,对腹腔穿刺阳性也要进一步分析,以免阴性的剖腹探查。 7.[[腹腔灌洗]] 进行腹腔灌洗有助于[[腹腔内出血]]与腹膜后血肿的鉴别,动态观察腹腔内出血情况。 方法为:局麻下于脐上方作为穿刺点将[[灌洗管]]插入腹腔,如抽出胃肠内容物或10ml以上的不[[凝血]],即停止灌洗改行剖腹探查。灌洗以[[输液]]方式进行,在10~15min内,快速滴入[[生理盐水]]、[[林格液]]或[[乳酸钠林格]]液1000ml,其灌洗回流液具有下列之一者为腹腔内出血或腹[[内脏]]器损伤而不是腹膜后血肿。 (1)呈血性。 (2)含胆液或胃肠内容物。 (3)[[红细胞计数]]超过0.1×1012/L。 (4)[[淀粉酶测定]]&gt;175U/L(Karowan)。 (5)[[涂片]][[镜检]]发现大量[[细菌]]等。 Engran报告,若腹腔灌洗液中,红细胞计数超过0.1×1012/L时腹腔内脏器损伤的可能性为85%,(0.05~0.1)×1012/L时为59%,&lt;0.05×1012/L仅为4%。 ===外伤性腹膜后出血或血肿的鉴别诊断=== 需与[[腹部]]闭合性损伤相鉴别。如何准确、及时地判定腹腔[[内脏]]器损伤的有无及程度,对于区分[[腹部症状]]是否为[[腹膜后血肿]]引起至关重要。腹部闭合性损伤时应注意下列情况的鉴别。 1.空腔脏器损伤 [[胃肠道]]内容物流入腹腔常引起[[感染]],[[临床表现]]以[[急性腹膜炎]]为主。伤后即出现剧烈的持续性[[腹痛]]并伴有[[恶心]]、[[呕吐]]、[[腹肌紧张]],腹部有明显[[压痛]]和[[反跳痛]],[[肠鸣音]]减弱或消失。腹痛的程度和范围,可视伤情的轻重和胃肠内容物流入腹腔的多少,以及受伤至就诊时间的长短而不同。数个脏器或同一脏器数处破裂,大量胃肠道内容物或胆液进入腹腔,受伤后已超过4h以上者,往往表现为全[[腹部疼]]痛,即形成[[弥漫性腹膜炎]]。如仅某一脏器破裂,且裂口不大或[[空腹]]受伤,受伤至就诊间隔时间短,腹腔污染不严重,则表现为[[局限性腹膜炎]]的征象。腹痛、腹肌紧张与反跳痛仅限于破裂脏器周围,且腹痛的程度也较前者为轻。部分病人可因腹腔内的游离气体,[[肝浊音界缩小或消失]],[[X线]]检查可明确诊断。[[腹腔积液]]时腹部有[[移动性浊音]],[[腹腔穿刺]]可获阳性结果。[[实验室检查]]可见[[白细胞]]总数增加,[[中性粒细胞]]数升高,合并有[[内出血]]者则[[血红蛋白]]、[[红细胞计数]]均下降。 2.实质脏器损伤 临床表现以内[[出血]]为主,如脏器破裂伤及[[大血管]]或裂口大而深时,出血迅速、量大,病人就诊时多已处于严重的[[失血性休克]]状态。因[[血液]]较胆液、胃肠液等对[[腹膜]]的刺激性小,故腹肌紧张与反跳痛的程度均较空腔脏器破裂者反应轻。病人表现为[[贫血貌]],[[四肢湿冷]],[[口渴]],脉快而微弱,[[血压下降]]。出血量超过500ml时,腹部可出现移动性浊音,[[穿刺]]可抽出不[[凝血]]。X线检查无游离气体。部分肝、[[脾损伤]]者,X线透视下可见该处阴影增大,同侧膈肌升高,活动度减弱。血红蛋白及[[红细胞]]数明显下降,白细胞总数及分类亦可出现升高现象。重复检查血红蛋白及红细胞计数,观察其变化,往往可提供诊断依据。 3.腹部空腔及实质脏器联合损伤 病情多严重而复杂,以出血为主者,[[腹膜炎]]征象可不显著;以空腔脏器破裂为主者,则往往掩盖出血征象,故对这类病人更应仔细分析伤情及体检。在病情允许的情况下,可短时间观察,重复检查血象、X线透视及腹腔穿刺,以期尽快做出相应的治疗措施。如病情不允许观察,且已基本判定有内脏损伤者,应果断地剖腹探查。剖腹后依具体情况处理。否则,一味观察,犹豫不定则延误抢救时机。 ==外伤性腹膜后出血或血肿的并发症== [[低血容量]]性[[休克]]:[[出血]]较大时患者的[[血红蛋白]]进行性下降,[[血压]]降低,[[脉搏]]浅弱,[[中心静脉压]]下降、[[尿量]]减少。 ==外伤性腹膜后出血或血肿的西医治疗== (一)治疗 [[腹膜后血肿]]的治疗,应个体化决定,一律保守治疗或一律手术治疗都会发生错误;手术治疗中,要不要切开后腹膜也应具体情况具体决定。 1.非手术治疗 (1)适应证:病人全身情况较好、血流动力学稳定、临床各项检查后估计[[腹膜后出血]]量少、或仅为[[骨盆骨折]]或[[脊柱骨折]]端出血而无[[大血管]]和[[内脏]]损伤者。此种情况,[[出血]]量或[[血肿]]不大,多能自行吸收。 (2)治疗措施: ①严密观察病人[[血压]]、[[脉搏]]、[[呼吸]]、[[体温]]等基本生命体征变化,并参考[[骨折]]的[[解剖]]部位、损伤的轻重程度,综合估计[[内出血]]量。 ②[[输血]]、[[输液]]抗休克治疗,维持水电解质平衡。近年抗休克治疗多采用“VIP”程序,即V(ventilation):保持[[呼吸道]]通畅;I(infusion);快速、足量[[补液]],按3∶1比例补充[[晶体]]液及全血,禁单用[[葡萄糖]]溶液,补液总量可达估计[[失血]]量的3~4倍;P(pulsation):维持血压及重要器官的功能,控制[[显性]]大出血。应用“VIP”程序大大提高了危重[[多发伤]]、[[复合伤]]病人的抢救成活率。 ③预防性应用[[抗生素]]。 ④禁食,[[胃肠减压]]。 ⑤诊断未明时,禁用[[止痛药]]物。 ⑥预防和治疗呼吸、泌尿等系统[[并发症]]。 治疗与观察期间如血流动力学不稳定,疑有[[内脏伤]]者,再手术治疗。 2.手术治疗 (1)适应证:腹膜后血肿来自[[腹膜]]后大血管伤如[[腹主动脉]]、[[下腔静脉]]、[[髂]]血管伤者;腹膜后血肿来自胰、[[十二指肠]]、[[肾破裂]]者;腹膜后血肿合并有肝、脾、[[子宫]]、腹内[[血管伤]]者;腹膜后血肿合并[[结肠]]、[[小肠]]等空腔器官伤者。 (2)手术方式:手术中根据不同部位伤决定手术方式。骨盆骨折并有腹膜后大出血者,有时可[[结扎]]双侧[[髂内动脉]]以控制出血,也可采用选择性髂内动脉插管注入[[吸收性明胶海绵]][[栓塞]][[动脉]]。还可滴注[[血管收缩]]药物,以减少出血和[[止血]]。对疑有内脏损伤者,应作剖腹探查,并注意有无腹内及腹膜后器官的多发性损伤。如发现腹膜后出血并有积气、黄染,应想到[[十二指肠损伤]]的可能,并采取相应的措施。 腹膜后血肿剖腹探查未见腹内脏器伤者,是否切开后腹膜有不同观点,但如血流动力学稳定,无腹内脏器伤发现,腹膜后血肿不大,又无进行性增大,可以除外[[血管]]和腹膜后器官伤者可不切开后腹膜。但如血流动力学不稳定,应切开后腹膜寻找腹膜后出血原因。牢靠结扎较大血管后,确定无进一步出血,可应用[[中医]][[中药]]治疗,促进血肿吸收。 (二)预后 ==参看== *[[外伤外科疾病]] <seo title="外伤性腹膜后出血或血肿,外伤性腹膜后出血或血肿症状_什么是外伤性腹膜后出血或血肿_外伤性腹膜后出血或血肿的治疗方法_外伤性腹膜后出血或血肿怎么办_医学百科" 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