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呼吸病学/肺炎
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{{Hierarchy header}} [[肺炎]](pneumonia)是肺实质的[[炎症]],可由多种[[病原体]]引起,如[[细菌]]、[[病毒]]、[[真菌]]、[[寄生虫]]等,其他如[[放射性]]、[[化学]]、[[过敏]]因素等亦能引起肺炎。肺炎是[[常见病]],我国每年约有250万例肺炎发生,12.5万人因肺炎死亡,在各种致死病因中居第5位。老年或机体免疫力低下者(用[[免疫抑制剂]]、[[器官移植]]、[[肿瘤]]、[[糖尿病]]、[[尿毒症]]、嗜酒、[[药瘾]]、[[艾滋病]]、或久病体衰者)伴发肺炎时,[[病死率]]尤高。 正常的[[呼吸道]][[防御机制]]([[支气管]]内[[纤毛]]运载系统、[[肺泡]]内的[[吞噬细胞]]等)使气管隆凸以下的呼吸道[[无菌]]。许多因素可以损伤这些防御功能和人体免疫力,致使[[病原菌]]到达下呼吸道,孳生繁殖,引起肺泡[[毛细血管]][[充血]]、[[水肿]],肺泡内有[[纤维蛋白]][[渗出]]和[[细胞]][[浸润]]。临床上有[[发热]]、[[心悸]]、气促、[[肺浸润]]、炎症[[体征]]和某些[[X线]]表现。[[气体交换]]亦受到不同程度的障碍。除某些由[[葡萄球菌]]和[[革兰染色]][[阴性菌]]所致的[[坏死]]性病变外,肺炎治愈后一般不留[[瘢痕]],肺可以恢复其原来的结构和功能。 肺炎可按病因和解剖加以分类。按病因分类更有利于选用合适的[[抗生素]]或化学药物进行治疗。[[临床诊断]]时亦可将两种分类结合起来。 '''一、病因分类''' 从痰液或经纤支镜刷取物以及[[支气管灌洗]]液的[[镜检]]和病原体培养,活检肺组织以及[[血清学检查]]等有助于辨明[[感染]]的病原体。 (一)[[细菌性肺炎]] 1.需氧革兰染色阳性[[球菌]],如肺炎链球菌(即肺炎球菌)、[[金黄色葡萄球菌]]、甲型[[溶血性]]链球菌等。 2.需氧革兰染色阴性菌,如肺炎克雷白杆菌、[[流感嗜血杆菌]]、埃希[[大肠杆菌]]、[[绿脓杆菌]]等。 3.[[厌氧杆菌]]如[[棒状杆菌]]、梭形[[杆菌]]等。 (二)[[病毒性肺炎]] 如[[腺病毒]]、呼吸道合胞病毒、[[流感病毒]]、[[麻疹病毒]]、[[巨细胞病毒]]、[[单纯疱疹病毒]]等。 (三)[[支原体肺炎]] 由肺炎支气体引起。 (四)真菌性肺炎 如[[白色念珠菌]]、曲菌、[[放线菌]]等。 (五)其他病原体所致肺炎 如[[立克次体]](如[[Q热]]立克次体)、[[衣原体]](如[[鹦鹉热]]衣原体)、[[弓形体]](如鼠弓形体)、[[原虫]](如卡氐肺[[孢子]]虫)、寄生虫(如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫)等。机体免疫力低下者(如艾滋病患者)容易伴发肺部卡氏肺包子虫、[[军团菌]]、鸟形分支杆菌、[[结核菌]]、弓形体等感染。 在上述众多病因中,细菌性肺炎最为常见,约占肺炎的80%。在院外感染的肺炎中,以往[[致病菌]]大多数(90%)为肺炎球菌;近二三十年来,由于抗生素广泛应用,致病菌发生很大变化,但仍以肺炎球菌为主(约40%),其余还有金黄色葡萄球菌、[[嗜肺军团菌]]、流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌。在非细胞感染中,[[病毒性]]、支原体肺炎很常见,后者约占成人肺炎的20%,在密集人群中可高达50%。近年来肺[[真菌病]][[发病率]]亦逐渐上升,如白色念珠菌、曲菌等。 在[[医院内感染]]所致细菌性肺炎中,肺炎球菌约占30%,金黄色葡萄球菌占10%,而需氧革兰染色阴性杆菌(绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、肠原杆菌、硝酸盐阴性杆菌等)则增至约50%,其余为耐[[青霉素G]]的金黄色葡萄球菌、真菌和病毒。一些以往较少报道的病原体(如军团菌、卡氏肺孢子虫、衣原体等)相继出现,一些非致病菌也在适宜条件下成为[[机会致病菌]]。住院病人多数[[免疫功能低下]],加以使用[[抗癌药物]]、免疫抑制剂等,以及多种医源性因素(如留置各种[[导管]]、[[辅助呼吸]]、[[雾化吸入]]等的污染)和抗生素的不恰当使用,以致病原体更趋复杂多变。革兰染色阴性杆菌肺炎的病死率仍高(30%-40%),老年及重危患者尤为难治。住院病人有的已有严重[[创伤]]、多脏器[[衰竭]]、[[营养不良]]和酸碱及[[电解质平衡]]紊乱,故诊治肺炎的同时还要全面兼顾,采取综合措施。 物理化学和过敏因素亦可引起肺炎。[[放射线]]可以损伤肺组织,表现为炎性反应,接受剂量愈大(超过20Gy),[[放射性肺炎]]程度愈严重,可以发生肺广泛[[纤维化]]。吸入化学物质,包括刺激性气体和液体,可以发生支气管及肺损伤,严重的化学性肺炎可发生[[呼吸衰竭]]或[[呼吸窘迫综合征]]。机体对某些过敏原(外界侵入时、[[感染性]]的或[[自身免疫]]性的)发生[[变态反应]]或异常[[免疫反应]],肺部形成[[嗜酸性粒细胞]]浸润症,可为斑片、云雾状散在或游走性病灶,血嗜酸性粒细胞增多,伴有轻或重的[[呼吸系统]][[症状]]。 本章着重介绍临床较常风的由细菌、[[支原体]]和真菌所引起的肺炎。 '''二、解剖分类''' 1.大叶性([[肺泡性]])肺炎 病原菌先在肺泡引起炎变,然后通过肺泡间孔(Cohn氏孔)向其他肺泡蔓延,以致[[肺段]]的一部分或整个肺段、[[肺叶]]发生炎变。典型病例表现为[[肺实变]],而支气管一般未被累及。致病菌多为肺炎球菌,但葡萄球菌、结核菌,以及一些革兰阴性杆菌亦能引起肺段或肺叶的整片炎症。由金黄色葡萄球菌和克雷白杆菌所致肺炎常呈坏死性改变,容易形成空洞。 2、[[小叶]]性(支气管性)肺炎 病原体通过支气管侵入,引起[[细支气管]]、[[终末细支气管]]和肺泡的炎症,常继发于其他[[疾病]],如[[支气管炎]]、[[支气管扩张]]、[[上呼吸道]][[病毒感染]],以及长期卧床的重危病人。病原体有肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒以及[[肺炎支原体]]等。支气管腔内有分泌物,故常闻及[[湿啰音]],无实变的体征和X线征象。由于下叶常受累,X线显示为沿着[[肺纹理]]分布的不规则斑片状阴影,边缘密度浅而模糊。 3.[[间质性肺炎]] 以肺间质为主的炎症,可由细菌或病毒引起,多并发于小儿[[麻疹]]和成人[[慢性支气管炎]]。支气管壁和支气管周围受累,有肺泡壁[[增生]]和间质水肿。由于病变在肺的间质,故呼吸道症状轻,异常体征也不多。X线表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影,从[[肺门]]向外伸展,可呈网状,其间有许多小片[[肺不张]]阴影。 几种常见肺炎的症状、体征、X线征象和抗生素的选用见表2-7-1。 表2-7-1 常见肺炎的症状、体征、X线征象和抗生素的选用 {| class="wikitable" | 致病菌 | 症状、体征 | X线征象 | 首选抗生素 | 其它选择 |- | 肺炎球菌 | 急起病、[[寒战]][[高热]][[锈色痰]]、[[胸痛]]、肺实变体征 | 肺叶或肺段实变,无空洞 | 青霉素G | [[红霉素]]、[[林可霉素]]、一代[[头孢]]([[头孢噻吩]]、[[头孢唑啉]])、[[氟喹诺酮类]]([[氧氟沙星]]、[[环丙沙星]]) |- | 葡萄球菌 | 急起病寒战高热脓血痰气臭、[[毒血症]]状明显 | 肺叶或小叶浸润,多变,早期空洞,[[脓胸]]、[[肺气]]囊 | 耐酶[[青霉素]]([[苯唑西林]]、[[氯唑西林]])加氨基甙类 | 青霉素G、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢扶新、[[克林霉素]]、[[万古霉素]]、红霉素、[[优立新]]、[[多粘菌素B]]、奥格门丁 |- | 克雷白杆菌 | 急起病、寒战高热全身衰弱、痰稠,可转红色、胶胨状 | [[肺小叶]]实变、蜂窝状[[脓肿]]、小间隙下坠 | 氨基甙类加[[半合成]][[广谱]]青霉素(如[[哌拉西林]]) | 二、三代头孢、氟喹诺酮类、优立新 |- | 绿脓杆菌 | [[院内感染]]、毒血症状明显、痰脓,可呈兰绿色 | 弥漫性[[支气管肺炎]]、早期脓肿 | 同上 | [[头孢哌酮]]、[[头孢他定]]、氟喹诺酮类、[[亚胺培南]] |- | 大肠杆菌 | 原有[[慢性病]]、发热脓痰、[[呼吸困难]] | 支气管肺炎脓腔、脓胸 | 同上 | 氟喹诺酮类、三代头孢、[[多粘菌素]] |- | [[流感]]杆菌 | 似急性肺炎、高热呼吸困难、衰竭 | 支气管肺炎、肺叶实变、无空洞 | [[氨苄西林]] | [[阿莫西林]]、二、三代头孢(如[[头孢呋辛]])优立新、[[氯霉素]]加氨基甙类、氧氟沙星、奥格门丁 |- | 军团菌 | 高热、[[肌痛]]、[[相对缓脉]] | 下叶斑片状浸润、进展迅速、无空洞 | 红霉素 | [[利福平]]、[[四环素]]、SMZ-TMP、[[多西环素]] |- | [[厌氧菌]] | 吸入感染、高热、[[痰臭]]、毒血症状明显 | 支气管肺炎、脓胸、[[脓气胸]]、多发性[[肺脓肿]] | 青霉素G | 克林霉素、[[甲硝唑]]、优立新、奥格门丁 |- | 支原体 | 缓起病、可小流行、发热、[[乏力]]、肌痛 | 下叶间质性、支气管肺炎,3-4周自行消散 | 红霉素 | [[四环素族]] |- | 念珠菌、曲菌 | 久用广谱抗生素或免疫抑制剂史、起病缓、[[粘痰]] | 两肺中下野纹理加深、空洞内可有[[曲菌球]] | [[氟康唑]]、[[两性霉素B]] | [[氟胞嘧啶]]、[[酮康唑]] |} {{呼吸病学图书专题}} ==参考== *[[肺炎]] {{Hierarchy footer}} {{导航板-炎症}}
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