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呼吸病学/气胸
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{{Hierarchy header}} [[胸膜腔]]由[[胸膜]][[壁层]]和[[脏层]]构成,是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损,空气进入胸膜腔,称为[[气胸]](pneumothorax)。此时[[胸膜腔内压]]力升高,甚至负压变成正压,使肺脏压缩,[[静脉]]回心血流受阻,产生不同程度的肺、[[心功能障碍]]。 用人工方法将滤过的空气注入胸膜腔,以便在[[X线]]下识别胸内[[疾病]],称为人工气胸。由胸[[外伤]]、针刺治疗等所引起的气胸,称为[[外伤性气胸]]。最常见的气胸是因[[肺部疾病]]使肺组织和脏层胸膜破裂,或者靠近肺表面的[[肺大疱]]、细小气肿泡自行破裂,肺和[[支气管]]内空气逸入胸膜腔,称为[[自发性气胸]],这是本章论述的重点。 '''【病因和发病机制】''' 常规X线检查,肺部无明显病变,但胸膜下(多在[[肺尖]]部)可有肺大疱,一旦破裂所形成的气胸称为特发性气胸,多见于瘦高体型的男性青壮年。非特异性[[炎症]][[瘢痕]]或弹力[[纤维]]先天发育不良,可能是形成这种胸膜下肺大疱的原因。 自发性气胸常继发于基础肺部病变,如[[肺结核]](病灶组织[[坏死]];或者在愈合过程中,瘢痕使[[细支气管]]半阻塞形成的肺大疱破裂),慢性阻塞性肺疾患([[肺气肿]]泡内[[高压]]、破裂),[[肺癌]](细支气半阻塞,或是癌肿侵犯胸膜、[[阻塞性肺炎]]、继而脏层胸膜破裂)、[[肺脓肿]]、[[尘肺]]等。有时胸膜上具有异位[[子宫内膜]],在月经期可以破裂而发生气胸([[月经]]性气胸)。 自发性气胸以继发于慢性阻塞性[[肺病]]和肺结核最为常见,其次是特发性气胸。脏层胸膜破裂或[[胸膜粘连]]带撕裂,其中[[血管]]破裂,可以形成[[自发性血气胸]]。航空、潜水作业而无适当防护措施时,从高压环境突然进入[[低压]]环境,以及持续正压[[人工呼吸]]加压过高等,均可发生气胸。抬举重物等用力动作,[[咳嗽]]、[[喷嚏]]、屏气或高喊大笑等常为气胸的诱因。 '''【[[临床类型]]】''' 根据脏层胸膜破口的情况及其发生后对[[胸腔]]内压力的影响,将自发性气胸分为以下三种类型: 一、闭合性(单纯性)气胸 在[[呼气]]肺回缩时,或因有浆液渗出物使脏层胸膜破口自行封闭,不再有空气漏入胸膜腔。 胸膜腔内测压显示压力有所增高,抽气后,压力下降而不复升,说明破口不再漏气。胸膜腔内残余气体将自行吸收,胸膜腔内压力即可维持负压,肺亦随之逐渐复张。 二、张力性(高压性)气胸 胸膜破口形成活瓣性阻塞,吸气时开启,空气漏入胸膜腔;呼气时关闭,胸膜腔内气体不能再经破口返回[[呼吸道]]而排出体外。其结果是胸膜腔内气体愈积愈多,形成高压,使肺脏受压,[[呼吸困难]],[[纵隔]]推向健侧,循环也受到障碍,需要紧急排气以缓解[[症状]]。 若患侧胸膜腔内压力升高,抽气至负压后,不久又恢复正压,应安装持续胸膜腔排气装置。 三、交通性(开放性)气胸 因两层胸膜间有粘连和牵拉,使破口持续开启,吸气和呼气时,空气自由进出胸膜腔。患侧胸膜腔内压力为0上下,抽气后观察数分钟,压力并不降低。 '''【[[临床表现]]】''' 患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素,但也有在睡眠中发生气胸者,病人突感一侧[[胸痛]]、气急、[[憋气]],可有咳嗽、但痰少,小量[[闭合性气胸]]先有气急,但数小时后逐渐平稳,X线也不一定能显示肺压缩。若积气量较大者或者原来已有广泛肺部疾患,病人常不能平卧。如果侧卧,则被迫使气胸患侧在上,以减轻气急。病人呼吸困难程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关。当有胸膜粘连和肺功能减损时,即使小量局限性气胸也可能明显胸痛和气急。 [[张力性气胸]]由于胸腔内骤然升高,肺被压缩,[[纵隔移位]],出现严重[[呼吸]]循环障碍,病人表情紧张、[[胸闷]]、甚至有心律失常,常挣扎坐起,[[烦躁不安]],有[[紫绀]]、冷汗、脉快、[[虚脱]]、甚至有[[呼吸衰竭]]、意识不清。 在原有严重[[哮喘]]或肺气肿基础上并发气胸时,气急、胸闷等症状有时不易觉察,要与原先症状仔细比较,并作[[胸部X线检查]]。体格显示[[气管]]多移向健侧,[[胸部]]有积气体征,患侧胸部隆起,[[呼吸运动]]和语颤减弱,[[叩诊]]呈过度回响或鼓音,[[听诊]][[呼吸音]]减弱或消失。右侧气胸可使肝浊音界下降。有[[液气胸]]时,则可闻及胸内振水声。[[血气胸]]如果[[失血]]过多,[[血压]]下降,甚至发生[[失血性休克]]。 X线检查是诊断气胸的重要方法,可以显示肺脏[[萎缩]]的程度,肺内病变情况以及有无胸膜粘连、[[胸腔积液]]和纵隔移位等。纵隔旁出现透光带提示有[[纵隔气肿]]。气胸线以外透亮度增高,无肺纹可见。有时气胸线不够显现,可嘱病人呼气,肺脏体积缩小,密度增高,与外带积气透光带形成对比,有利于发现气胸。大量气胸时,肺脏向[[肺门]]回缩,外缘呈弧形或分叶状,应注意与中央型肺癌相鉴别。 肺结核或肺部炎症使胸膜多处粘连。发生气胸时,多呈局限性包囊,有时[[气腔]]互相通连。气胸若延及下部胸腔,则[[肋膈角]]显得锐利。如果并发胸腔积液,则见液平面(液气胸)。局限性气胸的后前位X线检查有时漏诊,在透视下缓慢转动体痊,方能发现气胸。 '''【诊断和鉴别诊断】''' 突发一侧胸痛,伴有呼吸困难并有气胸[[体征]],即可作出初步诊断。X线显示气胸征是确诊依据。在无条件或病情危重不允许作X线检查时,可在患侧胸腔积气体征最明确处试穿,抽气测压,若为正压且抽出气体,说明有气胸存在,即应抽出气体以缓解症状,并观察抽气后胸腔内压力的变化以判断气胸类型。 自发性气胸有时酷似其他心、肺疾患、应予鉴别。 一、[[支气管哮喘]]和[[阻塞性肺气肿]] 有气急和呼吸困难,体征亦与自发性气胸相似,但肺气肿呼吸困难是长期缓慢加重的,支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史。当哮喘和肺气肿病人呼吸困难突然加重且有胸痛,应考虑并发气胸的可能,X线检查可以作出鉴别。 二、[[急性心肌梗塞]] 病人亦有急起胸痛、胸闷、甚至呼吸困难、[[休克]]等临床表现,但常有[[高血压]]、[[动脉粥样硬化]]、[[冠心病]]史。体征、[[心电图]]和X线[[胸透]]有助于诊断。 三、[[肺栓塞]] 有胸痛、呼吸困难和紫绀等酷似自发性气胸的临床表现,但病人往往有[[咯血]]和低热,并常有[[下肢]]或[[盆腔]][[栓塞]]性[[静脉炎]]、[[骨折]]、严重[[心脏病]]、[[心房纤颤]]等病史,或发生在长期卧床的老年患者。体检和X线检查有助于鉴别。 四、肺大疱 位于肺周边部位的肺大疱有时在X线下被误为气胸。肺大疱可因先天发育形成,也可因支气管内活瓣阻塞而形成张力性囊腔或巨型空腔,起病缓慢,气急不剧烈,从不同角度作胸部透视,可见肺大疱或支气管源[[囊肿]]为圆形或卵圆形透光区,在[[大疱]]的边缘看不到发线状气胸线,疱内有细小的条纹理,为[[肺小叶]]或血管的[[残遗物]]。肺大疱向周围[[膨胀]],将肺压向肺尖区、肋膈角和心膈角,而气胸则呈胸外侧的透光带,其中无肺纹可见。肺大疱内压力与大气压相仿,抽气后,大疱容积无显著改变。 其他如[[消化性溃疡穿孔]],[[膈疝]]、[[胸膜炎]]和肺癌等,有时因急起的胸痛,[[上腹痛]]和气急等,亦应注意与自发性气胸鉴别。 '''【治疗】''' 治疗原则在于根据气胸的不同类型适当进行排气,以解除胸腔积气对呼吸、循环所生成的障碍,使肺尽早复张,恢复功能,同时也要治疗[[并发症]]和原发病。 一、排气[[疗法]] 根据症状、体征、X线所见以有胸内测压结果,判断是何种类型气胸,是否需要即刻排气治疗,如需排气,采用何种方法适宜。 (一)闭合性气胸 闭合性气胸积气量少于该侧胸腔容积的20%时,气体可在2-3周内自行吸收,不需抽气,但应动态观察积气量变化。气量较多时,可每日或隔日抽气一次,每次抽气不超过1L,直至肺大部分复张,余下积气任其自行吸收。 (二)高压性气胸 病情急重,危及生命,必须尽快排气。可用气胸箱一面测压,一面进行排气。紧急时将[[消毒]]针头从患侧[[肋间隙]]插入胸膜腔,使高度正压胸内积气得以由此自行排出,缓解症状。紧急时,还可用大[[注射器]]接连三路开关抽气,或者经胸壁插针,尾端用胶管连接[[水封瓶]][[引流]],使高压气体得以单向排出。亦可用一粗注射针,在其尾部扎上橡皮指套,指套末端剪一小裂缝,插入气胸腔作临时简易排气,高压气体从小裂缝排出,待胸腔内压减至负压时,[[套囊]]即行塌陷,小裂缝关闭,外间空气不能进入胸膜腔。 为了有效地持续排气,通常安装胸腔闭式水封瓶引流。插管部位一般多取[[锁骨中线]]外侧第2肋间,或[[腋前线]]第4-5肋间。如果是局限性气胸,或是为了引流胸腔积液,则须在X线透视下选择适当部位进行插管排气引流。安装前,在选定部位先用气胸箱测压以了解气胸类型,然后在局麻下沿[[肋骨]]上缘平行作1.5-2cm[[皮肤]]切口,用套管针[[穿刺]]进入胸膜腔,拔去针蕊,通过套管将[[灭菌]]胶管插入胸腔。一般选用大号[[导尿管]]或[[硅胶]]管,在其前端剪成鸭嘴状开口,并剪一二个侧孔,以利引流。亦可在切开皮肤后,经钝性分离肋间组织达胸膜,再穿破胸膜将[[导管]]直接送入胸膜腔内,导管固定后,另端置于水封瓶的水面下1-2cm(图2-14-1),使胸膜腔内压力保持在1-2cmH2O以下,若胸腔内积气超过此正压,气体便会通过导管从水面逸出。 {{图片|gkrttxt5.jpg|水封瓶闭式引流装置}} 图2-14-1水封瓶闭式引流装置。 未见继续冒出气泡1-2天后,病人并不感气急,经透视或摄片见肺已全部复张时,可以拔除导管。有时虽见气泡冒出水面,但病人气急未能缓解,可能是由于导管不够通畅,或部分滑出胸膜腔,如果导管阻塞,则应更换。 若这种水封瓶引流仍不能使胸膜破口愈合,透视见肺脏持久不能复张,可选胸壁另处插管,或在原先通畅的引流管端加用[[负压吸引]]闭式引流装置(图2-14-2)。由于吸引机可能形成负压过大,用调压瓶可使负压不超过一0.8至-1.2kpa(-8至-12scmH2O),如果负压超过此限,则室内空气即由压力调节管进入调压瓶,因此病人胸腔所承受的吸引负压不会比-0.8至-1.2kpa(-8至-12cmH2O)更大,以免过大的负压吸引对肺造成损伤。 {{图片|gkrttvc3.jpg|负压吸引水瓶装置 }} 图2-14-2负压吸引水瓶装置 使用闭式负压吸引宜连续开动吸引机,但如12小时以上肺仍不复张时,应查找原因。若无气泡冒出,肺已完全复张,可夹注引流管,停止负压吸引,观察2-3天,如果透视证明气胸未再复发,便可拔除引流管,立即用[[凡士林纱布]]覆盖手术切口,以免外界空气进入。 不封瓶要放在低于病人胸部的地方(如病人床下),以免瓶内的水[[反流]]入胸腔,在用各式插管引流排气过程中注意严格消毒,以免发生[[感染]]。 (三)交通性气胸 积气量小且无明显呼吸困难者,在卧床休息并限制活动、或者安装水封瓶引流后,有时胸膜破口可能自行封闭而转变为闭合性气胸。如果呼吸困难明显,或慢阻肺病人肺功能不全者,可试用负压吸引,在肺复张过程中,破口也随之关闭,若是破口较大,或者因胸膜粘连牵扯而持续开启,病人症状明显,单纯排气措施不能奏效者,可经胸腔镜窥察,行粘连烙断术,促使破口关闭。若无禁忌,亦可考虑开胸修补破口。手术时用[[纱布]]擦拭壁层胸膜,可以促进术后胸膜粘连。若肺内原有明显病变,可考虑将受累肺脏作叶或[[肺段]]切除。 二、其他治疗 自发性气胸病人肺脏萎缩,影响[[气体交换]],形成右到左分流,[[血氧饱和度]]下降,[[肺泡]]-[[动脉血]][[氧分压]]增大。但后来由于萎缩的肺的[[血流量]]减少,右向左分流得以纠正,[[氧饱和度]]很快得以恢复,由于气胸的存在,出现限制性[[通气]][[功能障碍]],[[肺活量]]以及其它肺容量减少,严重者可出现呼吸衰竭。要根据病人情况,适当给氧,并治疗原发病。防治胸腔感染以及[[镇咳]][[祛痰]]、[[镇痛]]、休息、[[支持疗法]]也应予以重视。 对于月经性气胸,除排气治疗外,可加用抑制[[卵巢]]功能的药物(如[[黄体酮]]),以阻止[[排卵]]过程。 三、并发症及其处理 (一)复发性气胸 约1/3气胸2-3年内可同侧复发。对于多次复发的气胸。能耐受手术者作[[胸膜修补术]];对不能耐受剖胸手术者,可考虑胸膜粘连疗法。可供选用的粘连剂有[[四环素]][[粉针剂]]、灭菌精制[[滑石粉]]、50%[[葡萄糖]]、[[维生素C]]、[[气管炎菌苗]]、[[链球菌激酶]]、OK432([[链球菌制剂]])等。其作用机制是通过[[生物]]、理化刺激,产生[[无菌]]性[[变态反应]]性胸膜炎症,使两层胸膜粘连,胸膜腔[[闭锁]],达到防治气胸的目的。胸腔注入粘连剂前,应有负压吸引闭式引流,务必使肺完全复张,为避免药物所致的剧烈胸痛,先注入适当[[利多卡因]],让患者转动体位,使胸膜充分[[麻醉]],15-20分钟后注入粘连剂。如四环素[[粉剂]]0.5-1g用[[生理盐水]]100ml 溶解,从引流管注入胸腔后,嘱患者反复转动体位,让药物均匀涂布胸膜(尤其是肺尖)夹管观察24小时(如有气胸症状随时开管排气),吸出胸腔内多余药物,若一次无效,可重复注药,观察2-3天,经透视或摄片证实气胸治愈,可拔除引流管。 (二)[[脓气胸]] 由[[金黄色葡萄球菌]]、[[肺炎]]杆菌、[[绿脓杆菌]]、[[结核杆菌]]以及多种[[厌氧菌]]引起的坏死性肺炎、肺脓肿以及干酪性肺炎可并发脓气胸。病情多危重,常有[[支气管胸膜瘘]]形成。脓液中可找到[[病原菌]],除适当应用[[抗生素]](局部和全身)外,还应根据具体情况考虑[[外科]]治疗。 (三)血气胸 自发性气胸伴有胸膜腔[[内出血]]是由于胸膜粘连带内的血管被裂断。肺完全复张后,[[出血]]多能自行停止,若继缓出血不止,除抽气排液和适当[[输血]]外,应考虑开胸[[结扎]]出血的血管。 (四)纵隔气肿和皮下气肿 高压气胸抽气或安装闭式引流后,可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿。逸出的气体还蔓延至腹壁和[[上肢]]皮下。高压的气体进入肺间质,循血管鞘,经肺门进入纵隔,纵隔气体又可沿着[[筋膜]]而进入[[颈部]][[皮下组织]]以及胸腹部皮下,X线片上可见到皮下和纵隔旁缘[[透明带]],纵隔内[[大血管]]受压,病人感到[[胸骨]]后疼痛,[[气短]]和紫绀、血压降低、心浊音界缩小或消失、[[心音]]遥远、纵隔区可闻及粗的、与心搏同期的破裂音。 皮下气肿和纵隔气肿随着胸膜腔内气体排出减压而能自行吸收。吸入浓度较高的氧气可以加大纵隔内氧的浓度,有利于气肿的消散。纵隔气肿张力过高而影响呼吸和循环者,可作[[胸骨上窝]]穿刺或切开排气。 {{呼吸病学图书专题}} ==参考== *[[气胸]] {{Hierarchy footer}}
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