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呼吸病学/呼吸系统疾病的诊断和鉴别诊断
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{{Hierarchy header}} 与其他系统[[疾病]]一样,周密详细的病史和[[体格检查]]是诊断[[呼吸]]系疾病的基础,[[X线]][[胸部]]检查对肺部病变具有特殊的的重要作用。由于呼吸系疾病常为全身性疾病的一种表现,还应结合常规化验及其他特殊检查结果,进行全面综合分析,力求作出病因、解剖、[[病理]]和功能的诊断。 '''一、病史''' 了解对肺部有毒性物质的职业和个人史。如是否接触各种无机、有机粉尘、发霉的干草、空调机;询问吸烟史时,应有年包数的定量记载;有无生食溪蟹或蝲蛄而可能[[感染]]肺吸虫一史;曾否使用可致肺部病变的某些药物,如[[博来霉素]]、乙胺碘酮可能引起[[肺纤维化]]、β-[[肾上腺素]]能[[阻滞剂]]可导致[[支气管痉挛]]、氨基甙类[[抗生素]]可引起呼吸肌肌力降低等;还有一些遗传性疾病,如[[支气管哮喘]]、[[肺泡]]微[[结石]]症等可有家族史。 '''二、[[症状]]''' [[呼吸系统]]的[[咳嗽]]、[[咳痰]]、[[咯血]]、气急、哮鸣、[[胸痛]]等症状,虽为一般肺部所共有,但仍各有一定的特点,可能为诊断提供参考。 (一)咳嗽 急性发作的刺激性[[干咳]]常为[[上呼吸道]]炎引起,若伴有[[发热]]、[[声嘶]],常提示急性病毒性咽、喉、[[气管]]、[[支气管炎]]。[[慢性支气管炎]],咳嗽多在寒冷天发作,气候转暖时缓解。体位改变时咳痰加剧,常见于[[肺脓肿]]、[[支气管扩张]]。[[支气管]]癌初期出现干咳,当[[肿瘤]]增大阻塞气道,出现高音调的阻塞性咳嗽。[[阵发性咳嗽]]可为支气管哮喘的一种表现,晚间阵发性咳嗽可见于[[左心衰竭]]的患者。 (二)咳痰 痰的性质(浆液、粘液、粘液脓性、脓性)、量、气味,对诊断有一定帮助。[[慢支]]咳白色泡沫或粘液痰。支气管扩张、肺脓肿的痰呈黄色脓性,且量多,伴[[厌氧菌]]感染时,脓痰有恶臭。[[肺水肿]]时,咳粉红色稀薄泡沫痰。[[肺阿米巴病]]呈咖啡色,且出现[[体温]]升高,可能与支气管[[引流]]不畅有关。 (三)咯血 咯血可以从[[痰中带血]]到整口鲜红血。[[肺结核]]、[[支气管肺癌]]以痰血或少量咯血为多见;支气管扩张的[[细支气管]][[动脉]]形成[[小动脉]]瘤([[体循环]])或肺结核空洞壁[[动脉瘤破裂]]可引起反复、大量咯血,24h达300ml以上。此外咯血应与口鼻喉和[[上消化道出血]]相鉴别。 (四)[[呼吸困难]] 按其发作快慢分为急性、慢性和反复发作性。急性气急伴胸痛常提示[[肺炎]]、[[气胸]]、[[胸腔积液]],应注意肺梗塞,左心衰竭患者常出现夜间阵发性[[端坐呼吸]]困难。慢性进行性气急见于慢性阻塞性[[肺病]]、弥散性[[肺间质纤维化]]疾病。支气管哮喘发作时,出现[[呼气]]性呼吸困难,且伴哮鸣音,缓解时可消失,下次发作时又复出现。呼吸困难可分吸气性、呼气性和混合性三种。如[[喉头水肿]]、喉气管[[炎症]]、肿瘤或异物引起[[上气道]]狭窄,出现吸气性[[喘鸣]]音;[[哮喘]]或[[喘息]]性支气管炎引起下[[呼吸道]]广泛支气管痉挛,则引起呼气性哮鸣音。 (五)胸痛 肺和[[脏层]][[胸膜]]对[[痛觉]]不敏感,肺炎、肺结核、肺梗塞、肺脓肿等病变累及[[壁层]]胸膜时,方发生胸痛。胸痛伴[[高热]],考虑肺炎。[[肺癌]]侵及胸壁层胸膜或骨,出现隐痛,持续加剧,乃至刀割样痛。亦应注意与非呼吸系疾病引起的胸痛相鉴别,如[[心绞痛]]、[[纵隔]]、[[食管]]、膈和腹腔疾患所致的胸痛。 '''三、[[体征]]''' 由于病变的性质、范围不同,胸部疾病的体征可完全正常或出现明显异常。气管支气管病变以[[干湿]]啰音为主;肺部炎变有[[呼吸音]]性质、音调和强度的改变,如大片炎变呈实变体征;胸腔积液、气胸、或[[肺不张]]可出现相应的体征,可伴有气管的移位。 胸部疾患可伴有肺外的表现,常见的有支气管-肺和胸膜化脓性病变的[[杵状指]](趾);某些支气管肺癌所致的肺性[[骨关节病]]、杵状指,还有因异位[[内分泌]]症群等副癌[[综合征]]。 '''四、实验室和其他检查''' (一)[[血液]]检查呼吸系统感染时,常规血[[白细胞]]和中性[[粒细胞]]增加,有时还伴有[[毒性]]颗粒;嗜酸粒细胞增加提示过敏性因素或[[寄生虫感染]]。外源性哮喘患者75%有lgE升高,可排除寄生虫感染。其他[[血清学]][[抗体]]试验,如[[荧光抗体]]、[[对流免疫电泳]]、[[酶联免疫吸附测定]]等,对于[[病毒]]、[[支原体]]、[[细菌]]等感染的诊断有一定帮助。 (二)[[抗原]][[皮肤]]试验; 哮喘的过敏原皮肤试验阳性有助于用抗原作[[脱敏治疗]]。对[[结核]]或[[真菌]]呈阳性的皮肤反应仅说明已受感染,并不能肯定患病。 (三)痰液检查[[痰涂片]]在低倍镜视野里[[上皮细胞]]<10个,白细胞>25个为相对污染少的痰[[标本]],定量培养菌量≥107cfu/ml可判定为[[致病菌]]。若经环甲膜[[穿刺]]气管吸引、或经纤支镜防污染双套管毛刷采样,可防止咽喉部寄殖菌的污染,对肺部[[微生物]]感染病因诊断和药物选用有重要价值。作痰脱落[[细胞]]检查,有助于肺癌的诊断。 (四)胸液检查和胸膜活检 常规胸液检查可明确[[渗出]]还是漏出性胸液。检查胸液的[[溶菌酶]]、[[腺苷]]脱氨酶、[[癌胚抗原]]测定及[[染色体分析]],有利于结核与癌性胸液的鉴别。脱落细胞和胸膜病理活检对明确肿瘤或结核有诊断价值。 (五)[[影像学]]检查胸部荧光透视配合正侧位胸片,可见到被心、膈等掩盖的病变,并能观察膈、[[心血管]]活动情况。高电压、体层摄片和[[CT]]能进一步明确病变部位、性质以及有关气管支气管通畅程度。[[磁共振]]影像对纵隔疾病和[[肺动脉]][[栓塞]]可有较大帮助。[[支气管造影术]]对支气管扩张、狭窄、阻塞的诊断有助。肺血管造影用于[[肺栓塞]]和各种[[血管]]先天的或获得性的病变;[[支气管动脉造影]]和栓塞术对咯血有较好的诊治价值。 (六)[[支气管镜]] 硬质[[支气管镜检查]]已被纤支镜所替代,仅必要时用于作气管内肿瘤或异物的摘除手术。纤支镜能深入亚段支气管,直接窥视[[粘膜水肿]]、[[充血]]、[[溃疡]]、[[肉芽肿]]、[[新生物]]、异物等,作粘膜的刷检或钳检,进行[[组织学]]检查;并可经纤支镜作支气管肺泡灌洗,冲洗液的微生物、细胞、[[免疫学]]、生物化学等检查,以利明确病原和病理诊断;还通过它取出异物、诊治咯血,经高频电力、[[激光]]、[[微波治疗]]良[[恶性肿瘤]]。借助纤支镜的引导还可作鼻[[气管插管]]治疗。 (七)[[放射性核素扫描]] 应用133氙[[雾化吸入]]和巨聚颗粒[[人白蛋白]]99m锝[[静脉注射]],对肺区域性[[通气]]/血流情况、肺血栓栓塞和血流缺损,以及占位性病变诊断有帮助。67镓对间质性肺纤维化的[[肺泡炎]]、[[结节病]]和肺癌等诊断有一定参考价值。 (八)肺[[活组织检查]]经纤支镜作病灶肺活检,可反复取材,有利于诊断和随访疗效;近胸壁的肺肿块等病灶,可在[[胸透]]、B型[[超声]]或CT下定位作经胸壁穿刺肺活检,进行微生物和病理检查。以上两种方法不足之处为所取肺组织过小;故为明确诊治需要,必要时可作剖胸肺活检。 (九)诊断性人工气胸或[[气腹]]术,可鉴别肿块在肺或胸膜上,以及病灶有在膈上;、膈或膈下。 (十)超声检查作胸腔积液定位,指导穿刺抽液。 (十一)呼吸功能测定 通过其测定可了解呼吸疾病损害功能的性质及其程度。如慢阻肺等疾病表现为阻塞性通气[[功能障碍]],而肺间质纤维化、[[胸廓畸形]]、胸腔积液、[[胸膜增厚]]或[[肺切除术]]后均示限制性通气损害。两种通气障碍的特点见表2-1-1。测定通气与血流在肺内的分布、右至左静脉血的分流,以及弥散功能,有助于明确换气功能损害的情况,如肺间质性[[纤维化]]疾患的弥散功能损害尤为突出。呼吸肌功能和[[呼吸中枢]]敏感性和反应性测定,再结合[[动脉血]]气分析,对[[呼吸衰竭]](呼衰)病理生理有了进一步了解,并能对呼衰的性质、程度、指导治疗,以及疗效作出全面的评价。 表2-1-1 阻塞性和限制性通气功能障碍的肺容量和气道阻力的特征性变化 {| class="wikitable" | | 阻塞性 | 限制性 |- | VC | 减低或正常 | 减低 |- | RV | 增加 | 减低 |- | TLC | 正常或增加 | 减低 |- | RV/TLC | 明显增加 | 正常或略增加 |- | FEV1/FVC | 减低 | 正常或增加 |- | MMFR | 减低 | 正常或减低 |} 注;VC[[肺活量]],RV残气量,TLC[[肺总量]],FEV1第一秒用力呼气量,FVC用力肺活量,MMFR最大呼气中期流速 {{Hierarchy footer}} {{呼吸病学图书专题}}
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