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原发性纵隔感染
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[[原发性纵隔感染]]在临床上是一种不十分确切的诊断少数病例由急性纵隔[[感染]]治疗后转变而来。原发性纵隔感染因[[真菌]]、组织[[浆细胞]]病嗾线菌病、[[结核]]等病因所造成。[[纵隔]]淋巴结核曾被认为是一种特定病因,临床上出现[[淋巴结肿大]],在[[急性炎症]]消退之后,[[淋巴结]][[纤维化]],收缩而转为慢性感染状态。所谓[[原发性]]纵隔[[纤维]]组织感染,常指原因不明之非特异性、弥漫致密性[[结缔组织]]纤维化之过程,亦名特发纤维性[[纵隔感染]](idiopathic fibrosing mediastinitis)。它可侵犯整个纵隔或纵隔某一部分。纵隔纤维组织引起[[气管狭窄]]是[[淋巴管]]感染的证据之一。 ==发病机理== 原发性纵隔感染可分为三型: (1)肉芽肿型(granulomatous form):主要由组织浆细胞病(histoplasmosis)和结核引起,由淋巴结空洞性[[坏死]]和[[脓肿]]形成,而后播散至纵隔内。局限于结缔组织内受侵之淋巴结,也可侵蚀至邻近结构。感染局限于右支[[气管]]旁或[[气管支气管淋巴结]]时,能产生[[上腔静脉梗阻]]。[[隆突]]下淋巴结受侵,能波及[[食管]]前壁一旦淋巴结[[穿孔]]至食管则引起牵引型[[憩室]],[[肉芽肿]]侵蚀[[食管环]]时,能导致狭窄。感染沿[[支气管]]播散,则产生[[支气管扩张]],单独侵蚀气管者甚为少见。然而,儿童的结核性淋巴结能穿入气管而产生梗阻。 肉芽肿型纵隔感染偶尔能由真菌引起,诸如[[放线菌病]](actinomycosis)、土壤丝病菌(nocardiosis)、[[芽生]]病菌(blastomycosis)、白霉病菌(mucormycosis),感染可直接由肺侵蚀至纵隔内,则不经过中间淋巴结途径。 (2)局限性纤维性变型(localized fibrous form):无明显肉芽肿块表示为肉芽肿[[晚期]]病变。多数病因是组织浆细胞病及结核,有些则原因不时。此型多造成上腔静脉梗阻,气管变形狭窄。亦可并发[[肺动脉]]或[[肺静脉狭窄]]、[[缩窄性心包炎]]。 正常状态下,[[主动脉]]与[[左主支气管]]、食管周围为[[疏松结缔组织]],二者可以独立运动,但在纤维性[[纵隔炎]]时,造成组织的相互粘连。当食管钡餐检查作咽下动作时,[[主动脉弓]]和气管可一起抬高,所谓主动脉[[吞咽]][[综合征]](aortic swallowing sign)。局限性纤维性变型纵隔炎并发粘连和缩窄性心包炎,除结核等病变外,多数病因不明。[[支气管狭窄]]也是此型纵隔感染常见的[[并发症]]。 (3)慢性纵隔脓肿(chronic abscess):慢性纵隔脓肿由于慢性纵隔淋巴结感染、急性纵隔脓肿引流不畅、[[支气管瘘]]、[[食管瘘]]等引起。来源于淋巴结或[[脊柱]]的慢性脓肿常为结核。支气管瘘、食管瘘常常为手术并发症,属[[继发性纵隔感染]]。 慢性纵隔脓肿几乎难以与局部肉芽肿及纤维型纵隔炎鉴别,除非与食管或支气管沟通。纵隔内有液平或提示与食管相通,则证明脓肿由[[食管破裂]]引起,但也可能是脓肿破入食管内。 ==[[临床表现]]== 原发性纵隔感染时造成纵隔收缩,故X线摄片不能发现异常。最严重的[[纵隔纤维化]]病可使[[上腔静脉]]受累,产生上腔静脉梗阻。如果有慢性脓肿存在,根据病变的位置和范围产生多种多样[[症状]]。如疼痛、[[发热]]、[[咽下困难]]、[[贫血]]、持续性[[白细胞]]上升、体重下降,甚至[[恶病质]]。慢性[[干咳]]也可能是纵隔病变扩展至肺脏而引起的症状。使病人长期处于慢性感染状态,其脓肿的压迫、组织的纤维,造成纵隔内器官的受压、破坏,产生相应的症状。 ==辅助检查== X线摄片早期不能发现异常。当发现局限的肉芽肿型纵隔感染,X线片上产生局部纵隔影增宽。最常见的X线表现为右气管旁肿块突出,并有[[胸骨]]后间隙密度增高,病灶由肉芽肿块、[[炎症]][[淋巴]]对、纤维组织混合。隆突下区有相似之肿块于侧位及斜信片上最易察见。如感染侵蚀[[后纵隔]]间隙,侵犯食管缘时,[[食管造影]]片可见局限性边缘不整。从后前位胸片上观察隆突下肿块仅仅是心影上部密度增高。大的肿块使双侧[[主支气管]]移位,[[气管隆突]]分叉角增宽,肿块轮廓不会十分具体清晰。如肿块中心坏死或干酷样变,则容易[[钙化]]。[[钙化灶]]之轮廓多不规则,[[断层]]摄影(CT)可以显示。局限性纤维性变型X线诊断,以纵隔内某一器官之X线影像为突出,特别常见者为上腔静脉综合征右上纵隔影增宽为突出。 ==诊断== 原发性纵隔感染早期诊断较为困难,一般症状有胸前疼痛、低热、全身[[无力]]、体重下降、[[咳嗽]],呈[[慢性病]]的污泥生症状,甚至发展成恶病质。化验可发现有[[血红蛋白]]的降低,白细胞持续升高,X线摄片早期不能发现异常。当发现局限的肉芽肿型纵隔感染,X线片上产生局部纵隔影增宽。最常见的X线表现为右气管旁肿块突出,并有胸骨后间隙密度增高,病灶由肉芽肿块、炎症淋巴对、纤维组织混合。隆突下区有相似之肿块于侧位及斜信片上最易察见。如感染侵蚀后纵隔间隙,侵犯食管缘时,食管造影片可见局限性边缘不整。从后前位胸片上观察隆突下肿块仅仅是心影上部密度增高。大的肿块使双侧主支气管移位,气管隆突分叉角增宽,肿块轮廓不会十分具体清晰。如肿块中心坏死或干酷样变,则容易钙化。钙化灶之轮廓多不规则,断层摄影(CT)可以显示。局限性纤维性变型X线诊断,以纵隔内某一器官之X线影像为突出,特别常见者为上腔静脉综合征右上纵隔影增宽为突出。梗阻位于上腔静脉入口以下时,上腔静脉[[血管]]成为主侧支通路而扩大,在右支气管角处显示局部扩张。[[肺动脉狭窄]]显示[[肺野]]供血少及[[右心室]]肥大。肺静脉狭窄由于回流障碍而肺野[[充血]]。广泛纤维型纵隔感染,纵隔变硬,边缘锐利,失去正常曲度,双侧纵隔影变硬及毛糙。如是慢性纵隔脓肿继发于椎体感染,肿块影向双侧纵隔凸出。[[骨结核]]引起的[[纵隔脓肿]]在X线片上常可以看见。 ==鉴别诊断== 主要与[[原发性纵隔肿瘤]]相鉴别。因为当纵隔发生[[肿瘤]]时,极易合并感染,需要严格区别,以免耽误治疗。 [[纵隔肿瘤]]的症状主要有以下几点: (1)[[呼吸道]]症状:[[胸闷]]、[[胸痛]]一般发生于胸骨后或病侧[[胸部]]。大多数[[恶性肿瘤]]侵入[[骨骼]]或[[神经]]时,则疼痛剧烈。咳嗽常为气管或肺组织受压所致,[[咯血]]较少见。 (2)[[神经系统]]症状:由于肿瘤压迫或侵蚀神经产生各种症状:如肿瘤侵及可引起声音嘶哑,可产生胸痛或[[感觉异常]],引起肢体[[瘫痪]]。 (3)感染症状:如[[囊肿]]破溃或肿瘤感染影响到支气管或肺组织时,则出现一系列感染症状。 (4)压迫症状:食管,气管受压,可出现气急或下咽梗阻等症状。 (5)特殊症状:患者咳出[[皮脂]]物及[[毛发]]。 ==治疗措施== (一)治疗原则 [[支持疗法]],加强营养,提高自身[[抵抗力]],抗感染。原发性纵隔脓肿以根除病因为主。[[静脉]]梗阻、受压引起的[[上腔静脉综合征]]、[[心包炎]]则需要手术治疗。 (二)病因治疗 在明确病人存在纵隔感染时,应积极寻找病因,查找引起纵隔感染的病原菌,再根据不同的病菌给予相应敏感的[[抗生素]]。 (三)手术治疗 由于纵隔脓肿和组织纤维挛缩引起的纵隔内器官受压、破坏则需要手术治疗。 1.上腔静脉综合征的[[外科]]治疗 (1)上腔静脉松解术:对感染引起的组织纤维化牵拉、挛缩所造成的上腔静脉综合征,松解上腔静脉周围的纤维组织,解除对上腔静脉的压迫。 (2)上腔静脉壁部分[[切除术]]:当炎性肿块侵蚀部分上腔静脉壁,将肿块连同静脉壁作部分切除,然后补片。对小的肿块侵及上腔静脉内,前端超过炎性肿块部位,[[导管]]下段要做许多侧孔,使与[[右心房]]相通,用阻断带放在上腔静脉受侵位置的上下端,手术时予以阻断,使[[血液]]从已阻断的上腔静脉,通过导管直接回流至右心房内。使受累的部分上腔静脉壁可以从容切除及重建,用静脉片或[[心包]]片做[[缝合]]修补。 (3)侧支旁路手术:利用扩张的侧支循环间吻合,建立新的通路重建上腔静脉的回流。其方式有直接吻合、侧支静脉架桥、异体材料架桥等。上腔静脉旁路手术的途径较多:自上腔静脉或[[无名静脉]][[移植]]到[[右心耳]];自上腔或无名静脉移植到心包内上腔静脉;[[奇静脉]]直接与右心耳或心包内上腔静脉吻合;自[[颈内静脉]]到右心房;自上腔静脉到右心房;奇静脉远心端直接吻合到下腔静脉;[[大隐静脉]]颈内静脉[[吻合术]]。 (4)上腔静脉[[移植术]]:目前上腔静脉移植还不是一个很成功的术式,主要在于术后[[栓塞]]率高,术中存在如何选择移植材料和移植技术问题。以上腔静脉完全闭塞为例,手术在常温([[头部]]降温)或[[低温]][[麻醉]]下进行。从胸骨正中锯开。[[颈部]]可遇到丰富的侧支血管。曲张静脉如蚯状,必须小心地一一[[结扎]][[止血]]。游离上腔静脉和左、右无名静脉,探查上腔静脉的阻塞程度及其范围。用无损伤血管钳阻断上腔静脉的近心端及左、右无名静脉,切除闭塞段。在右无名静脉和上腔静脉间置入[[人造血管]]。用3-0号无损伤缝线先缝合远心端血管口。右无名静脉和人造血管各放两根对角牵引线,结扎后,后壁做间断[[外翻]]缝合,于血管外打结,然后再缝前壁。用同样方法做近心端吻合。吻合完成后,先开放远端阻断钳,在人造血管壁上插入针头排气,再开放近端阻断钳,如有漏血,可补缝1~2针。 (5)大隐静脉[[颈外静脉]]吻合术:大隐静脉颈外静脉吻合术是解除上腔静脉梗阻的旁路手术之一,亦是惟一的[[胸腔]]外[[静脉分流术]]。手术目的是:游离大隐静脉全长,倒转过来与颈部静脉吻合,使上腔血液流经大隐静脉、[[股静脉]]途径回流到下腔静脉。 2.缩窄性心包炎 见缩窄性心包炎的外科治疗。 ==并发症== 纵隔感染可引起纵隔纤维化,最严重的纵隔纤维化病可使上腔静脉受累,产生上腔静脉梗阻。 纵隔有脂肪、丰富的淋巴和疏松的结缔组织,受感染后,极易扩散。[[食管穿孔]]引起的纵隔感染常并发[[胸腔积液]],以左侧为多见,并迅速发展成[[脓胸]]。若同时有空气进入纵隔可并发[[纵隔气肿]]或[[脓气胸]]。纵隔脓肿亦能直接破入食管、支气管或[[胸膜腔]]。 ==预防== 支持疗法,加强营养,提高自身抵抗力,抗感染。原发性纵隔脓肿以根除病因为主。静脉梗阻、受压引起的上腔静脉综合征、心包炎则需要手术治疗。 在明确病人存在纵隔感染时,应积极寻找病因,查找引起纵隔感染的病原菌,再根据不同的病菌给予相应敏感的抗生素。 [[分类:疾病]]
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