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单纯性脊柱结核
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[[脊柱结核]]占全身[[骨关节结核]]的首位,其中以[[椎体结核]]占大多数,附件[[结核]]十分罕见。椎体以[[骨松质]]为主,负重大,承受应力高,而椎体的[[滋养动脉]]多为终末[[动脉]],[[结核杆菌]]容易停留在椎体部位。在整个[[脊柱]]中,[[腰椎]]活动度最大,[[腰椎结核]]发生率也最高,[[胸椎]]次之,[[颈椎]]更次之,至于[[骶]]、[[尾椎]]结核则甚为罕见。 本病以儿童患者多见,30岁以上者的[[发病率]]明显下降。 ==单纯性脊柱结核的病因== (一)发病原因 病人[[咳嗽]]或[[打喷嚏]]时,可污染空气,可造成[[肺感染]],污染的食物可造成[[胃肠感染]],再经血循环可造成骨与关节的[[感染]]。 (二)发病机制 1.分型 [[椎体结核]]可分为中心型和边缘型两种。 (1)中心型椎体结核:多见于10岁以下的儿童,好发于[[胸椎]]。病变进展快,整个椎体被压缩成楔形。开始只侵犯一个椎体,病变进展时会穿透[[椎间盘]]而累及邻近椎体(图1)。 (2)边缘型椎体结核:多见于成人,[[腰椎]]为好发部位。病变局限于椎体的上、下缘,很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体。椎间盘破坏是本病的特征,因而[[椎间隙]]很窄(图2)。 (3)椎体前型:亦可称之为“[[骨膜]]下型”,主要是由于[[腹膜]]或[[盆腔]]后[[结核病]]变直接侵及椎体前方,引起前方[[骨质]]边缘呈蚕蚀样破坏(图3)。本型少见,但腰椎的发生率高。 2.[[寒性脓肿]] 椎体破坏后形成的寒性脓肿可以有两种表现: (1)椎旁[[脓肿]]:脓液汇集在椎体旁,可在前方、后方或两侧,以[[积聚]]在两侧和前方者比较多见。脓液将骨膜掀起,还可以沿着[[韧带]]间隙向上和向下蔓延,使数个椎体的边缘都出现骨腐蚀。它还可以向后方进入[[椎管]]内,压迫[[脊髓]]和[[神经根]]。 (2)[[流注]]脓肿:椎旁脓肿积聚至一定数量后,压力增高,会穿破骨膜的约束,沿着[[肌肉]][[筋膜]]间隙向下方流动,在远离病灶的部位出现脓肿。 3.脓肿流注方向 各个节段的[[脊柱结核]]及寒性脓肿蔓延的方向如下: (1)[[颈椎]]:脓液穿破骨膜和[[前纵韧带]]的制约,聚集在[[颈长肌]]及颈前筋膜深面的疏松间隙内。第4颈椎以上病变的脓肿多位于咽后壁,称为[[咽后壁脓肿]];第4颈椎以下病变的脓肿积聚在[[食管]]的后方,称为食管后脓肿。巨大咽后壁脓肿会影响[[呼吸]]与[[吞咽]],患者夜间睡眠时鼾声大作。脓肿破向[[口腔]]或食管后会吐出脓液、干酪样物质和[[死骨]]。巨大椎旁脓肿会在[[颈部]]的一侧向外突出形成颈部包块。它沿着[[斜角肌]]表面流动至[[锁骨上窝]]。下颈椎病变的脓肿可沿着颈长肌间隙流动至[[纵隔]]内突出于纵隔的一侧或两侧,状如[[纵隔肿瘤]]。 (2)胸椎:以椎旁脓肿为主,突出于[[脊柱]]的两旁,通常大小不对称。早期脓肿形状如球形;随着脓液的增多与上下蔓延,脓肿形如梭状;[[慢性病]]例的脓肿则往往成筒状,并有[[脓肿壁]]的[[钙化]]。椎旁脓肿可经[[肋骨]]横突间隙向背部蔓延,也可沿[[肋间血管]][[神经束]]流向[[肋间隙]]的远端。脓肿穿破[[胸膜]]则成为[[脓胸]]。 (3)腰椎:下胸椎及[[腰椎病]]变所致的椎旁脓肿穿破骨膜后,积聚在[[腰大肌]]鞘内,形成[[腰大肌脓肿]]。浅层的腰大肌脓肿可以穿越腰筋膜到[[腰三角]],成为腰三角脓肿。腰三角是一个潜在的间隙,它的边缘是[[髂嵴]]后缘、[[骶棘肌]]的外缘与[[腹内斜肌]]的后缘。腰大肌脓肿还可沿腰大肌流窜至[[股骨]][[小转子]]处,成为[[腹股沟]]处深部脓肿。它还能绕过股骨上端的后方,出现在[[大腿]]外侧,甚至沿[[阔筋膜]]下流至膝上部位。 (4)[[骶椎]]:脓肿积聚成为[[骶]]前脓肿。它可沿着[[梨状肌]]经[[坐骨大孔]]至臀部,或经[[骶管]]流至[[骶骨]]后方,也可下注到[[坐骨直肠窝]]及[[肛门]]附近。 (5)[[尾椎]]:以[[肛旁脓肿]]形式出现。 ==单纯性脊柱结核的症状== 1.一般[[症状]] 起病缓慢。有[[低热]]、疲倦、[[消瘦]]、[[盗汗]]、[[食欲不振]]与[[贫血]]等症状。儿童常有[[夜啼]]、呆滞或性情急躁等。 2.[[疼痛]] 疼痛是最先出现的症状。通常为轻微疼痛,休息后症状减轻,劳累后则加重。早期疼痛不会影响[[睡眠]],病程长者夜间也会有疼痛。 3.[[颈椎结核]]的特点 颈椎结核除有[[颈部疼痛]]外,还有[[上肢麻木]]等[[神经根]]受刺激表现,[[咳嗽]]、[[喷嚏]]时会使疼痛与麻木加重。神经根受压时则疼痛剧烈。如果疼痛明显,患者常用双手撑住下颌,使头前倾、[[颈部]]缩短,姿势十分典型。[[咽后壁脓肿]]妨碍[[呼吸]]与[[吞咽]],患者睡眠时有鼾声。后期时可在颈侧摸到冷[[脓肿]]所致的[[颈部肿块]]。 4.[[胸椎结核]]的特点 胸椎结核有[[背痛]]症状,必须注意,下[[胸椎]]病变的疼痛有时表现为腰[[骶]]部疼痛。[[脊柱后凸]]十分常见,粗心的家长直至偶然发现有胸椎后凸[[畸形]]才来就诊。 5.[[腰椎结核]]的特点 腰椎结核患者在站立与行走时,往往用双手托住[[腰部]],头及躯干向后倾斜,使重心后移,尽量减轻体重对病变椎体的压力。患者从地上拾物时,不能弯腰,需挺腰屈膝[[屈髋]]下蹲才能取物,称拾物试验阳性。 另一检查方法为患儿俯卧,检查者用双手提起患儿双足,将两下肢及[[骨盆]]轻轻上提,如有[[腰椎病]]变,由于[[肌肉]]痉挛,腰部保持僵直,[[生理]]前凸消失。 后期患者有[[腰大肌脓肿]]形成,可在[[腰三角]]、[[髂窝]]或[[腹股沟]]处看到或摸到脓肿。腰椎结核者脊柱后凸通常不严重,从胸椎到[[骶骨]],沿着[[骶棘肌]]两侧,用手指顺序按摸,亦能发觉轻度后凸畸形。少数患者至发现[[寒性脓肿]]才来就诊。 寒性脓肿在有[[继发感染]]时会出现[[高热]]以及使[[毒血症]]症状加重。溃破后先流出大量稀薄液体,混有干酪样物,也可伴有少量[[死骨]]。破溃后往往形成慢性[[窦道]],经久不愈。 根据病史、[[临床表现]]、[[体征]]、[[X线]]片、[[CT]]、[[MRI]]及[[实验室检查]],临床确定诊断不难。 ==单纯性脊柱结核的诊断== ===单纯性脊柱结核的检查化验=== [[血细胞]][[沉降率]]增快。 1.[[X线]]检查 (1)骨关节改变:X线片上以[[骨质破坏]]和[[椎间隙狭窄]]表现为主。一般在发病后2个月内没有阳性X线征象。因此,对可疑病例需重复摄片或采用其他检查。中心型的骨质破坏集中在椎体中央,在侧位片比较清楚。很快出现椎体压缩成楔形,前窄后宽。也可以侵犯至[[椎间盘]],累及邻近椎体。边缘型的骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘,很快侵犯至椎间盘,表现为椎体[[终板]]的破坏和进行性椎间隙狭窄,并累及邻近两个椎体(图4)。边缘型的骨质破坏与楔形压缩不及中心型明显,故[[脊柱后凸]]不重。 (2)[[寒性脓肿]]表现:在[[颈椎]]侧位片上表现为椎前软组织影增宽、[[气管]]前移;[[胸椎]]正位片上可见椎旁增宽软组织影,可为球状、梭状或筒状,一般并不对称。在[[腰椎]]正位片上[[腰大肌脓肿]]的表现为一侧[[腰大肌]]阴影模糊,或腰大肌阴影增宽、饱满或局限性隆起,[[脓肿]]甚至可[[流注]]至臀部及[[股三角]]区(图5)。在[[慢性病]]例可见多量[[钙化]]阴影。 2.[[CT]]检查 CT检查可以清晰地显示病灶的部位,可见有空洞和[[死骨]]形成。即使是小型的椎旁脓肿,在CT检查时也可发现。CT检查对发现腰大肌脓肿有独特的价值。 3.[[MRI]]检查 MRI检查具有早期诊断价值,在炎性[[浸润]]阶段即可显示异常信号,还可用以观察[[脊髓]]有无受压和[[变性]]。 ===单纯性脊柱结核的鉴别诊断=== 必须与下列[[疾病]]作鉴别。 1.[[强直性脊柱炎]] 本病好发于40岁以下男性,不满20岁发病的更为多见,也有[[腰痛]]与[[腰椎]][[强直]],[[血细胞]][[沉降率]]增快,很容易与[[脊柱结核]]混淆不清。但本病100%有[[骶髂关节炎]]症。没有全身[[中毒症状]],[[X线]]检查看不到骨破坏与[[死骨]],[[胸椎]]受累后会出现[[胸廓]]扩张受限等[[临床表现]],足以鉴别。 2.[[化脓性脊柱炎]] 化脓性脊柱炎发病急,有[[高热]]及明显[[疼痛]],进展很快,早期血培养可检出[[致病菌]]。X线表现进展快,其特征性X线表现可资鉴别。鉴别要点见表1。 3.[[腰椎间盘突出]] 腰椎间盘突出无[[全身症状]],有[[下肢]]神经根受压[[症状]],血细胞沉降率不快。X线片上无骨质破坏,[[CT]]检查可发现突出的[[髓核]]。其鉴别要点见表2。 4.[[脊柱]][[肿瘤]] 脊柱肿瘤多见于老年人,疼痛逐天加重,X线片上可见骨破坏累及[[椎弓根]],[[椎间隙]]高度正常,一般没有椎旁软组织肿块影。其鉴别要点见表3。 5.[[嗜酸性肉芽肿]] 嗜酸性肉芽肿多见于胸椎,患者年龄通常不满12岁,整个椎体被均匀性压扁成线条状,上、下椎间隙完全正常。没有[[发热]]等全身症状。 6.退行性[[脊椎骨]][[关节病]] 退行性脊椎骨关节病为老年性疾病,有普遍性椎间隙变窄,邻近椎体上下缘[[硬化]]发白,有骨桥形成,没有[[骨质破坏]]与全身症状。 ==单纯性脊柱结核的并发症== [[胸椎]]椎旁肿脓穿破[[胸膜]]后可并发[[脓胸]]。 ==单纯性脊柱结核的预防和治疗方法== (一)治疗 1.非手术[[疗法]] 根据有无手术指征决定是否手术。即使对有手术指征者,也要进行2~4周的非手术治疗以作为[[术前准备]]。非手术治疗包括全身抗结核药治疗与局部制动。一般采用两种抗结核药物联合应用,3~6个月后改为单种抗结核药物治疗,整个疗程应不少于2年。局部制动采用[[石膏]]背心([[胸椎]]及上腰椎[[结核]])以及石膏[[腰围]]带一侧[[大腿]](下腰椎结核)固定,固定期为3个月,固定期间应[[多卧]]床休息。对全身情况不好不能耐受石膏固定者,可以使其睡特制的石膏床3个月。 2.手术疗法 手术有四种类型: (1)[[切开排脓]]:[[寒性脓肿]]广泛[[流注]]致患者出现[[继发性感染]],全身[[中毒症状]]明显,不能耐受病灶清除术时可做切开排脓挽救生命。寒性脓肿被切开后,全身中毒症状可望得到控制,但切口极难愈合,并且这一问题往往经年累月不能解决。由于[[脓肿]]极深,大都在脓肿顶部切开,[[引流]]不畅。可每天以4%[[异烟肼]]溶液灌洗脓腔,并保持[[窦道]]口敞开。可以插入一段粗橡皮管以扩张窦道口,或用双套管引流,注意不要使[[皮管]]、[[棉花]]球等异物落入脓腔内。千万不要对没有[[继发感染]]的寒性脓肿施行切开排脓手术。已形成的窦道因周围有广泛的[[瘢痕组织]]形成,并有炎性[[浸润]],[[解剖]]结构不清,因此不宜贸然施行[[瘘管切除术]],以免损伤邻近[[血管]]、[[神经]]或重要脏器。亦不主张对寒性脓肿施行分层[[穿刺]]排脓及注射抗结核药物。 (2)病灶清除术:20世纪40~50年代起,由于抗结核药物的成功合成和提取,为实施病灶清除术提供了条件。有前路和后路手术两种。后路手术通常用于[[胸椎结核]],从寒性脓肿明显的一侧入路。患者取侧卧位,手术侧向上。做[[棘突]]旁切口,推开[[骶棘肌]],显露病变[[脊椎]]的一侧肋横突,按病变范围需切除1~3个肋横突及部分[[肋骨]]头。推开[[胸膜]],进入病灶做彻底的[[清创术]],可以清除脓液、结核性[[肉芽组织]]、[[干酪样坏死]]物质和[[死骨]]。应该掏尽[[椎间隙]]内一切病变组织,直至进入对侧寒性脓肿。[[颈椎结核]]则多从前路进行病灶清除术,术后予以石膏固定3~4个月,复查后酌情拆除石膏或继续固定(图6)。 (3)后路[[脊柱融合术]]:这是古老的手术,现已很少使用。那么后路[[椎弓根]][[螺钉]]系统与前路病灶清除术联合应用是否可取呢?联合手术可以加强[[脊柱]]稳定性,并可使患者早期下床活动,不必用石膏背心固定;但必须考虑到[[手术创伤]]大的问题,如果[[脊柱结核]]病例久卧病床,一般情况比较差,则不能耐受此联合手术。 (4)[[矫形手术]]:主要是纠正[[脊柱后凸]][[畸形]]。已有临床报道对陈旧性胸椎结核有后凸畸形者采用Halo牵引,再施行脊柱矫形并后路安放[[内固定]]物取得成功。 (二)预后 一般[[经术]]前术后的[[抗结核治疗]]及手术病灶清除,能获得良好结果。 ==参看== *[[骨科疾病]] <seo title="单纯性脊柱结核,单纯性脊柱结核症状_什么是单纯性脊柱结核_单纯性脊柱结核的治疗方法_单纯性脊柱结核怎么办_医学百科" metak="单纯性脊柱结核,单纯性脊柱结核治疗方法,单纯性脊柱结核的原因,单纯性脊柱结核吃什么好,单纯性脊柱结核症状,单纯性脊柱结核诊断" metad="医学百科单纯性脊柱结核条目介绍什么是单纯性脊柱结核,单纯性脊柱结核有什么症状,单纯性脊柱结核吃什么好,如何治疗单纯性脊柱结核等。脊柱结核占全身骨关节结核的首位,其中以椎体结核占大多数,附件结..." /> [[分类:骨科疾病]]
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