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医学影像学/经皮血管腔内血管成形术
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{{Hierarchy header}} 经皮[[血管]]腔内[[血管成形术]](percutaneoustransluminal angioplasty,PTA)是经[[导管]]等器械扩张再通[[动脉粥样硬化]]或其他原因所致的血管狭窄或闭塞性病变,这一[[疗法]]是60年代开始应用的,在80年代前主要采用[[球囊导管]]进行治疗,称为[[球囊]]血管成形术(balloon angioplasty)。在80年代陆续出现了几种血管成形术的新技术,主要是[[激光]]血管成形术(laser angioplasty)。[[粥样斑]][[切除术]](atherectomy)、血管内支撑器(endovascular stent)等。 PTA原来主要用于肢体血管,以后扩展至内动脉,如[[肾动脉]]、[[冠状动脉]],并且由[[动脉]]发展至[[静脉]],如扩张治疗腔静脉狭窄,以至治疗[[人造血管]]、[[移植]]血管的狭窄或闭塞。 '''一、球囊血管成形术''' (一)适应证 理想的适应证是中等大小或大血管局限、孤立性短段狭窄。其次为多发、分散的短段狭窄和闭塞。长段狭窄或闭塞、[[小血管]]病变、溃疡性狭窄或已有[[钙化]]的狭窄或闭塞病变不适宜于PTA治疗。 (二)操作技术 在[[血管造影]]确定病变位、程度和侧支供血情况以及狭窄上下方的[[血压]]等[[血液]]动力学改变后,将[[造影导管]]调换成球囊导管(图6-1-3)。将球囊置于狭窄区,用压力泵或手推稀释的[[造影剂]]充胀球囊。充胀的球囊作用于狭窄的血管,使之发生扩张。扩张结束后,要复查血管造影,了解[[血管扩张]]情况,同时再次测量原狭窄区上下方的血压差以确定扩张治疗的效果。为了减少[[并发症]]和预防再狭窄,从术前一天开始应用抗血小板聚集药物,如[[阿司匹林]]等。术中要用[[肝素]]抗凝,术后1~6个月服用阿司匹林、[[潘生丁]]等药物。 (三)血管扩张的机理 充胀的球囊压力造成了狭窄区血管壁内、中膜局限性撕裂。血管壁特别是中膜过度伸展以及[[动脉粥样斑]]的断裂,从而导致血管壁[[张力减退]]和腔径的扩大。 (四)疗效 PTA的近期和远期疗效均较好。[[髂]]、肾动脉的PTA成功率在90%以上,五年均血管开放率在70%以上。冠状动脉脉单支病变PTA成功率在90%以上。影响疗效的因素中,除病变部位外,病变性质、病变的[[解剖]]与[[病理学]]特征、患者全身状况、设备情况以及术者经验等也是重要因素。例如在[[肾动脉狭窄]]中,以[[纤维]]肌发育不良的疗效最好,扩张成功率在90%~95%,临床上[[高血压]]治愈和改善率达93%;其次为动脉粥样硬化症;而[[多发性大动脉炎]]的疗效较差。 PTA比[[外科手术]]的优点在于对患者[[创伤]]小,并发症少,收效快,操作较简便,减少用费,[[门诊]]即可进行,一旦发生再狭窄可以重复PTA治疗。 (五)再狭窄问题 PTA虽然具有较好的疗效,但是扩张后再狭窄的发生率较高,平均发生率约为30%。再狭窄多发生在PTA后数月至1年内。主要原因是球囊扩张部位内膜纤维[[细胞]][[增生]]的结果。扩张的机理表明,成形术是一种损伤血管壁成分的机械治疗方法,术后必然会引起一系列修复反应,这就成为再狭窄的病理学基础.因此球囊扩张的结局具有两重性。内、中膜局限性撕裂造成了血管腔的扩大,血流灌注得以恢复;同时内、中膜撕裂也成为纤维组织增生导致再狭窄的原因。 再狭窄的其他原因是血管壁的弹性回缩和原有病变的进展。 为了减少再狭窄,可采取以下三种措施:①改进设备:已研制成新型成新型材料的球囊,可减少对血管的损伤。②药物治疗:减少、预防和治疗PTA进程中和PTA后出现的[[血管痉挛]]、[[血小板]]粘附、[[血栓形成]]和内膜纤维细胞增生。常用药物为阿司匹林、肝素、[[硝苯吡啶]]([[心痛定]])[[硝酸甘油]]以及正在试用的[[前列腺]]环素、[[血栓素]][[合成酶]][[抑制剂]]等。③新技术的应用:即下述几项血管成形术。 (六)并发症 PTA的并发症较少,有时可发生穿剌局部[[血肿]]、动脉壁撕裂孔、远侧端血管塞以及球囊破裂等。 '''二、激光血管成形术''' 80年代初用于再通外周动脉,现已大量用于临床,取得了很有希望的疗效,激光能量消融粥样斑或[[血栓]]使血管再通的机理,主要在于热效应和[[化学]]解吸作用。 激光源有气体、固体和液体等物质。激光血管成形术用得较多的是钕钇铝[[石榴]]石(Nd-YAG)激光和准分子(excimer)激光。传输系统用多根石英纤维。为减少血管发生[[穿孔]],在石英端头加用金属帽、蓝宝石帽。激光以连续或脉冲方式发射。连续发射可造成组织的明显热损伤。脉冲发射能量多,易消融病变组织,也无明显的热损伤。故现多用脉冲波。激光波长可采用[[紫外线]](200~400mm)。可见光(400~700mm)或[[红外线]](700~1000nm)。 激光血管成形术可能有以下优点:①治疗血管慢性闭塞、弥漫病变、钙化病变优于球囊血管成形术,而且对球囊成形术后出现的急性血管闭合有效。②热效应热抛光或封焊作用,在球囊扩张后接着应用,可使球囊扩张所造成的血管腔面由不规则变平滑,且封焊剥离的内膜,从而减少血小板粘附近和血栓形成。③光热作用可改变血管壁的[[顺应性]],降低动脉壁对血管活性物质的反应,减轻球囊扩张后所引起的血管壁弹性回缩,有利于血管的持久扩张。因此,激光血管成形术现多与球囊血管成形术配合应用,称之为激光辅助球囊血管成形术(laser-assisted balloon angioplasty)。 激光再通血管仍处于研究开发阶段,有许多技术问题需进一步解决。 '''三、动脉粥样斑切除术''' 有些学者简称之为旋切法,主要适用于血管高度狭窄或完全闭塞,也是一种机械治疗方法。 按照用于这一疗法的导管功能看,其治疗方式分为两种:①经皮切割,取出粥样物质,称之为atherectomy,意即切除术:②经皮破碎粥样斑,使之成为微粒,存留于[[血液循环]]中,有待于机体自然清除,称之为atheroablation,意即破碎术。 用于这一治疗的导管头端有一高速或低速旋转的削刀或磨球,当导管头端置于血管闭塞病变处,操纵体外导管尾端驱动装置,削刀或磨球旋转,切除或磨碎病变,使血管再通。正在研制的导管很多,目前用于临床的有Kensey导管、Simpson导管、经腔抽吸导管(TEC)等。 旋切法除用于外周血管外,也开始用于肾动脉和冠状动脉。外周血管的再通成功率在95%以上。由于旋切法仍是机械性治疗手段,所以损伤血管壁后的修复反应还可造成再狭窄。这一疗法也在发展中。 '''四、血管支撑器''' 血管支撑器是采用特殊的合金,制成不同结构的圆筒形,支撑于血管狭窄病变处,使之保持血流通畅。目前支撑器有三种:①热记忆合金支撑器(thermal memory alloy stent):由[[镍钛合金]]丝制成,称为Nitinol。②自膨支撑器(self-expandablestent);用不锈钢合金丝编织成圆筒形,放入血管后,由于金属弹力而支撑于血管腔内。③球囊膨支撑器(balloon-expandable stent):支撑器是圆筒网眼形,先在球囊之上,放入血管后充胀球囊,使支撑器张开支撑于血管腔内(图6-1-4)。 {{图片|guwhkmu9.jpg|球囊[[膨胀]]支撑器}} 图6-1-4 球囊膨胀支撑器 支撑器置与血管后,机体能耐受,无异物反应。支撑器内表现由于[[纤维蛋白原]]覆盖,不久即可形成新生内膜,同支撑器两端处的正常[[血管内膜]]相接,从而保证血管的通畅。 支撑器主要同球囊血管成形术、激光血管成形术和旋切法等相配合应用。在后几种技术扩张或再通病变血管后。放置支撑器,可提高血管开放率,减少再狭窄。 此外,利用[[超声]]能量消除粥样斑、血栓等以再通血管也试用于临床,称之为超声血管成形术(ultrasonic angioplasty ,angiosonoplasty)。一些新的血管影像技术,如血管镜、血管内超声和MRA对于经皮血管成形术的发展有重要作用。 ==参看== *[[经皮血管腔内血管成形术]] {{Hierarchy footer}} {{医学影像学图书专题}}
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