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内脏动脉慢性闭塞
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[[胃肠道]]的营养[[动脉]]主要是[[腹腔动脉]]、[[肠系膜上动脉]]和[[肠系膜下动脉]]3支。当其发生慢性闭塞时,可能产生3种后果:建立充分的侧支循环;发生[[肠梗死]];发生[[肠缺血]]而无[[梗死]]。后者是由于侧支循环足以维持肠管活力,但不足以维持进食时的[[生理]]功能需要,故而出现餐后肠管[[疼痛]]。因其临床状况类似[[心绞痛]]和[[间歇性跛行]]而得名[[肠绞痛]](intestinal colic)。 ==内脏动脉慢性闭塞的病因== (一)发病原因 [[腹腔动脉]]、[[肠系膜上动脉]]和[[肠系膜下动脉]]是[[胃肠道]]的营养[[血管]]。它们之间的侧支循环可提供足以维持受累肠管活力和功能的血供。因此,大多数单独的肠系膜上动脉慢性闭塞是无症状的。然而,当有第2支血管也有供血不足时,则相对[[缺血]]的肠管不能满足摄食所需的血供增加要求。这是[[肠绞痛]]典型的“进食痛”的原因。 而导致[[内脏]]动脉逐渐闭塞主要原因是的粥样[[硬化症]]。[[动脉造影]]和[[尸检]]发现,老龄人群中[[动脉硬化]]性闭塞引起慢性[[肠系膜]]缺血的[[发病率]]呈上升趋势。[[高血压]]和吸烟为[[动脉硬化性闭塞症]]的主要危险因素。 较少见的病变还有[[腹腔神经节]]压迫腹腔动脉,[[膨胀]]的[[主动脉]][[假性动脉瘤]]或分离性[[动脉瘤]]、[[血栓闭塞性脉管炎]]或[[结节性动脉周围炎]]累及腹腔动脉等。有一种罕见的内侧弓形[[韧带]][[综合征]](medial arcuate ligament syndrome),是由于腹腔动脉起点位置高,或腹腔动脉起点正常但该韧带位置低,从而压迫腹腔动脉使其部分闭塞所致。 (二)发病机制 当慢性粥样[[硬化]]性病变累及3支主要内脏动脉中的2支以上时,因肠系膜血管之间存在丰富的侧支循环,一般情况下胃肠道处于无症状的肠系膜慢性缺血状态。但是进食后,胃肠道[[蠕动]]增加和[[代谢]]活动增高,需要较多的血供保证其正常的[[生理]]功能,但因营养[[动脉]]的闭塞,[[血流量]]不能增加而出现内脏缺血,产生无氧代谢产物刺激机体产生[[疼痛]]。[[腹痛]]的严重程度与进食的量和食物中脂肪含量有关。 ==内脏动脉慢性闭塞的症状== 病人年龄多在40~59岁,女性多见。 1.餐后[[疼痛]] 餐后[[上腹]]部或中腹部疼痛是慢性[[肠系膜]][[缺血]]的主要[[临床表现]],通常于餐后30~45min内,出现[[腹部绞痛]]或[[钝痛]],持续数小时,患者由于惧怕疼痛而减少进食。疼痛可表现为[[隐痛]]或剧烈的[[腹痛]],向背部放射,少数患者出现持续疼痛,类似于[[下肢缺血]]产生的持续性静息痛。此外腹痛的严重程度与进食的量和食物中脂肪含量有关。 2.胃肠活动紊乱 约1/3腹痛患者同时伴有[[恶心]]、[[呕吐]]和[[排便]]异常,开始为[[便秘]],以后则为[[腹泻]]。发生频率和持续时间逐渐增加。这些[[症状]]不具有特征性,与受累[[血管]]和[[消化道]]缺血部位有关,[[腹腔动脉]]受累时,多有恶心、呕吐和[[腹胀]]等;[[肠系膜上动脉]]受累表现为餐后腹痛和[[体重减轻]];[[肠系膜下动脉]]受累表现为便秘、[[大便]]隐血和[[缺血性结肠炎]]等。 3.体重减轻 进食-疼痛的联系很快导致病人的[[厌食]],随后迅速和严重的体重减轻是本病的特点。随着[[肠缺血]]的进展,可产生[[肠吸收不良]][[综合征]]而导致体重进一步下降,并出现大量带泡沫的粪便,表明粪便中含丰富脂肪和[[蛋白质]]。 4.[[体征]] 病人可有明显的体重减轻。上腹部可闻及杂音,这是由于[[主动脉]]或其他狭窄的[[内脏]]动脉所致。 1.病史 病人可有全身粥样[[硬化症]]、[[血栓闭塞性脉管炎]]、[[结节性动脉周围炎]]或腹腔[[肿瘤]]。 2.临床表现 慢性[[肠系膜动脉闭塞]]有典型的“三联症”,即长期餐后激发的[[上腹部疼痛]]、体重减轻和[[血管杂音]]。但并非每个病例均有3大症状,也非具有全部3大症状才能诊断为本病。有些患者并无体重减轻和血管杂音。 3.辅助检查 各种结果提示有肠系膜慢性缺血,腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉狭窄或闭塞。 ==内脏动脉慢性闭塞的诊断== ===内脏动脉慢性闭塞的检查化验=== [[红细胞]]比积降低、[[低蛋白血症]]、[[低胆固醇血症]]和[[免疫力低下]]等。部分病例行[[空肠]]或[[结肠]][[穿刺]]活检,可发现慢性缺血表现,包括肠[[黏膜]][[绒毛]][[萎缩]]、[[上皮细胞]]扁平和慢性[[肿胀]]等。 1.选择性[[内脏]]动脉造影 (1)[[腹腔动脉造影]]正位片:[[导管]]通过[[股动脉]]穿刺插至[[腹腔动脉]]起源处的上方,在给予小的试验剂量证实导管位置适当后,注入50%泛影葡酸钠30~40ml,然后连续快速多次摄片,可以显示腹腔动脉和[[肠系膜上动脉]]中的1支或2支有无狭窄或闭塞。 (2)[[肠系膜上动脉造影]]下位片:腹腔动脉造影后,将导管插至肠系膜上动脉起点的上方再作造影摄片,如显示明显扩张和伸长的[[肠系膜下动脉]]并通过侧支循环充盈肠系膜上动脉,表明有肠系膜上动脉性闭塞。 (3)[[动脉造影]]摄片侧位:对于内侧弓形[[韧带]][[综合征]],侧位动脉造影摄片可显示腹腔动脉的上缘受压和该[[动脉]]向尾侧移位,而[[肠系膜]]上、下动脉通常显示正常。 2.多普勒[[超声]]检查 阻塞部位的近端,可表现为高速喷射血流或血流紊乱频谱,若有肝动脉[[血液]]倒流,则提示腹腔动脉阻塞或重度狭窄。此外还可以测定肠系膜血管流量,典型的[[肠道]][[大血管]]流量为500~1200ml/min,为[[心输出量]]的10%~20%。 3.[[磁共振]] 正常人群与患者餐后30min内,肠系膜上动脉[[血流量]]有显著差异。同时测定肠系膜上动脉和上[[静脉血]]流量显示,肠系膜上动脉闭塞的程度越重,肠系膜上动脉与[[肠系膜上静脉]]之间血流比值餐后增加越不明显。 ===内脏动脉慢性闭塞的鉴别诊断=== 1.需要与[[消化性溃疡]]、[[胆囊炎]]、[[胰腺炎]]和[[腹部肿块]]相鉴别。 2.需与[[肠系膜动脉栓塞]]及[[血栓形成]]相鉴别。 ==内脏动脉慢性闭塞的并发症== [[肠系膜]][[梗死]]是本病的常见[[并发症]]。在[[肠绞痛]][[症状]]持续数月或数年后,因[[内脏]]循环严重削减而可发生肠系膜梗死。据估计,约1/3的肠系膜梗死病人有肠绞痛的前驱症状。 ==内脏动脉慢性闭塞的预防和治疗方法== (一)治疗 有症状病人首选手术治疗。[[动脉]]重建不仅能纠正[[肠绞痛]][[综合征]],还能停止或逆转[[营养不良]]([[体重减轻]]),防止最终进展为[[肠梗死]]。 1.[[术前准备]] 手术对象主要应选择[[临床表现]]明显者。 (1)[[动脉造影]]确诊:临床[[症状]]明显者应经动脉造影确诊。同时还应检查[[脑血管]]、冠状[[血管]]、肾血管和[[下肢]]血管等有无闭塞病变。 (2)纠正[[代谢]]失衡:对于严重营养不良患者,术前短期[[静脉高营养]]有助于建立[[正氮平衡]],提高手术耐受力,但是若患者表现出严重或进行性加重的症状,则血管重建手术应限期进行。 (3)血流动力学监测:多数患者术前存在营养不良、[[血容量]]减少和[[慢性贫血]],并且常伴有心、肺、[[肾功能]]降低,术中监测[[动脉血压]]和血流动力学变化并维持其稳定,具有重要意义。 2.重建血管选择 血管重建应首先选择[[腹腔动脉]],其次为[[肠系膜上动脉]]。动脉重建术后观察发现,即使肠系膜上动脉通畅,而腹腔动脉再次闭塞后,也会再次出现明显的症状。单独肠系膜上动脉再次闭塞时,可无明显的临床表现。只有在肠系膜上动脉远侧段病变,以及腹腔动脉和肠系膜上动脉血管重建失败后,才考虑做[[肠系膜下动脉]]重建术。慢性[[肠系膜动脉闭塞]]通常在累及2支以上[[内脏]]动脉后才出现症状。从理论上说,只要纠治1条[[肠系膜]]血管的狭窄和闭塞,就可以使症状缓解或消失。但多数作者认为,至少需纠治2支血管才有望获得满意的长期疗效。因为只纠治1支血管,若术后[[动脉粥样硬化]]继续进展,可使手术前功尽弃。 血管重建的手术方法很多,主要为[[动脉内膜]]剥脱术和病变段血管切除后重建术。最近还有经皮腔内[[血管成形术]]的报道。[[血管移植]]和转流术中采用的血管材料有自体动、[[静脉]]和[[人工血管]]。 3.手术方法 血管重建的手术方法很多,但目前主要采用内脏动脉内膜剥脱术和病变段血管切除后重建术。 (1)肠系膜上动脉和腹腔动脉重建术:患者仰卧位,准备整个[[腹部]]和一侧下肢,以备切取[[大隐静脉]]作为搭桥转流的[[移植]]段。于腹部做[[正中切口]]或脐上2cm[[横切口]]。因为[[肝脏]]或[[胰腺肿瘤]]可压迫内脏动脉,引起与本症相似的临床表现,所以应首先探查肝脏和[[胰腺]],以排除[[肿瘤]]的存在。观察肠系膜血管远端[[小分]]支有无搏动,以确定本症的诊断。还可经[[小网膜]],在胰腺上缘[[食管]]与胃交界处右侧,触摸有无腹腔动脉搏动;在[[肠系膜根]]部触摸肠系膜上动脉有无搏动。 将[[小肠]]向右侧翻转,沿[[腹主动脉]]切开后腹膜,从肠系膜下动脉远侧开始,向近侧直到[[左肾静脉]]。因为本症患者都有显著的[[消瘦]],所以多能更向近侧[[解剖]],游离出胰腺和肠系膜上动脉的起始部。显露肠系膜上动脉的最佳部位,是在[[小肠系膜根]]部,肠系膜上动脉跨越[[十二指肠]]第3段的前方处。在此处纵行切开肠系膜根部的[[腹膜]],即可显露肠系膜上血管,肠系膜上动脉位于[[肠系膜上静脉]]的右侧;然后分开[[胃结肠韧带]],将胃向上方翻转,即可显露腹腔动脉及其发出的肝动脉、[[胃左动脉]]和[[脾动脉]]。确定[[硬化]]闭塞性病变仅累及肠系膜上动脉和腹腔动脉的起始段后,即在股部大隐静脉[[走行]]区做纵切口,切取大隐静脉近侧段至膝部为止。 ①[[腹主]]-肠系膜上动脉搭桥术:阻断腹主动脉,在左肾静脉下方切开腹主动脉前壁,修剪成长1cm的卵圆形窗口,取大隐静脉1段倒置后,在腹主动脉与肠系膜上动脉之间斜行搭桥,均做端-侧吻合,先做腹主动脉的[[吻合口]]。必须注意,如大隐静脉移植段处于水平位,则吻合完毕肠系膜回复原位时,易使移植段折叠而管腔闭塞;腹主动脉吻合处的管壁若有硬化性病变,应做[[间断缝合]],以免[[连续缝合]]可能造成管腔狭窄,肠系膜上动脉管壁很薄,吻合时应格外轻柔、细致。 ②腹主-腹腔动脉搭桥术:在肠系膜下动脉平面阻断腹主动脉,并在其前壁同样剪开长1cm的卵圆形窗口,此吻合口应在上述手术腹主动脉吻合口的远侧。取大隐静脉1段倒置后,先将移植段与腹主动脉吻合,然后将移植段在胰腺前方穿过[[横结肠系膜]],向上方引向腹腔动脉。在腹腔动脉起始段远侧无闭塞的部位切断腹腔动脉,近侧断端[[结扎]],阻断脾动脉、胃左动脉和肝动脉后,将腹腔动脉远侧断端,与大隐静脉做端-端吻合。 手术完毕时,应仔细检查肠系膜动脉的搏动是否已完全恢复。 (2)肠系膜下动脉重建术:操作简便但临床应用较少。只有在肠系膜动脉广泛闭塞,肠系膜下动脉作为[[肠道]]血供主要来源,并且仅肠系膜下动脉起始段有狭窄时,才考虑做腹主-肠系膜下动脉搭桥术。 对于内侧弓形[[韧带]]综合征病人仅仅通过[[横断]]该韧带就可治愈,但如果切断韧带后狭窄和症状仍存在,也需作动脉重建术。 4.术后处理 [[缺血]]严重的患者,由于[[腹痛]]、[[厌食]]和[[瘦弱]],对[[创伤]]严重和复杂的血管重建手术耐受力差,所以良好的术后处理是保证手术成功的关键。 (1)应首先注意保护[[心血管]]的功能和纠正营养不良等情况。 (2)手术结束时,可常规用0.25%~0.5%[[普鲁卡因]]或[[利多卡因]]溶液,做腹膜后和肠系膜根部[[神经丛]]封闭,以缓解[[血管痉挛]],减少[[血管损伤]]。 (3)血管重建术前,一般常规全身[[静脉注射]][[肝素]]50mg,局部血管冲洗的肝素,其浓度为50mg/500ml[[生理盐水]]。术后[[皮下注射]]肝素50mg,2次/d,持续2~3周,也可用肝素[[超声雾化]]吸入,每次U,1次/5天。 (4)术后3天内,留置[[肠系膜上动脉造影]]的[[导管]]。根据需要,于术前、术中、术后经导管注入扩血管药物([[罂粟碱]]、[[阿托品]]等)、抗凝剂(肝素)、纤溶剂([[尿激酶]])等。必要时可重复造影。 (5)术中在心功能允许的情况下,补足液体,[[碱化]][[血液]]和适当[[利尿]],以减轻[[酸中毒]]和改善[[心功能]]。 (6)术后应常规给[[右旋糖酐]]和[[前列腺素E1]]100μg,1次/d,连续7~10天;口服[[双嘧达莫]]75mg,3次/d;[[阿司匹林]]25~40mg,2次/d,连续2~5个月。 (7)应用[[抗生素]]预防[[感染]]。 (二)预后 手术后大多数患者可以达到手术治疗的目的。腹痛消失者可占70%,患者体重都有不同程度增加,手术[[病死率]]约7%,远低于急性肠系膜动脉闭塞症。5年[[生存率]]和10年生存率分别为83%和62%。由于[[动脉硬化]]和冠心病不能消除,远期死亡原因主要为动脉粥样硬化。 ==参看== *[[血管外科疾病]] <seo title="内脏动脉慢性闭塞,内脏动脉慢性闭塞症状_什么是内脏动脉慢性闭塞_内脏动脉慢性闭塞的治疗方法_内脏动脉慢性闭塞怎么办_医学百科" metak="内脏动脉慢性闭塞,内脏动脉慢性闭塞治疗方法,内脏动脉慢性闭塞的原因,内脏动脉慢性闭塞吃什么好,内脏动脉慢性闭塞症状,内脏动脉慢性闭塞诊断" 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