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儿科学/小儿感染性腹泻病
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{{Hierarchy header}} ==一、[[病原学]]== 引起[[小儿腹泻]]的病原种类很多,根据全国各地资料报道我国[[感染性腹泻]]病的主要病原为[[致泻性大肠杆菌]]、志贺氏菌、[[空肠弯曲菌]]、[[沙门氏菌]]、[[轮状病毒]],仍以[[细菌]]性病原为主(城市57.6%,农村占64.9%) 细菌 1.致泻性大肠杆菌:包括[[致病性]][[大肠杆菌]](EPEC)、产毒型大肠杆菌(ETEC)、侵袭型大肠杆菌(ELEC)、[[出血性大肠杆菌]](EHEC)和[[粘附]]性大肠杆菌(EAEC)。 2.空肠弯曲菌:人类[[腹泻]]中约有3-4%由此菌引起,健康人带菌约1%,[[空肠弯曲菌肠炎]]好发于5岁以下儿童。 3.鼠伤寒沙门氏菌:是感染性腹泻病的重要病原,近年来呈广泛流行,[[传染性]]强,[[症状]]严重,治疗困难,[[病死率]]高。 (二)[[病毒]]:60年代初期,我国就有“[[秋季腹泻]]”流行,均认为系病毒引起,实际上当时把病因不明的腹泻均认为[[病毒性]]腹泻。由于经济和卫生状况的改善和防治工作的不断提高,病毒性腹泻所占比例会越来越大。 1.轮状病毒:1973年大利亚学者Bishop在电镜下于[[急性腹泻]]患儿十二脂肠粘膜活检[[标本]]中,发现[[上皮细胞]]内存在大量球形病毒颗粒,根据其类似车轮状形态,1975年命名为“轮状病毒”(Rota Virus),该病毒是引起[[婴幼儿腹泻]]的主要病原之一,估计全世界40%的感染性腹泻病多由轮状病毒所引起,因其多发生在秋冬寒冷季节,故亦称秋季腹泻。 2.诺沃克(Norwalk)病毒:是成人与年长儿流行性非细菌性[[肠炎]]的主要病因。 3.肠[[腺病毒]]:可引起腹泻,正常人粪便中约5%亦能检测出该病毒,对于其在腹泻中的致病作用尚有争议。 (三)其它:由于检测技术的提高,隐孢子虫[[感染]]的报道日渐增多,它是迁延性腹泻病的主要病原之一。[[白色念珠菌]]是真菌性肠炎的主要[[病原体]],多发生于[[营养不良]]及长时期应用[[抗生素]]的患儿,腹泻易呈迁延性。 ==二、发病机制:== (一)细菌[[肠毒素]]的作用:近年来,发现许多感染性腹泻病的[[致病菌]]粘附于肠道上皮[[细胞表面]]刷状缘的特殊[[受体]]上,使细菌在上皮[[细胞]]外繁殖,释放出[[毒素]]作用于上皮细胞而致腹泻,根据肠毒素的作用机理,可分为:①细胞激活性肠毒素:由部分ETEC、沙门氏菌及亲水气单胸菌产生者为不耐热肠毒素(LT),经60℃10分钟处理即可破坏,其[[分子量]]大,主要经受体激活肠上皮细胞内的[[腺苷酸]]环化酸酶系统,使细胞内环磷酸[[腺苷]](cAMP)增加,聚积在[[小肠]]粘膜上皮细胞内,致使隐窝细胞对水、氯和碳酸氢盐分泌增强,同时又抑制[[绒毛]]上皮细胞对钠及氯的吸收。还可通过[[神经]][[反射]]增加小肠细胞释放五[[羟色胺]]而增加肠液分泌。另外一部分ETEC产生耐热肠毒素(ST),以100℃30分钟处理仍保留[[毒性]],其分子量小,ST与小肠上皮细胞受体结合,激活鸟苷[[环化酶]]系统,使该[[酶活性]]增强,从而使[[环磷酸鸟苷]]([[CGMP]])含量不断增加,导致小肠粘膜上皮细胞水与电解质分泌增加,对氯离子吸收减少。有些ETEC同时产生LT及ST,产生一种还是两种肠毒素主要取决于它们所携带的[[质粒]],能够产生两种肠毒素的ETEC[[菌株]]比只能产生一种肠毒素的菌株[[毒力]]大,导致腹泻的病情较重,病程也较长。②[[细胞毒性]]肠毒素:可使肠上皮细胞变性,[[坏死]],产生[[溃疡]]和脓血便。 (二)病原体侵袭肠粘膜:EIEC、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌引起炎性病变,[[水肿]]、炎性细胞[[浸润]]、溃疡和[[渗出]],EIEC主要病变累及[[结肠]],空肠弯曲菌肠炎主要病变在[[空肠]]和[[回肠]],亦可累及结肠,鼠伤寒沙门氏菌引起[[小肠结肠炎]],其病变主要在回肠和结肠,亦可波及整个[[胃肠道]],某些菌株还可同时产生肠毒素,因此,临床可见[[细菌性痢疾]]样大便,也可发生水样泻。 (三)[[病毒病]]原引起小肠功能改变:有关轮状病毒引起[[胃肠炎]]的发病机制,目前不十分清楚,有关[[病理]]形态的资料来源于对实验动物和患者[[十二指肠]]、空肠活检的病理检查,主要病变见于小肠近端,以十二脂肠和空肠最严重,且可波及[[局部淋巴结]]。病理集中于[[小肠绒毛]],[[潜伏期]]和[[疾病]]早期绒毛中病毒最多,[[病理损害]]最明显,感染十二小时病变小肠广泛[[瘀血]],绒毛[[肿胀]],[[固有层]]嗜酸细胞浸泣,柱状上皮细胞正常。18小时后许多绒毛变短,肿胀,伴有细胞浸润,绒毛[[上皮]]呈明显锯齿形,有些绒毛上皮细胞消失或平坦。即小肠绒毛主要形态学改变表现为绒毛变短、数量减少、排列不整齐和不规则。感染病毒的细胞向绒毛顶部移行,其原部位的细胞从隐窝处移行而来的立方形细胞所取代,两者移行的时间相等,约为15小时(正常时需2-3天),由于茎部细胞向绒毛移行速度加快,致使尚未发育成熟的细胞移至绒毛顶部补充,故其吸收功能与[[双糖酶]]活力降低,导致渗透性腹泻。小肠绒毛的病理改变一般呈小片状且均为可逆性,病变托运费时间不长,一般发病8-10天即可完全恢复,在以上病理改变的基础上,可发生下述小肠功能改变:(1)绒毛[[萎缩]],数量减少,上皮细胞不能成熟化,降低了小肠对水,电解质和营养物质的吸收功能;(2)绒毛顶部成熟细胞具有合成某些酶的功能,其病理损害使[[麦芽糖酶]]、[[蔗糖酶]]、[[碱性磷酸酶]]活性降低,从而影响[[葡萄糖]]的运送和降低了葡萄糖促进钠,水吸收的功能;(3)绒毛顶部成熟细胞被不成熟的基底细胞所取代,不成熟细胞还保留分泌功能,因此可能伴有分泌功能的增加而加剧腹泻。小肠功能的改变,随着病理形态的恢复而恢复,但部分患者小肠[[消化]]和吸收功能愀复较慢。 ==三、病理生理== (一)消化功能紊乱:因肠[[蠕动]]亢进,肠道消化功能减低而致脂肪、[[蛋白质]]及碳水化合物[[代谢障碍]]。 (二)水、电解质和[[酸碱平衡失调]]:[[呕吐]]、腹泻使大量的水和电解质丢失,引起[[脱水]],[[酸中毒]]及[[低钾血症]]等。 1.脱水的性质分为三种:①[[等渗性脱水]],约占40-80%,主要是细胞外液的丢失,病程短,营养状况较好。②[[低渗性脱水]],约占20-50%,电解质的丢失多于水的丢失,多见于腹泻日久,营养状况差的病儿,细胞外液大量损失,脱水[[病状]]出现早,易致[[循环衰竭]]。③[[高渗性脱水]],占1-12%,水的丢失多于电解质的丢失,多见于病程短、[[发热]]高、病后饮盐水或吃奶较多而饮水少的病儿,特点为细胞内脱水,细胞外液减少不严重,脱水症状出现较晚,[[神经系统]]症状明显。 2.[[代谢性酸中毒]]:①腹泻严重时大便中丢失大量碱性物质可致酸中毒;②脱水严重者[[血容量]]减少,[[肾血流量]]减少,导致远端[[肾小管]]钠离子与氢离子交换减少,氢离子储留。③由于血循环不良,组织[[缺氧]],酸性[[代谢]]产物增加。④[[饥饿]]时[[血糖]]减低,[[肝糖原]]不足,酮体产生增多,由上述原因引起代谢性酸中毒。 3.低钾血症:①患儿进食少,腹泻时大便丢失可导致低钾。②酸中毒时细胞外液氢离子及钠离子进入细胞内,置换出钾离子随尿排出。③输液纠正脱水过程中,[[血清]]钾被稀释,并于有尿后排出一定量的钾。④输入的葡萄糖合成[[糖原]],一部分钾又被固定在细胞内,由于以上原因,在脱水纠正后,血钾降低而出现低钾症状。 4.[[低钙血症]]:[[佝偻病]]患儿、迁延性及[[慢性腹泻]]病患儿,在酸中毒被纠正后可出现血钙下降而发生[[惊厥]]。 5.[[低镁血症]]:少数慢性腹泻病合并营养不良患儿,其脱水酸中毒、低钾血症、低钙血症被纠正后或低钙血症同时出现低镁血症。 ==四、[[临床表现]]== '''(一)腹泻、呕吐与一般症状''' 1.轻型病例有[[食欲减退]],溢奶,大便次数增多,每日数次到10次左右,稀便或带少量水分,淡黄或绿色,稍有酸味,有时有少量粘液或呈白色钙皂,精神尚好,无[[中毒症状]],偶有低热[[恶心]],呕吐,体重不增或略降,有时[[尿少]]。 2.中型与重型 多数起病缓慢,自轻型腹泻逐渐加重,泻[[水样便]];少数起病即为水样便,量多,次数频繁,每次数毫升至数十毫升,每日数次至数十次,多数为10-20次,常有呕吐每日-2次至十数次,个别严重者可吐[[咖啡]]样沉渣,早期食欲减退,以后加重,严重者拒食,多数有发热。 '''(二)水、电解质及[[酸碱平衡]]紊乱症状''' 1.脱水 (1)脱水程度:①轻度脱水:失水量约为体重的3~5%(50毫升/kg),病儿精神较差或不安,[[皮肤]]稍干燥,弹性稍差,[[眼窝]]及[[前囟]]略凹陷,哭有泪,[[口腔粘膜]]干燥,[[尿量]]稍减少。②中度脱水:失水量约为体重的5~10%(50-100毫升/kg),病儿[[精神萎靡]]或[[烦躁不安]],[[皮肤苍白]],干燥,弹性较差,眼窝及前囟凹陷明显,哭时泪少,口腔粘膜干燥,四肢稍凉,脉速,尿量明显减少。③重度脱水:失水量约为体重的10%以上(100~120毫升/kg),病儿精神极度萎靡,表情淡漠,[[嗜睡]],朦胧或[[昏迷]],皮肤发灰,干燥,四肢发凉,[[脉细数]]微弱,皮肤出现花纹等[[休克]]征。 (2)脱水性质:①等渗性脱水:病儿烦躁,嗜睡,眼窝及前囟凹陷,皮肤弹性低,粘膜干燥,[[血压]]下降,[[脉搏]]增快,四肢发凉,尿量减少。患儿大多营养状况良好,腹泻时间短,血钠为130~150mmol/L。②低渗性脱水:患儿软弱,嗜睡,惊厥,昏迷,眼窝前囟凹陷明显,皮肤弹性极差,粘膜略干燥,血压极低,脉快细弱,四肢发凉,尿减少或[[无尿]]。大多营养较差,吐泻严重,病程长,血钠低于130mmol/L。③高渗性脱水:患儿烦躁不安,剧烈[[口渴]],[[高热]],肌张力高,惊厥,眼窝前囟稍凹陷,皮肤弹性尚好,粘膜明显干燥,血压稍低,四肢热或冷,尿少而[[比重]]高。多发生于病程短,供水不足,出汗或曾口服大量含钠液的情况下,血钠高与150mmol/L。 2.代谢性酸中毒:患儿精神萎靡,[[呼吸]]深快,但无[[鼻翼]]扇动,[[新生儿]]及小[[婴儿]]呼吸改变不明显,[[口唇]]樱红,如有循环衰竭可表现为[[口唇紫绀]],严重者可致昏迷。 3.低钾血症:表现为①精神萎靡,[[四肢无力]],肌张力低下[[腱反射]]消失,严重者表现为[[瘫痪]]。②肠蠕动减少,故[[肠鸣音]]弱,[[腹胀]],严重者[[肠麻痹]]可致[[肠梗阻]]。③[[心音]]低钝,心率减慢,[[心律不齐]],严重者[[心力衰竭]][[心脏扩大]],[[心电图]]改变多见:T波低平,ST段下移,Q-T间期延长,出现U波。 4、低钙血症:表现为烦躁,惊跳,[[手足搐搦]]或惊厥。 5.低镁血症:极少数久泻和营养不良的患儿出现缺镁症状,常在脱水及[[电解质紊乱]]纠正后出现,表现为烦躁,震颤,惊厥,[[血清镁]]低于0.75mmol/L。 ==五、诊断== (一)在未明确病因之间,统称腹泻病,诊断依据:①大便性状有改变,呈水样稀便、粘液便或脓血便(必备条件)。②大便次数比平时增多。 (二)病原学诊断: 1.无条件者可根据大便性状、粪便[[镜检]]、发病年龄及流行季节估计最可能的病原,以作为用药的参考依据,此时统称为[[急性肠炎]]。①水样便性腹泻多为轮状病毒或产毒素性细菌惑染;小儿尤其是2岁以内婴儿,发生在秋冬季节,以轮状病毒肠炎可能性大,小儿发生在夏季以[[产毒性大肠杆菌]](ETEC)肠炎可能性大。②如水样便腹泻不止或有频繁呕吐,迅速出现严重脱水[[体征]]要考虑[[霍乱]]。③如病人粪便为粘液或脓血便伴有[[里急后重]]可考虑为细菌性痢疾,此外也应考虑侵袭性细菌的感染,如大肠杆菌肠炎(EIEC)、空肠弯曲菌肠炎或[[沙门氏菌肠炎]]等。④血多脓少呈果酱样便多为[[阿米巴痢疾]]。 2.有条件的单位应进行细菌、病毒、[[寄生虫]]及[[原虫]]病原学检查,病原明确后应按病原学进行诊断,如细菌性痢疾,霍乱,鼠伤寒伤门氏菌肠炎,致泻性大肠杆菌肠炎,空肠弯曲菌肠炎,轮状病毒,肠原[[病毒肠炎]],兰氏贾第[[鞭毛虫]]肠炎,隐孢子虫肠炎,[[霉菌]]性肠炎,阿米巴痢疾等。 (三)患儿脱水的评估(见表5-1) {| class="wikitable" | | | 一类 | 二类 | 三类 |- | rowspan="2" | [[问诊]] | 口渴 | 饮水正常无口渴 | 口渴想喝水 | [[无力]]饮水或不能饮水 |- | 尿量 | 正常 | 尿少 | 无尿(6小时以上) |- | [[望诊]] | 一般症状 | 良好 | 烦躁易[[激惹]] | 嗜睡或昏迷软弱无力 |- | 眼窝 | 正常 | 下 陷 | 明显下陷 | |- | 眼泪 | 有 | 少或无 | 无 | |- | 口舌 | 湿润 | 干 燥 | 非常干燥 | |- | rowspan="3" | [[触诊]] | 皮肤弹性 | 捏起后回缩快 | 捏起后回缩慢 | 捏起后回缩很慢(>2秒) |- | 脉 搏 | 正 常 | 正常可稍快 | 细 数 |- | 前 囱 | 平 坦 | 轻凹陷 | 明显凹陷 |- | | 诊 断 | 无脱水 | 轻至中度脱水,患者有两个或两个以上上述体征其中至少包括一个*号所示的体征,丢失水分占体重10% | 重度脱水:患者有两个或两个以上上述体征其中至少包括一个*所示体征,丢失水分占体重的>10% |- | | 治疗 | 采用方案一 | 采用方案二 | 采用方案三 |} (四)分型与分期 1.病情分型 (1)轻型:患儿无脱水,无中毒症状。 (2)中型:患儿有轻至中度脱水或轻度中毒症状。 (3)重型:患儿重度脱水或有明显中毒症状(烦躁,精神萎靡,嗜睡,[[面色苍白]],高热或[[体温]]不升,[[白细胞计数]]明显增高等)。 2.病程和分类 (1)急性腹泻病(AcuteDiarrhea Disease)病程在两周以内。 (2)迁延性腹泻病(PersistentDirrhea Disease)病程在两周至2个月。 (3)慢性腹泻病(ChronicDiarrhea Disease)病程在2个月以上。 ==六、治疗:== 腹泻病的治疗原则是:预防脱水,纠正脱水,继续饮食,[[合理用药]]。 '''(一)急性腹泻病的液体治疗:''' 1.治疗方案一:适用于无脱水患者,可在[[家庭治疗]],提出家庭治疗三原则: (1)即给患者口服足够的液体以预防脱水(可选用米汤加盐溶液、糖盐水或ORS,小于2岁及2~10岁,每次腹泻后分别服用50~100毫升及100~200毫升); (2)给患者足够的食物以预防营养不良(应继续母乳喂养或稀释牛奶喂养2-3天,以后恢复正常饮食,6个月以上患儿给已经习惯的平常饮食,鼓励患者多进食,每日进食,每日加餐一次,直至腹泻停止后二周。 (3)如果三天不见好转,即应停止家庭治疗,带患者去[[医院]]诊治。 2.治疗方案二:适用于轻至中度脱水患儿,用ORS及时纠正脱水,ORS新配方为每100ml水中加[[氯化钠]]3.5g枸椽酸钠2.9g[[氯化钾]]1.5g[[无水葡萄糖]]20g。 (1)最初4小时内ORS的用量为:见表5-2 表5-2 方案二ORS用量 {| class="wikitable" | 年 龄 | <4月 | 4-11月 | 12-23 | 2-4岁 | 5-14岁 |- | 体重(Kg) | 6 | 6-9 | 9-12 | 12-16 | 16-35 |- | 用量(ml) | 200-400 | 400-600 | 600-800 | 800-1200 | 1200-2200 |} 亦可用以下公式计算:体重(Kg)x75=用量(ml),如果患儿想喝还可以多给,鼓励继续母乳喂养,6个月以下非母乳喂养儿应额外给100-200ml白开水,医护人员应密切观察患儿病情,并帮助母亲给患儿服用ORS液。 (2)如患儿呕吐,等10分钟再慢慢喂服,如患儿[[眼睑]]出现浮肿,停止服用ORS,改用白开水或母乳,4小时后重新估价患儿脱水状况,然后再选择适当方案继续治疗。 3.治疗方案三:适用于重度脱水患儿。 (1)需立即[[静脉输液]],按100ml/Kg计算,静脉输液方法见表5-3。 表5-3 静脉输液方法 {| class="wikitable" | 年 龄 | 第一阶段(20ml/Kg)用等张液 | 第二阶段(80ml/Kg)用2/3或1/2第液 |- | <1岁 | 1小时 | 6小时 |- | >2岁 | 1小时 | 5小时 |} 经输液有尿后按每日-200 mg/kg补充氯化钾。 (2)一旦患儿能饮水,应量改口服ORS液,[[补液]]7小时后重新评估病情,选择合适的方案继续治疗。 (3)如无静脉输液条件,可鼻饲点滴ORS20ml/Kg/h,连续6小时(总量120 ml/Kg),如病人反复呕吐或腹胀,应放慢鼻饲点滴速度。6小时后重新评估病情,选择合适治疗方案。 '''(二)迁延性与慢性腹泻病的液体治疗''':腹泻持续14天以上应到医院治疗,积极做好液体[[疗法]],预防和治疗脱水,纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。 1、无脱水患儿服用方案一所推荐的液体,预防脱水。 2、如有脱水应按等渗、低渗或高渗补充累积丢失液,并注意纠正酸中毒与钾、钠、钙、镁的失衡,低钾病人一般采用氯化钾100-300 ml/Kg/d,分-4口服,有尿后才能静脉补钾,佝偻病患儿在输液同时即给口服钙片或钙粉,如出现手搐搦症立即给10%[[葡萄糖酸钙]]10ml稀释后缓慢[[静脉滴注]],出现低镁血症时采用25%[[硫酸镁]]每次ml/kg,每日一次,必要时一日可给两次,深部[[肌肉注射]]。 '''(三)腹泻病的药物治疗''' 1、感染性腹泻病:①水样便腹泻(约占705)多为病毒或产毒素性[[细菌感染]],一般不用抗生素。②如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者选用抗生素治疗。③粘液脓血便患者(约占30%)多为侵袭性细菌感染,可选用口服[[庆大霉素]],[[多粘菌素E]],[[黄连素]],[[氯霉素]],[[痢特灵]],[[复方新诺明]],[[丁胺卡那霉素]],小儿慎用[[氟哌酸]]。④[[伪膜性肠炎]]为难辨[[梭状芽胞杆菌]],应立即停用已用抗生素,选[[灭滴灵]],[[万古霉素]],[[利福平]]等口服。霉菌性肠炎首先停用抗生素,采用[[制霉菌素]],[[酮康唑]]或[[克霉唑]]口服。(5)阿米巴痢疾及兰氏贾第鞭毛虫肠炎采用灭滴灵口服。(6)隐胞子虫肠炎采用[[大蒜素]]口服。 2、对迁延性或慢性腹泻病患者,抗生素仅适用于分离出特异病原的病例,并要根据[[药物敏感试验]]结果选择药物。 3、微生态疗法:目的在于恢复肠道[[正常菌群]]的生态平衡,抵御[[病原菌]]定殖侵袭,有利于控制腹泻,可选用[[促菌生]],[[回春]]生,增菲康,[[乐托尔]]等。 4、补充[[微量元素]]与[[维生素]]:锌、铁、[[维生素PP]],A,B<sub>12</sub>和[[叶酸]],有助于肠粘膜的修复。 '''(四)腹泻病的营养治疗''' 1、急性腹泻病患者应给足够的食物以预防营养不良,即使在霍乱,[[痢疾]]及轮状病毒肠炎患者肠道仍分别保持吸收能力在60-80%,如果禁止饮食,40%患儿发生生长停顿,特别是迁延性或漫性腹泻患者多有营养障碍,因此继续饮食是必要的治疗措施。禁食是有害的。碳水化合物不耐受的糖原性腹泻病患者双糖酶严重缺乏,宜采用去双糖饮食,每100毫升鲜豆浆加5-10%葡萄糖或食用发酵酸奶。 2、少数严重病例口服营养物质不能耐受可加强[[支持疗法]],有条件单位可采用全[[静脉]]营养。 ==七、预防== (一)加强卫生宣传,注意食品及餐具卫生,严格水源管理。 (二)提倡母乳喂养,可大大减少感染性腹泻病的发病。 (三)发现患儿早隔离治疗,以免传播。 {{Hierarchy footer}} {{儿科学图书专题}}
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