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儿科学/小儿惊厥
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{{Hierarchy header}} [[惊厥]](Con Vulsion)是小儿常见的急诊,尤多见于婴幼儿。由于多种原因使[[脑神经]]功能紊乱所致。表现为突然的全身或局部肌群呈[[强直]]性和阵挛性[[抽搐]],常伴有[[意识障碍]]。[[小儿惊厥]]的[[发病率]]很高,据统计6岁以下小儿惊厥的发生率约为成人的10~15倍,约5~6%的小儿曾有过一次或多次惊厥。其原因为:婴幼儿大脑皮层发育未臻完善,因而分析鉴别及抑制功能较差;[[神经]][[髓鞘]]未完全形成,绝缘和保护作用差,受刺激后,兴奋冲动易于泛化;[[免疫功能低下]],易感染而致惊厥;[[血脑屏障]]功能差,各种[[毒素]]容易透入脑组织;某些特殊疾病如[[产伤]]、脑发育缺陷和先天性代谢异常等较常见,这些都是造成婴幼儿期惊厥发生率高的原因。惊厥频繁发作或持续状态危及生命或可使患儿遗留严重的[[后遗症]],影响[[小儿智力]]发育和健康。 ==一、病因分类见表9-1== 表9-1 惊厥[[常见病]]因 {| class="wikitable" | | 颅内 | 颅 |- | 热性惊厥 | [[病毒]]:[[乙脑]]、[[病毒性脑炎]]<br /> [[细菌]]、[[流脑]]、化脑、结核性<br /> [[脑炎]]、[[脑脓肿]]<br /> [[霉菌]]:[[新型隐球菌]][[脑膜炎]]<br /> 其它:[[弓形体病]]、[[脑型疟疾]]等 | [[高热惊厥]]<br /> [[中毒性脑病]]:中毒型[[痢疾]]、[[重症肺炎]]、败血<br /> 症、[[百日咳]] |- | 无热性惊厥 | [[新生儿]]产伤<br /> [[颅内出血]]<br /> [[颅脑]]发育缺陷:[[脑积水]]、[[脑性瘫痪]]<br /> [[新生儿胆红素脑病]]<br /> [[癫痫]]、[[婴儿]][[痉挛]]症<br /> [[中枢神经系统]][[疾病]]后遗症<br /> [[颅内占位性病变]]<br /> [[颅脑损伤]]<br /> [[脑水肿]] | [[代谢]]紊乱:低血钙、低[[血镁]]、[[低血糖]]、低血钠、高血钠、[[维生素B]]<sub>6</sub>缺乏或依赖症<br /> [[中毒]]:[[食物中毒]]<br /> [[药物中毒]]<br /> 农药中毒<br /> 其它化学物质中毒<br /> 遗传代谢病:[[苯丙酮尿症]]、高雪氏病、尼曼匹克<br /> 氏病等<br /> [[高血压脑病]]<br /> [[心脏]]疾患:[[阿-斯综合征]]、法鲁四联症漏斗部痉挛。 |} ==二、[[临床表现]]== 惊厥发作前少数可有先兆。如在[[问诊]]或体检时,见到下列临床征象的任何一项,应警惕惊厥的发作:极度烦躁或不时“惊跳”,[[精神紧张]];神情惊恐,四肢肌张力突然增加;[[呼吸]]突然急促、暂停或不规律(新生儿尤须注意);[[体温]]骤升,面色剧变;[[瞳孔]]大小不等;边缘不齐。多数为骤然发作。典型者为突然[[意识丧失]]或跌倒,两眼上翻或凝视、[[斜视]],头向后仰或转向一侧,口吐白沫,牙关紧闭,面部、四肢呈强直性或阵挛性抽搐伴有呼吸屏气,[[紫绀]],大小便失禁,经数秒、数分或十数分钟后惊厥停止,进入[[昏睡]]状态。在发作时或发作后不久检查,可见[[瞳孔散大]]、对光反应迟钝,[[病理反射]]阳性等[[体征]],发作停止后不久意识恢复。[[低钙血症]]抽搐时,患儿可意识清楚。若意识尚未恢复前再次抽搐或抽搐反复发作呈持续状态者,提示病情严重,可因脑水肿、[[呼吸衰竭]]而死亡。如限局性抽搐部位恒定,常有定位意义。部分病例,仅有口角、眼角轻微抽动,或一肢体抽动或两侧肢体交替抽动。[[新生儿惊厥]]表现为全身性抽动者不多,常表现为呼吸节律不整或暂停,阵发性青紫或苍白,两眼凝视,[[眼球震颤]],眨眼动作或吸吮、[[咀嚼]]动作等。发作持续时间不一有时很暂短,须仔细观察才能做出正确诊断。 '''引起惊厥的几种常见疾病的临床特点:''' (一)高热惊厥:[[上呼吸道感染]]、[[急性扁桃体炎]]、[[肺炎]]及[[传染病]]早期等[[急性感染]]性疾病[[高热]]时,中枢兴奋性增高,神经功能紊乱而致的惊厥,谓之高热惊厥。其发生率很高,据调查5-8%的小儿曾发生过高[[热惊厥]],占儿童期惊厥原因的30%。其特点是:①好发年龄为6月至3岁,3岁后发作频数减低,6月以下、6岁以上极少发生;②[[上感]]引起者占60%,常在病初体温急剧升高时发生,体温常达39~40℃以上,体温愈高抽搐的机会愈多;③全身性抽搐伴有意识障碍,但惊止后,意识很快恢复;④在一次[[发热性疾病]]中,一般只发作1次,很少发作2次以上;⑤抽搐时间短暂,数秒至数分钟,一般不超过5-10分钟;⑥[[神经系统检查]]为阴性,[[脑脊液]]检查除压力增高,无异常发现;⑦发作后1-2周做[[脑电图检查]]为正常;⑧可追询到既往高热惊厥史和家族遗传史;⑨预后多良好,少数可转变为癫痫(1-3%)。高热惊厥可分为单纯性(良性)与复杂性(非良性)两类,它们之间的区别见表9-2。 表9-2 单纯性和复杂性高热惊厥的区别 {| class="wikitable" | 特 点 | 单纯性高热惊厥 | 复杂性高热惊厥 |- | [[神经系统疾病]]史<br /> 发作时的体温<br /> 惊厥发作类型<br /> 惊厥持续时间<br /> 惊厥次数<br /> 神经系统检查<br /> [[脑电图]]<br /> 预后 | 6个月-6岁<br /> 无<br /> 病初体温骤升时,多在38℃以上<br /> 一般为全身性,对称性<br /> 短’数秒至数分,极少超过10分钟<br /> 少,一次疾病中大多仅一次<br /> 正常<br /> 热退1-2周后正常<br /> 良好 | 任何年龄<br /> 可有如[[外伤]]、[[窒息]]、中毒等<br /> 低热也可发生<br /> 可为一侧性、限局性<br /> 长,可超过10-20分钟<br /> 多,反复发作<br /> 可不正常,如[[病理]]征,[[颅神经麻痹]],[[偏瘫]]等<br /> 热退1-2周后仍可异常<br /> 差,反复发作,癫痫、智能或行为异常等 |} (二)[[颅内感染]] 可由细菌、病毒、霉菌等侵入中枢神经系统,引起[[脑膜]]和脑实质的损害及脑水肿。[[流行性脑脊髓膜炎]]常见于冬春季,[[乙型脑炎]]多见于夏秋季,而[[病毒性]](散发性)脑炎及[[结核性脑膜炎]]常年散发,脑脓肿通常有如[[中耳炎]]、[[败血症]]及紫绀型先心病等前驱病。颅内感染患儿有[[发热]]、[[头痛]]、[[呕吐]]、[[嗜睡]]、惊厥及[[昏迷]],常有[[脑膜刺激征]]和[[锥体束]]病理征出现。脑脊液检查对流行性[[脑脊髓膜炎]]、乙型脑炎、病毒性(散发性)脑炎、结核性脑膜炎、新型隐球菌脑膜炎具有诊断价值。脑脓肿者常有急性感染的[[症状]]和体征,[[颅内高压]]及定位体征,作[[头颅CT检查]]可明确诊断,并可确定部位与大小。 (三)中毒性脑病 是婴幼儿时期比较常见的一种中枢神经系统病变,其主要临床表现是在原发病的过程中,突然出现的中枢神经系统症状。原发病常为败血症、中毒性菌痢、重症肺炎、[[伤寒]]、[[白喉]]、百日咳等。发病机制不明,脑部病变不是[[病原体]]直接侵入中枢神经系统所致。可能是由于病原体产生的毒素直接损害中枢神经系统或机体对[[感染]]毒素的一种[[过敏反应]]。另外,机体的自体免疫,脑组织[[缺氧]]或体液代谢紊乱亦与之有关。病理改变:脑实质有[[充血]]、[[水肿]]、广泛的小[[出血点]],少数病例有脑[[小血管]]损害,无明显炎病表现。临床上常在原发病加剧的基础上,出现急性脑损害,主要表现酷似脑炎如高热、头痛、呕吐、[[烦躁不安]]、意识障碍、惊厥、昏迷等。脑膜刺激征阳性,[[神经系统]]无定位症状。脑脊液检查除压力稍高,有时[[蛋白]]稍增外,无其它异常。轻者脑症状于24小时内消失,无后遗症;严重者抽搐频繁,昏迷可持续数日甚或数月,发生去脑强直、[[角弓反张]]、呼吸不规则,甚至危及生命。幸存者常遗留智力减退、肢体强直性[[瘫痪]]、[[耳聋]]、[[失明]]等后遗症。 (四)婴儿痉挛症 是小儿癫痫全身性发作的一种特殊类型。病因复杂,部分病例可以是产伤、[[脑缺氧]]、苯丙酮尿症、各种颅内[[炎症]]以及先天性代谢或[[发育异常]]等引起。临床特点:①典型发作为头与躯干急骤前屈,[[上肢]]前伸,然后屈曲内收,[[下肢]]屈曲偶或直伸,伴短暂意识丧失。少数为突然点头样抽搐,或头向后仰,身体[[后曲]]呈角弓反张状;②每次抽搐持续1-2秒钟,经数秒缓解,再次抽搐,往往呈一连串发作;③常在入睡前或刚睡醒时发病,每日数次,数十次,甚至上百次,亦可数日1次,发作停止时往往喊叫一声;④多在1岁以内发病,3-7月发病最多,随着年龄增长,发作渐减少;⑤多数病例伴有明显的智能迟缓,发育落后;⑥脑电图示高峰节律失常,棘波、慢波混杂出现,波幅高;⑦使用[[ACTH]]或[[肾上腺皮质激素]]治疗,可控制或减轻发作,脑电图恢复正常。 (五)[[低血糖症]] 是指由于某些原因,血中[[葡萄糖]]含量降低所致的临床表现。其临床特点:①病前多有吐泻、[[饥饿]]、疾病、感染等前驱症;②常在清晨早餐前发病,其表现为[[恶心呕吐]]、[[面色苍白]]、[[口渴]][[多汗]]、[[疲乏]]、[[头晕]]、心慌、嗜睡甚至惊厥、[[脉搏细速]]、[[血压]]下降。较大儿童有饥饿感和[[上腹]]部不适;新生儿常为精神淡漠,发作性呼吸暂停,体温不升与惊厥等;③[[空腹]][[血糖]]测定:婴儿与儿童<(40mg /dl),足月新生儿≤(30mg/dl),未成熟儿≤(20mg/dl)。但惊厥可使血糖上升,故血糖测定正常,并不能排除低血糖诊断;④以50%或25%葡萄糖液1-2ml/kg/次,[[静脉注射]],轻者口服糖水能控制症状,疗效迅速。严重低血糖可造成永久性脑损害,其结果为[[智力障碍]]及反复惊厥发作。 (六)[[低镁血症]] 镁的[[生理]]作用是维持神经肌肉的正常应激性;抑制神经肌肉接头和[[交感神经节]]的[[乙酰]]碱释放;对神经系统有[[镇静]]作用。当血镁降低时神经肌肉[[兴奋性]]及应激性增强。诊断依据为:①有缺镁的病史,如长期[[厌食]]、呕吐、[[腹泻]]、胃肠[[引流]]或长期输液无镁补充或各种原因的[[多尿]],[[甲状旁腺]]功能不足等;②神经肌肉兴奋性增强的表现,如对光、声、机械刺激敏感,Chvostek氏征、Trousseau氏征试验阳性,情绪激动,[[肌肉]]震颤或抽动,[[心动过速]],惊厥等;③血镁低于0.75毫摩尔/升即1.5毫[[当量]]/升(正常值0.75~1.25毫摩尔/升即1.5~2.5毫当量/升)。镁负荷试验:静滴[[硫酸镁]]0.25毫摩尔/kg(即0.5毫当量/kg),若24小时尿镁[[排泄]]量少于输入量的20%;④使用25%硫酸镁0.1~0.2毫升/kg肌注治疗有效。钙和镁的生理功能基本相同,二者可能是竞争的,钙能促进镁的排泄,故治疗期间最好不用[[维生素D]]和钙剂,否则影响疗效。 (七)中毒小儿中毒常属意外,多系好奇、无知或家长、保育人员看管疏忽而误服药物,毒物及误食毒果等所致。常见原因如下:①进食有毒动、植物,如[[河豚]]、[[白果]]、[[木薯]]、[[桃仁]]、[[杏仁]]、[[毒蕈]]及喷洒了农药和瓜果、[[蔬菜]]、采食野果-[[蓖麻子]]、曼陀罗等;②药品或毒物保管不严,误服中毒,如误服杀鼠药([[安妥]]、[[磷化锌]])、[[氨茶碱]]、[[避孕药]]甚或误服[[煤油]]、[[汽油]]等;③食物处理不当而产生[[毒性]],进食过量而致中毒;如喝变质奶类,食用未剔除芽的[[马铃薯]]或未煮熟的云豆角等;④错用或误用药物和有毒物,如医务人员或家长取错药品,用错剂量,使用较大剂量的[[阿托品]]、异菸肼或亚硝酸盐误当[[食盐]]使用;⑤其它如用[[有机磷]]([[敌敌畏]]、[[敌百虫]]),有机氯(DDT、[[六六六]])喷洒房间或衣被[[灭蚊]]蝇,[[灭蚤]]虱。寒冷季节用煤、木炭取暖,不注意通风而CO中毒等。上述中毒均可引起阵发性或强直性惊厥,且常伴昏迷,[[发绀]],呼吸异常等症状,必须提高警惕,及时诊治。 (八)低钙血症见“维生素D缺乏性手足搐搐症”节。 ==三、诊断步骤== 惊厥的诊断,关键在于寻找病因。因此在进行[[急救]]的同时,应详细采集病史,观察临床表现并细致的[[体格检查]]。根据线索再选做必要的辅助检查,多可做出病因诊断。现将其诊断要点介绍如下: (一)年龄 由于不同年龄发生惊厥原因不同,故寻找病因时要考虑到年龄。 [[新生儿期]]:产伤、窒息、颅内出血、败血症、脑膜炎、[[破伤风]]和[[胆红素]][[脑病]]多见。有时也应考虑到脑发育缺陷、[[代谢异常]]、[[巨细胞包涵体病]]及弓形体病等。 婴幼儿期:高热惊厥、中毒性脑病、颅内感染、[[手足搐搦]]症、婴儿痉挛症多见。有时也应注意到脑发育缺陷、脑损伤后遗症、药物中毒、低血糖症等。 年长儿:中毒性脑病、颅内感染、癫痫、中毒多见。有时须注意颅内占位性病变和高血压脑病等。 (二)季节 某些传染病的发生具有明显的季节性。冬春季应注意流行性脑脊髓膜炎及其他[[呼吸道传染病]],夏秋季应多考虑乙型脑炎及[[肠道传染病]]如菌痢、伤寒等。冬末春初时易发生[[维生素D缺乏性手足搐搦症]]及CO中毒。白果、桃仁、[[苦杏仁中毒]]都具有一定季节性。 (三)病史 有无发热 有热惊厥多为感染所致,应详细询问传染病[[接触史]]及当地的流行情况。个别非感染惊厥有时亦可发热如持续癫痫、[[白果中毒]]等。无热惊厥大多为非感染性,应详询出生史、喂养史、智力与体格发育情况,既往类似发作史和误服有毒物质史及或[[脑外伤]]史。但严重感染在反应性差的小儿(尤其新生儿)可无发热,有时甚至体温上升。 伴随症状 头痛、呕吐、[[咳嗽]]、[[胸痛]]、腹泻、大小便情况、意识障碍等。 (四)体检 惊厥发作时,应进行紧急止惊,同时注意观察抽搐情况及重点查体。待惊厥停止后进行全面体检。注意神志、瞳孔大小、面色、呼吸、[[脉搏]]、肌张力,[[皮疹]]和[[瘀点]]。重点检查神经系统,注意有无定位体征,脑膜刺激征和病理反射。此外,应注意[[心音]]、心律、杂音及肺部[[罗音]],[[肝脾大]]小,血压高低。婴幼儿应检查[[前囟]]门、[[颅骨]]缝,必要时做[[眼底检查]]。 (五)辅助检查 根据病史、体检及其它线索,选择性地进行实验室及其它辅助检查。 1.血、尿、粪常规 周围血象中[[白细胞]]显著增多,[[中性粒细胞]]百分数增高常提示[[细菌性感染]];原始幼稚[[细胞]]增多,注意[[脑膜白血病]]的可能;疑为[[肠炎]]、菌痢时、送粪便[[镜检]]和培养(必要时冷[[生理盐水]][[灌肠]]留取[[粪便标本]]);疑[[泌尿道疾病]]者,送尿检查和必要时送尿培养。 2.血、尿特殊检查 疑苯丙酮尿症时,可做[[尿三氯化铁试验]],或测定血[[苯丙氨酸]]含量。 3.[[血液]][[生化]]检查 疑有低血糖、低钙血症、低镁血症或其它[[电解质紊乱]]时,需选作血糖、血钙、血镁、血钠、[[尿素氮]]及[[肌酐]]等测定。 4.脑脊液检查 疑颅内感染者可作常规、生化,必要时作[[涂片]][[染色]]和培养。 5.[[心电图]]与脑电图检查 怀疑心源性惊厥者可选做心电图。疑有婴儿痉挛症及其它型癫痫或[[脑占位性病变]]可作脑电图,有助于诊断。 6.其他检查 疑颅内出血、占位性病变和颅脑[[畸形]]者,可选作气脑选影、[[脑血管造影]]、头颅CT等检查。 ==四、治疗== '''(一)急救措施''' 1.一般处理 ⑴保持[[呼吸道]]通畅、防止窒息。抽搐时,应平卧,头转向一侧,及时清除口、鼻、咽喉内的分泌物或呕吐物,以防吸入[[气管]]而发生窒息。一旦发生窒息,除清除分泌物或呕吐物外,要立即行人工呼吸,口对口呼吸,必要时做[[气管切开]]。 ⑵防止意外损伤 为防止舌[[咬伤]],可用[[纱布]]裹好的[[压舌板]]置上下[[磨牙]]间。若牙关紧闭,不要强行挠开。为防止掉床[[跌伤]],需有人守护或加用护栏。 ⑶防止缺氧性脑损伤 立即给予氧气吸入,必要时可用如[[ATP]]、[[辅酶A]]等脑细胞[[营养药]]物,或可醒后喂予糖水,以防低血糖损伤脑细胞。 2.控制惊厥 ⑴针刺 [[常用穴]]位为人中、[[合谷]]、[[涌泉]]、[[百会]]、[[十宣]]、[[内关]]等,需强刺激,必要时可留针。 ⑵止痉剂:①定安 常为首选药物,按0.2~0.3mg/kg/次[[静脉]]缓注(原药不稀释,速度为1mg/分),作用快,1~3分钟可生效,有时用药后数秒钟止痉。但作用时间短,必要时20分钟后重复用一次,一日可重复3-4次。注意一次最大量儿童不超过10mg婴儿不超过3mg。有[[抑制呼吸]]、心跳和降低血压之弊,曾用过[[巴比妥]]药物者,尤须注意。②[[苯巴比妥钠]]按5~10mg/kg/次,肌注。为控制惊厥的[[基本药物]],但效果较慢,注入后20~60分钟才能在脑内达到[[药物浓度]]的高峰,故不能使惊厥立即发作停止。但维持时间长,在用[[安定]]等控制发作后,可用作维持治疗。巩固疗效。③[[副醛]]0.05~0.1mg/kg/次,稀释成5%溶液,[[静脉推注]],或用0.2ml/kg/次(最大量不大于5ml/次)深部肌注,或用0.3ml/kg/次加等量生理盐水(1次不超过5ml)保留灌肠。本药安全效速,但对呼吸道有刺激,在[[肝脏]][[解毒]],故有肺炎与[[肝病]]者慎用。④10%[[水合氯醛]]本药作用较快,持续时间较短。0.4~0.6ml/kg/次加入1-2倍生理盐水灌肠或鼻饲,止惊快,必要时30分钟后重复一次。⑤[[氯丙嗪]]1-2mg/kg/次,肌注或缓慢[[静注]],与[[非那更]]合用对高热惊厥效果更佳。但不宜用于癫痫患儿,否则影响病情观察和疾病诊断。⑥[[苯妥英钠]]安定注射无效者,可用该药,每次~10mg/kg(原药不稀释,稀释后有结晶)静注,推注时间不短于10分钟。本药无抑制呼吸现象,但止痉作用缓慢,且有潜在的[[心律不齐]]危险。⑦[[异戊巴比妥钠]]([[阿米妥]]钠)属于快速作用巴比妥类药物,在其他药物无效时可试用。由于本药有抑制呼吸作用,故小婴儿及呼衰者要慎用。剂量5mg/kg/次,肌注或静注。静注时用10%葡萄糖液稀释成1%溶液,以1ml/分速度静推,惊厥停止即中止注射。⑧硫贲妥钠遇有顽固抽搐不止者,可用硫贲采钠10-20mg/kg次,配成2.5%溶液,深部肌注或静脉缓注。但注意勿搬动[[头部]],以免引起[[喉痉挛]]。 在使用[[镇静药]]物时,勿在短期内频繁轮用多种药物,或连续多次用同一止痉药物,以免发生中毒。 '''(二)对症处理''' 1.降温 高热者应用[[物理]]及药物等积极降温(详见高热节)。 2.治疗脑水肿 持续抽搐,[[视乳头水肿]]、瞳孔两侧不等,提示脑水肿。可用[[地塞米松]]0.2~0.4mg/kg/次,静注每6小时1次。同时给予20%[[甘露醇]]1-2g/kg/次快速静滴,每6-8小时1次。必要时可同时选用[[速尿]],增强[[脱水]]效果。 3.维持水和[[电解质平衡]] 惊厥患儿无严重[[液体丢失]]时液体总量,按80ml/kg /d或1000-1200ml/kg/m<sup>2</sup>体表面积,钠1-2mEq/kg,钾1.5mEq/kg补充,使患儿保持轻度脱水及血钠正常偏低状态,以利于控制脑水肿。 '''(三)病因治疗''' 1.[[感染性疾病]] 宜选用有效抗感染药物。 2.低钙血症 5%[[葡萄糖酸]]10-20ml静脉缓推,或用10%[[氯化钙]]5-10ml/次口服,连用7天。第三天可用维生素D。 3.低镁血症 25%硫酸镁0.2~0.4ml/kg/次肌注 4次以上或5天为一疗程。 4.低血糖症 50%葡萄糖液2ml/kg/次静注,并以10%葡萄糖液静滴,直至症状完全缓解。 5.维生素B<sub>6</sub>缺乏症 可给予维生素B<sub>6</sub>50-100mg静注或口服,惊厥可于数分钟后停止。 6.脑脓肿和[[脑肿瘤]] 应进行手术治疗,尽可能切除病灶。 '''(四)护理''' ⑴及时给予吸氧和采取必要措施防止窒息。 ⑵专人守护,防止意外损伤。 ⑶注意监护,详细记录呼吸、脉搏、血压、体温、精神、神志以及瞳孔变化和惊厥发作情况。 ⑷高热者应及时松解衣裤以利散热并采用物理降温。 ⑸供给充足的热量和水分,观察[[排泄物]]性状,注意留取[[标本]],并及时送检。 '''(五)预防复发''' 凡遇到下列情况时,可考虑给予预防性抗惊厥药物:惊厥时间>30分钟;惊厥后1-2周[[脑电图异常]];家族中有癫痫史的高热惊厥患儿;1年内高热惊厥>5次者。首选药物为[[苯巴比妥]]3~5mg/kg/日分二次口服,或全日量睡前一次口服,疗程为2年或最后1次惊厥后1年。 {{儿科学图书专题}} ==参考== *[[小儿惊厥]] {{Hierarchy footer}}
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