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中医内科学/湿阻
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{{Hierarchy header}} [[湿阻]]是指[[湿邪]]阻滞中焦,运化功能减弱,以[[脘]][[腹满]]闷,[[肢体困重]],纳食呆滞等为主要临床特征的[[外感病]]。古代又称为“[[湿证]]”、“湿病”、“[[伤湿]]”。 湿阻之病,在江南、沿海等潮湿地区,尤其是在夏令梅雨季节较为常见,因其身困食少,影响患者的工作和生活,中医药对湿阻病的治疗有较强优势,可以取得理想的效果。 《[[素问]].[[阴阳]]应象大论》《素问.生气通天论》《素问.六元正纪大论》等许多篇章对湿病的病因、临床特征都有所讨论,指出[[外湿]]“感则害人皮肉[[筋脉]]”,困阻中焦等。汉《[[金匮要略]].痉湿暍[[病脉]]证并治》专门讨论了内、外湿病,尤其是外湿致病的种种表现以及治疗大法。并提出了治湿病的三项禁忌。宋《重订严氏[[济生方]],诸湿门》指出治湿病“唯当利其[[小便]]”。明《[[景岳全书]].[[杂证谟]],湿证》对湿证的病因有出于天气者、有出于地气者、有由于饮食者进行了论述,提出“辨治之法其要惟二,则一曰[[湿热]],一曰[[寒湿]]”。清代[[温病学派]]对湿邪致病的病因、[[病理]]、治法、方药都有较大的发展和补充。如《[[临证指南医案]].湿》中,从外湿、[[内湿]]两方面阐述湿邪致病的机理,以及由于感邪和体质不同,其病理属性的转归亦有区别。又如《[[温病条辨]],中焦》重点叙述湿邪与中焦脾胃的发病关系及湿病的病理转化。 湿阻为病,可见于许多[[疾病]]的过程之中,由于湿邪阻滞的部位不同,临床的病理反应亦不一致,如有湿阻[[经络]]、湿阻[[三焦]]、湿阻[[募原]]、[[湿阻气分]]、湿阻脾胃等,本节湿阻讨论仅涉及[[湿阻中焦]]脾胃,其他各种病证,均不属本节的讨论范围。西医学中的[[胃肠功能紊乱]]等,可参照本节[[辨证论治]]。 【病因[[病机]]】 1.感受湿邪长期阴雨,空气潮湿,或久居卑湿之地,或涉水作业,或工作于潮湿之处,或冒雨露雾湿,湿邪则易袭人而病。我国长江流域,沿海等地,每到夏令梅雨季节,雨量集中、空气潮湿,持续时间亦较长,这段时期稍有不慎,即可感湿而病。 2.[[脾虚]]生湿生活不节,如嗜食生冷[[酒醴]]肥甘,或饥饱不匀,损伤脾胃,脾胃运化失职,[[津液]]不得运化转输,停聚而生湿。 因此,病因有外湿与内湿之分,湿邪侵人人体的途径,就[[外感]]而言,是从体表、[[肌肤]]而人。“其伤人也,或从上,或从下,或遍体皆受,此论外感之湿邪,著于肌躯者也”(《临证指南医案.湿》)。至于内生湿邪,是因脾胃功能失职,运化失常而生。外湿与内湿在发病过程中又常相互影响。外湿发病;多犯脾胃,致[[脾失健运]],湿从内生;而脾失健运,又容易招致外湿的侵袭。 湿阻的病位在脾,因脾为湿土,不论外湿、内湿伤人,必同气相求,故湿必归脾而害脾。湿阻的基本病机是湿邪阻滞中焦,[[升降失常]],运化障碍。脾为湿土,其性喜燥恶湿,湿为[[阴邪]],其性粘腻重浊,湿邪阻滞中焦脾胃,则脾为湿困,脾不能升清,胃不能降浊,脾胃运化失职。水谷既不能运化,则脘痞[[纳呆]],[[腹胀]],[[大便]]不爽等;水津亦不能转输,[[脾主肌肉]],湿困肌肤则头身困重。湿性粘腻,[[故病]]势缠绵,病程较长。 不论外湿、内湿,在疾病的过程中,有湿邪从寒而化,亦有从热而化的病理变化趋向。形成湿邪[[寒化]]和[[热化]]的不同病理变化的主要条件:(1)感邪性质或环境。如在高温高湿的环境,或天暑地蒸,或嗜食酒酪所致,湿邪多从热化;或居于阴冷卑湿之地,或嗜食生冷所致,湿邪多从寒化。(2)体质差异。凡[[面白]][[阳虚]]之人,一旦感受湿邪,湿易从寒化,成为寒湿之证;[[面赤]][[阴虚]]之人,一旦感受湿邪,易从热化,成为[[湿热证]]。(3)脾胃状态。素体[[脾胃虚弱]]者,感湿易从寒而化;平素胃中[[积热]]火盛者,感受湿邪易于热化。(4)治疗用药。若过用寒凉之品,湿邪易于寒化;妄用[[燥热]]之剂,湿邪易于热化。湿从寒化,多易损伤[[脾阳]];湿从热化,多易损[[伤胃]]阴,这又是湿邪寒化或热化后的病理发展趋势。但湿为阴邪,性粘滞重浊,湿胜则阳微,湿从寒化,乃是湿邪致病的主要发展趋势,故湿阻在[[临床表现]]上,寒化者多于热化。 【临床表现】 湿阻病起病缓慢,迁延时间较长。一般人夏发病,至秋渐缓。典型的临床表现是重、闷、呆、腻、濡。重为肢体困重,闷为脘腹痞闷,呆指纳食乏味呆滞,腻指口粘苔腻。自觉口中粘腻不适,[[口淡无味]],或口中有甜味,一般不渴,亦有[[口干]][[口苦]]者,但必渴不欲饮,或但欲漱水而不欲咽。总见苔腻,或白腻,或黄腻,或黄白相兼而腻。濡为[[脉象]]濡。 【诊断】 1.发病于江南、沿海等潮湿地区,发病于夏令梅雨季节。 2.起病缓慢,病势缠绵,病程较长。病位固定不移。 3.以肢体困重,脘腹满闷,饮食呆滞,[[舌苔]]腻浊,脉濡等为主症。 4.实验室理化检查,各项指标数据大致在正常范围内,多无器质性改变依据。 【鉴别诊断】 湿阻病主要应与[[湿温病]]相鉴别。他们在感受[[病邪]]湿邪、发病季节、临床[[症状]]、病势缠绵等多方面都有相似之处,但二者是不同的病变,须加以鉴别。湿温病虽亦发于夏季,具有[[身重疼痛]],[[胸脘痞闷]]等症,但[[湿温]]属温病范畴,病邪以[[暑湿]]、湿热为主,其[[病状]][[发热]]甚且稽留不退,病变始留恋于[[气分]],;进而会向[[营血]][[传变]],[[变证]]较多而病情较重。湿阻病病因以湿邪为主,症状以脾胃[[功能障碍]]为主,发热不甚、甚至无发热,病情远较湿温病为轻,一般不会发生传变和变证。 【辨证论治】 '''[[辨证]]要点''' 湿阻的辨证要点在于分清[[寒热]],即[[寒湿证]]与湿热证。两者的共同表现有脘闷,[[身重]],纳呆,苔腻,脉濡等,两者的鉴别则可从[[体温]]、口味、舌苔、脉象等方面进行比较。寒湿证身重而[[恶寒]],脘腹痞闷,喜揉按,口中淡而无味,或有甜味,[[便溏]],[[舌苔白腻]],脉濡缓;湿热证身重而有热,脘痞似痛,不喜揉按,口中苦而粘腻,尿赤,[[舌苔黄腻]],[[脉濡数]]。 '''治疗原则''' 治疗本病,一是[[祛湿]],一是[[运脾]]。祛湿即是[[祛邪]],祛除困阻脾胃之因,运脾即是恢复被困之脾胃功能。祛湿有助于运脾,运脾也有助于祛湿。. 1.祛湿《本草纲目.十剂》有“风药可以胜湿,燥药可以[[除湿]],淡药可以[[渗湿]],……湿而有热,苦寒之剂燥之;湿而有寒,辛热之剂燥之。”的记载。可见其主张用风药、燥药、[[利药]]以祛湿。临床根据湿是否寒化、热化,最常采用[[芳香化]]湿、[[苦温燥湿]]、[[苦寒燥湿]]治法,不论寒化、热化,均须佐以淡渗之品,有时亦佐以风药以胜湿。 2.运脾运脾泛指运脾、[[健脾]]、[[醒脾]]等法以健运脾胃,恢复脾之运化水湿之功能,故《[[证治汇补]].湿症》说:“治湿不知理脾,非其治也。”脾虚生湿为主者,治以健脾,佐以[[化湿]];湿困而脾运呆顿者,治以醒脾、运脾为治,兼以化湿。湿从寒化,伤及脾阳者,除苦温燥湿外,还应配合温运脾阳之法。湿从热化,伤及[[脾阴]]者,又当化湿[[养阴]]并治,[[清热化湿]]而不[[伤阴]],[[生津]]养阴而不助湿。 总之;治疗湿阻,方药应以轻疏灵动为贵,轻指剂量宜轻,[[轻可去实]];疏指应疏利[[气机]],顺其脾胃升降;.灵指方药有效,结构灵活;动指方药不宜呆滞,忌用腻滞之晶。轻疏灵动,一则可使湿邪得以透达,再则可使脾运得以健旺。正如《临证指南医案.湿》说:“总以苦辛寒治湿热,苦辛温治寒湿,概以淡渗佐之,或再加风药,甘酸腻浊,在所不用。” '''分证[[论治]]''' .湿困脾胃 症状:肢体困倦而重,或[[头重]]如裹,[[胸闷腹胀]],纳食不香,口中粘腻无味,便溏,或有 [[形寒]],舌苔白腻,[[脉搏]]濡滑。 治法:芳香化湿。 方药:[[藿香正气散]]。 本证主要指湿从寒化的寒湿证,代表方为藿香正气散,具有很好的化湿功效。方中以[[藿香]]、[[紫苏]]、[[陈皮]]、[[白芷]]芳香化湿;[[厚朴]]、[[法夏]]、[[白术]]苦温燥湿;[[大腹皮]]、[[茯苓]][[淡渗利湿]]。集芳香、苦温、淡渗于一方,并配合[[桔梗]]宣通[[肺气]],[[甘草]]甘缓和中,共奏温化寒湿之效。若口有甜味者,加[[佩兰]]以加强[[芳香化浊]]之力。若兼见食滞[[嗳腐]][[吞酸]]者,加用[[山楂]]、[[神曲]]、[[鸡内金]][[消食化滞]]。若腹胀便溏者,合用[[平胃散]],以增强健脾[[燥湿]]的作用。若兼有[[表证]]寒热者,加[[荆芥]]、[[防风]][[辛散]][[表邪]]。 .湿热中阻 症状:脘痞闷似痛,纳呆,大便不爽,口中苦而粘腻,渴不欲饮,四肢困重,或有[[身热不扬]],汗出而热不退,舌苔黄腻,脉濡数。 治法:清热化湿。 方药:王氏[[连朴饮]]。 本方以[[黄连]]、[[山栀]][[苦寒清热]]燥湿;法夏、厚朴运脾化湿除满;[[石菖蒲]]、[[芦根]]、香豉和中[[清热]],醒脾除湿。亦可加[[滑石]]、鲜[[荷叶]]、[[薏苡仁]]清利渗湿。脘连腹胀,加陈皮、大腹皮[[理气]]宽满。身重痛者,加[[木防己]]除湿[[通络止痛]]。本证又可吞服[[甘露消毒丹]],每服5-10g,日服2次,以[[清热利湿]],芳香化浊。 .脾虚湿滞 症状:四肢困乏,脘腹痞闷,喜揉按,大便[[溏]]薄,[[神疲乏力]],[[厌食]]油腻,[[舌苔薄]]腻或[[舌质]]胖淡。 治法:[[健脾化湿]]。 方药:[[香砂六君子汤]]。 本方以[[党参]]、茯苓、白术、甘草[[健脾益气]];[[法半夏]]、陈皮理气化湿;[[木香]]、[[砂仁]]和胃醒脾。可加[[葛根]]、藿香升清化湿。如面浮[[肢肿]]者,加[[黄芪]]、[[扁豆]]、[[苡仁]][[益气]][[利湿]][[消肿]]。 湿阻病中,尚有部分患者,在盛夏季节,出现[[心烦]][[口渴]],[[无汗]]或出汗较少,发热不退,[[胸闷]],纳呆,神疲乏力,舌苔腻,[[脉数]],此乃暑湿外袭,又名“[[疰夏]]”,可用鲜藿香、鲜荷叶、[[羌活]]、[[薄荷]]、[[板蓝根]]、[[六一散]]等清化暑湿,每能获效。 【转归预后】 本病病情变化较少,患者预后良好,多能痊愈。初起湿困脾胃,[[正气]]未伤,及时治疗,湿邪易去,脾胃功能易于恢复,若治疗不力,其转归或因湿[[伤阳]]而脾阳受损,运化失司,水湿内停而成[[肿胀]];或因[[湿郁]]化热而成[[湿热中阻证]]。湿热交阻,若误用苦温燥湿而助热,或过用化湿利湿而伤阴,则转化为湿热夹[[阴虚证]],化湿则伤阴,养阴则碍湿,治疗虽难,精心调治下亦能治愈。若病势迁延失治,[[脾气虚]]弱,湿邪留恋,脾不运化水湿,祛湿更难,易致病势缠绵,稍感外湿或饮食不当,又可发作或加重。 【预防与调摄】 预防方面注意改善工作、生活的潮湿环境,涉水冒雨后及时更换干衣;梅雨季节取鲜藿香、鲜佩兰及[[焦麦芽]]之类,水煎代茶饮,以芳香醒脾,和中化湿;夏季注意勿过于劳累,以免降低抗湿能力。无论是预防或调摄,饮食上慎食滋腻食品。 【结语】 湿阻是湿邪阻滞中焦,脾胃功能运化障碍的病证。病因以感受外湿为主,受季节、气候、地域等因素影响,也与[[饮食不节]]有关,病机特点为中焦脾胃为湿所困,临床表现为肢体困重,脘腹满闷,纳食呆顿等为特征。湿邪因体质、治疗等因素有寒化、热化之分,临床寒化者多见。治疗总不离祛湿、运脾为原则,如芳香化湿、苦寒燥湿、淡渗利湿等使湿去脾健,在病情发展出现脾虚之象时,则当以健脾与化湿之剂配合使用,慎用汗下之法,忌用滋腻之晶。本病虽预后良好,但病情多缠绵,亦有人反复发病。 【文献摘要】 《素问.阴阳应象大论》:“地之[[湿气]],感则害人皮肉筋脉。”。 《素问.生气通天论》:“因于湿,[[首如裹]]。” 《景岳全书.[[传忠录]]》:“湿证之辨,当辨[[表里]]。……若道路冲风冒雨,或动作辛苦之人,汗湿粘衣,此皆湿从外人者也。如嗜好酒浆生冷,以致[[泄泻]]、[[黄疸]]、肿胀之类,此湿从内出者也。在上在外者宜微从汗解,在下在里者宜分利之。湿热者宜清宜利,寒湿者宜补脾益肾。” 《临证指南医案.湿》:“湿为重浊有质之邪,若邪从外而受者,皆由地中之湿气[[蒸腾]],从内而生者,皆由脾阳之不运。虽云雾露雨湿,上先受之,地中潮湿,下先受之。……其伤人也,或从上,或从下,或遍体皆受。此论外感之湿邪,著于肌躯者也。此虽未必即人于[[脏腑]],治法原宜于表散,但不可大汗耳。” 《温病条辨.中焦》:“湿之人中焦,有寒湿,有湿热,有自表传来,有水谷内蕴,有内外相合,其中伤也,有伤脾阳,有伤脾阴,有伤[[胃阳]],有伤[[胃阴]],有两伤脾胃。伤脾胃之阳者十常八九,伤脾胃之阴者十居一二,彼此混淆,治不中窍,遗患无穷,临证细推,不可泛论。” 【现代研究】 湿阻的[[流行病学]]研究发现,湿阻多见于[[长夏]]季节,不独南方,北方亦不少见。李氏对石家庄市各行业共1005人进行整体随机调查,符合湿阻者106人,[[患病率]]10。55%。性别、年龄、职业与湿阻无明显关系。病因中,居住潮湿者127例中,患病率达19.69%,明显高于居处向阳干燥者9.23%(P<0.01)。性格急躁[[忧郁]]者患病率19.69%,性格平和、豁达者患病率5.24%,二者有非常明显的差异(P<0.01);饥饱无常者,患病率22.57%,饮食有结者患病率6.42%(P<0.01);嗜食肥甘者,患病率17.12%,嗜酒者患病率6.54%、嗜茶者患病率16.86%,与总体患病率相比P<(0.05-0.01)([[中医杂志]]1992;(6):44)。曹氏认为清代名医[[高上池]]论湿之体质有现实指导价值,湿之体质与内外[[合邪]],为解释湿邪的[[易感性]]及发病类型的特点提供了依据(中医药研究1986;(1):28)湿热中阻证的辨证,周氏着重以舌苔为依据,认为[[舌苔黄]]白糙腻为湿阻病的典型表现。视苔之黄腻与厚薄多少,判断中焦湿热[[邪气]]之轻重。偏黄腻者[[热重于湿]],偏白腻者[[湿重于热]],至于灰褐[[黑苔]]者为引动[[肾热]]耗损[[真阴]],见[[舌红]]者兼[[血分]]之热。制[[芩连]]荷佩汤([[黄芩]]、黄连、荷叶、佩兰)以[[清解]][[热邪]],芳化湿浊,[[清热燥湿]]之外,更使湿从芳化中轻宣[[气化]]而解[湖北中医杂志1995;17(1):5]。王氏对湿热中阻证的临床辨证体会是:湿重于热者,重点在脾,热重于湿者,重点在胃[陕西中医1985;6(3):106]。治湿常用之法有[[温阳]]法、开肺气法、运脾阳法等,而苦温香燥之晶的使用,当适可而止[中医药研究1986;(1):28]。王氏提出湿病缠绵,难以速愈的基础是“湿瘀相关”,因此,治疗湿病,配合适当的[[化瘀]]药,往往可以使疗效倍增[中国医药学报1989;(5):《4》。谭氏以自制三焦化湿合剂(藿香、石菖蒲、[[白豆蔻]]、[[杏仁]]、[[苍术]]、黄芩、[[当归]]、[[茯苓皮]]、滑石、[[赤芍]]、[[丹参]])治疗湿热型[[慢性胃炎]]48例。结果:治愈27例,好转17例,无效4例[浙江中医杂志1997;(9):396]。金氏以自拟“暑湿消”(藿香、[[白蔻]]、[[茵陈]]、茯苓、石菖蒲、法夏、黄芩、[[木通]]、厚朴、滑石)治疗[[湿热蕴脾]]证100例,结果:痊愈87例(87%),显效7例(7%),有效5例(5%),无效1例(1%)[四川[[中医]]1995;(3):26]。 ==参看== *[[湿阻]] {{Hierarchy footer}} {{中医内科学图书专题}}
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