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中医内科学/汗证
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{{Hierarchy header}} [[汗证]]是指由于[[阴阳失调]],[[腠理不固]],而致汗液外泄失常的病证。其中,不因外界环境因素的影响,而白昼时时汗出,动辄益甚者,称为[[自汗]];寐中汗出,醒来自止者,称为[[盗汗]],亦称为[[寝汗]]。 正常的出汗,是人体的[[生理]]现象,本节所论述的自汗、盗汗,均为汗液过度外泄的[[病理]]现象。《[[明医指掌]],自汗盗汗[[心汗]]证》对自汗、盗汗的名称作了恰当的说明:“夫自汗者,朝夕汗自出也。盗汗者,睡而出,觉而收,如寇盗然,故以名之。” 自汗、盗汗是临床[[杂病]]中较为常见的一个病证,[[中医]]对其有比较系统、完整的认识,若[[辨证]]用药恰当,一般均有良好的疗效。 早在《[[内经]]》即对汗的生理及病理有了一定的认识。明确指出汗液为人体[[津液]]的一种,并与[[血液]]有密切关系,所谓血汗[[同源]]。故血液耗伤的人,不可再发其汗。并明确指出生理性的出汗与气温高低及衣着厚薄有密切关系。如《[[灵枢]].五[[癃]]津液别》说:“天暑衣厚则[[腠理]]开,故汗出,……天寒则腠理闭,气湿不行,水下留于[[膀胱]],则为尿与气。”在出汗异常的病证方面,谈到了[[多汗]]、寝汗、[[灌汗]]、[[绝汗]]等。《[[金匮要略]].水气[[病脉]]证并治》首先记载了盗汗的名称,并认为由[[虚劳]]所致者较多。《[[三因极一病证方论]].自汗[[论治]]》对自汗、盗汗作了鉴别:“无论昏醒,浸浸自出者,名曰自汗;或睡著汗出,即名盗汗,或云寝汗。若其饮食劳役,负重涉远,登顿疾走,因动汗出,非自汗也。”并指出其他[[疾病]]中表现的自汗,应着重针对病源治疗,谓“[[历节]]、[[肠痈]]、[[脚气]]、产褥等病,皆有自汗,治之当推其所因为病源,无使混滥”。[[朱丹溪]]对自汗、盗汗的病理属性作了概括,认为自汗属[[气虚]]、[[血虚]]、湿、[[阳虚]]、痰;盗汗属血虚、[[阴虚]]。《[[景岳全书]],汗证》对汗证作了系统的整理,认为一般情况下自汗属阳虚,盗汗属阴虚。但“自汗盗汗亦各有[[阴阳]]之证,不得谓自汗必属阳虚,盗汗必属阴虚也”。《[[临证指南医案]].汗》谓:“[[阳虚自汗]],治宜[[补气]]以卫外;[[阴虚盗汗]],治当[[补阴]]以营内。” 《[[医林改错]].[[血府逐瘀汤]]所治之症目》说:“竟有用补气、固表、[[滋阴]]、[[降火]],服之不效,而反加重者,不知[[血瘀]]亦令人自汗、盗汗,用血府逐瘀汤。”补充了针对血瘀所致自汗、盗汗的治疗方药。 自汗、盗汗作为[[症状]],既可单独出现,也常伴见于其他疾病过程中。本节着重讨论单独出现的自汗盗汗。至于由其他疾病引起者,在治疗原发疾病的基础上,可参考本节[[辨证论治]]。 西医学中的[[甲状腺机能亢进]]、[[植物神经功能紊乱]]、[[风湿热]]、[[结核病]]等所致的自汗盗汗亦可参考本节辨证论治。 夕又有少数人由于体质关系,平素易于出汗,而不伴有其他症状者,则不属本节范围。正如《[[笔花医镜]],盗汗自汗》说:“盗汗为阴虚,自汗为阳虚,然亦有秉质如此,终岁习以为常,此不必治也。” 【病因[[病机]]】 出汗为人体的生理现象。在天气炎热、穿衣过厚、饮用热汤、情绪激动、劳动奔走等情况下,出汗量增加,,此属正常现象。在感受[[表邪]]时,出汗又是驱邪的一个途径,[[外感病]]邪在表,需要[[发汗]]以解表。 汗为心之液,由[[精气]]所化,不可过泄。除了伴见于其他疾病过程中的出汗过多外,引起自汗、盗汗的病因病机主要有以下五个面。. 1.[[肺气不足]]素体薄弱,病后体虚,或久患[[咳喘]],耗伤[[肺气]],肺与皮毛相[[表里]],肺气不足之人,肌表疏松,[[表虚]]不固,腠理开泄而致自汗。 2.菅卫不和由于体内阴阳的偏盛偏衰,或表虚之人受[[风邪]],导致[[营卫不和]],卫外失司,而致汗出。 3.[[心血不足]]思虑太过,损伤心脾,或[[血证]]之后,血虚失养,均可导致心血不足。因汗为心之液,血不[[养心]].,汗液外泄太过,引起自汗或盗汗。 4.[[阴虚火旺]]烦劳过度,[[亡血]][[失精]],或[[邪热]]耗阴,以致[[阴精]]亏虚,[[虚火]]内生,阴津被扰,不能自藏而外泄,导致盗汗或自汗。 5.邪热郁蒸由于情志不舒,[[肝气郁结]],[[肝火]]偏旺,或嗜食辛辣厚味,或素体[[湿热]]偏盛,以致肝火或湿热内盛,邪热郁蒸,津液外泄而致汗出增多。 【[[临床表现]]】 本节汗证是指不因其他疾病(如[[发热]]等)的影响,而以汗出过度为主要表现的自汗盗汗,其临床特征是:①自汗表现为白昼时时汗出,动则益甚,常伴有气虚不固的症状;盗汗表现为寐中汗出,醒后即止,常伴有[[阴虚内热]]的症状。②无其他疾病的症状及[[体征]]。 【诊断】 1.不因外界环境影响,在头面、颈胸,或四肢、全身出汗者,昼日汗出溱溱,动则益甚为自汗;睡眠中汗出津津,醒后汗止为盗汗。 2.除外其他疾病引起的自汗、盗汗。作为其他疾病过程中出现的自汗、盗汗,因疾病的不同,各具有该疾病的症状及体征,且出汗大多不居于突出地位。 3.查[[血沉]]、抗“O”、T3、[[T4]]、[[基础代谢]]、[[血糖]]、[[胸部]]X线摄片、[[痰涂片]]等检查,以排除风湿热、[[甲亢]]、[[糖尿病]]、[[肺痨]]等疾病。 【鉴别诊断】 自汗、盗汗应着重与[[脱汗]]、[[战汗]]、[[黄汗]]相鉴别。 1.脱汗脱汗表现为大汗淋漓,汗出如珠,常同时出现声低息微,精神[[疲惫]],四肢厥冷,脉微欲绝或散大[[无力]],多在疾病危重时出现,为病势危急的征象,故脱汗又称为绝汗。 2.战汗主要出现于急性[[热病]]过程中,表现为突然[[恶寒]][[战栗]],全身汗出,发热,[[口渴]],[[烦躁不安]],为[[邪正]]交争的征象。若汗出之后,热退[[脉静]],气息调畅,为[[正气]]拒邪,病趋好转之象。 3.黄汗汗出色黄,染衣着色,常伴见口中粘苦,渴不欲饮,[[小便不利]],苔黄腻,[[脉弦滑]]等湿热[[内郁]]之症。 【辨证论治】 '''辨证要点''' 应着重辨明阴阳[[虚实]]。一般来说,汗证以属虚者多。自汗多属气虚不固;盗汗多属阴虚内热。但因肝火、湿热等邪热郁蒸所致者,则属实证。病程久者或病变重者会出阴阳虚实错杂的情况。自汗久则可以[[伤阴]],盗汗久则可以[[伤阳]],出现[[气阴两虚]]或[[阴阳两虚]]之证。 '''治疗原则''' [[虚证]]当根据证候的不同而治以[[益气]]、[[养阴]]、[[补血]]、[[调和营卫]];[[实证]]当[[清肝]]泄热,[[化湿]]和营;虚实夹杂者,则根据虚实的主次而适当兼顾。此外,由于自汗、盗汗均以腠理不固、津液外泄为共同病变,故可酌加[[麻黄根]]、[[浮小麦]]、[[糯稻根]]、[[五味子]]、瘪桃干、[[牡蛎]]等固涩[[敛汗]]之品,以增强止汗的功能。 '''分证论治''' .[[肺卫]]不固 症状:[[汗出恶风]],稍[[劳汗]]出尤甚,易于[[感冒]],[[体倦乏力]],面色少华,脉细弱,[[苔薄白]]。 治法:益气固表。 方药:[[玉屏风散]]。 本方为[[益气固表止汗]]的常用[[方剂]],方中以[[黄芪]]益气固表止汗;[[白术]][[健脾益气]],助黄芪益气固表;少佐[[防风]]走表散邪,且助黄芪固表。汗出多者,可加浮小麦、糯稻根、牡蛎固表敛汗。气虚甚者,加[[党参]]、[[黄精]]益气[[固摄]]。兼有[[阴盛]]而见[[舌红]]、[[脉细数]]者,加[[麦冬]]、五味子养阴敛汗。 [[气血不足]],体质虚弱,而症见汗出,[[恶风]],倦怠[[乏力]],面色不华,[[舌质]]淡,[[脉弱]]者,可改用大补黄芪汤以补益气血,固表敛汗。本方除含有玉屏风散的药物外,尚有[[人参]]、[[山茱萸]]、[[茯苓]]、[[甘草]]、五味子等益气固摄,[[熟地]]、[[川芎]]、[[肉苁蓉]]等补益[[精血]],补益之力远较玉屏风散为强,故宜用于自汗之气血不足及体虚甚者。 .营卫不和 症状:汗出恶风,周身酸楚,时寒时热,或表现半身、某局部出汗,苔薄白,[[脉缓]]。 治法:调和营卫。 方药:[[桂枝汤]]。 方中以[[桂枝]]温经[[解肌]],[[白芍]]和营[[敛阴]],两药合用,一散一收,调和营卫,配以[[生姜]]、[[大枣]]、甘草,助其调和营卫之功。 汗出多者,酌加[[龙骨]]、牡蛎固涩敛汗。兼气虚者,加黄芪益气固表。兼阳虚者,加[[附子]][[温阳]]敛汗。如半身或局部出汗者,可配合[[甘麦大枣汤]]之甘润缓急进行治疗。 营卫不和而又表现倦怠乏力,汗出多,[[少气]]懒言,[[舌淡]],脉弱等气虚症状者,可改用[[黄芪建中汤]]益气建中,调和营卫。 由[[瘀血]]阻滞导致者,兼见心胸不适,舌质紫暗或有[[瘀点]]、[[瘀斑]],[[脉弦]]或涩等症者,可改用血府逐瘀汤[[理气]][[活血]],疏通[[经络]][[营卫]]。 .心血不足 症状:自汗或盗汗,[[心悸]]少寐,神疲[[气短]],面色不华,舌质淡,脉细。 治法:补心[[养血]]。 方药:[[归脾汤]]。. 方中以人参、黄芪、白术、茯苓[[益气健脾]],[[当归]]、[[龙眼肉]]养血,[[酸枣仁]]、[[远志]][[养心安神]],[[木香]]、甘草、生姜、大枣理气调中,共奏[[益气补血]]、养心安神之功。 汗出多者,加五味子、牡蛎、浮小麦[[收涩]]敛汗。血虚甚者,加[[制首乌]]、[[枸杞子]]、熟地补益精血。 .阴虚火旺 症状:夜寐盗汗或有自汗,[[五心烦热]],或兼[[午后潮热]],两颧色红,口渴,[[舌红少苔]],脉细数。 治法:[[滋阴降火]]。 方药:[[当归六黄汤]]。 方中用当归、[[生地黄]]、[[熟地黄]]滋阴养血,壮水之主,以制阳光;[[黄连]]、[[黄芩]]、[[黄柏]][[苦寒清热]],[[泻火]][[坚阴]];黄芪益气固表。 汗出多者,加牡蛎、浮小麦、糯稻根固涩敛汗。[[潮热]]甚者,加[[秦艽]]、[[银柴胡]]、[[白薇]]清退[[虚热]]。 以阴虚为主,而[[火热]]不甚,潮热、[[脉数]]等不显著者,可改用[[麦味地黄丸]]补益肺肾,[[滋阴清热]]。 .邪热郁蒸 症状:蒸蒸汗出,汗液易使衣服黄染,[[面赤]]烘热,[[烦躁]],[[口苦]],[[小便]]色黄,[[舌苔薄]]黄,[[脉象]]弦数。 治法:清肝泄热,化湿和营。 方药:[[龙胆泻肝汤]]。 方中以[[龙胆草]]、黄芩、[[栀子]]、[[柴胡]]清[[肝泄]]热,[[泽泻]]、[[木通]]、[[车前子]][[清利湿热]],当归、[[生地]]滋阴养血和营,甘草调和诸药。 郁热较甚,[[小便短赤]]者,加[[茵陈]][[清解]]郁热。[[湿热内蕴]]而热势不盛,面赤烘热、口苦等症不显著者,可改用[[四妙丸]][[清热]][[除湿]]。方中以黄柏清热,[[苍术]]、[[薏苡仁]]除湿,[[牛膝]]通利[[经脉]]。 【转归预后】 单纯出现的自汗、盗汗,一般预后良好,经过治疗大多可在短期内治愈或好转。伴见于其他疾病过程中的自汗,尤其是盗汗,则病情往往较重,治疗时应着重针对原发疾病,且常需待原发疾病好转、痊愈,自汗、盗汗才能减轻或消失。 【预防与调摄】 汗出之时,腠理空虚,易于感受[[外邪]],故当避风寒,以防感冒。汗出之后,应及时用干毛巾将汗擦干。出汗多者,需经常更换内衣,并注意保持衣服、卧具干燥清洁。 【结语】 不因天暑、衣厚、劳作及其他疾病,而白昼时时汗出者,称为自汗;寐中汗出,醒来自止者,称为盗汗。自汗多由气虚不固,营卫不和;盗汗多因阴虚内热;由邪热郁蒸所致者,则属实证。益气固表、调和营卫、滋阴降火、清化湿热,是治疗自汗、盗汗的主要治法,可在辨证方药的基础上酌加固涩敛汗之晶,以提高疗效。 【文献摘要】 《[[素问]].宣明[[五气]]》:“[[五藏]]化液,[[心为汗]]。” 《灵枢,决气》:“腠理发泄,汗出溱溱,是谓津。” 《灵枢.营卫生会》:“[[夺血者无汗]],[[夺汗者无血]]。” 《素问.藏气法时论》:“[[肾病]]者……寝汗出,憎风。” 《素问.脉要精微论》:“[[肺脉]],……其软而散者,当病灌汗。” 《金匮要略.[[血痹]][[虚劳病]][[脉证]]并治》:“男子[[平人]];[[脉虚弱]]细微者,喜盗汗也。” 《[[济生方]].诸汗门》:“人之气血,应乎阴阳,和则平,偏则病。阴虚阳必凑,故发热自汗;阳虚阴必乘,故发厥、自汗。又况[[伤风]]、[[中暑]]、[[伤湿]]、喜怒、[[惊悸]]、房室、虚劳、历节、肠痈、[[痰饮]]、产褥等病,皆能致之。” 《[[医学正传]].汗证》:“若夫自汗与盗汗者,病似而实不同也。其自汗者,无时而激激然出,动则为甚,属阳虚,[[胃气]]之所司也;盗汗者,寝中而通身如浴,觉来方知,属阴虚,[[营血]]之所主也。大抵自汗宜[[补阳]]调卫,盗汗宜补阴降火。” 《[[医碥]].汗》:“汗者,水也,肾之所主也。内藏则为液,上升则为津,下降则为尿,外泄则为汗。” 【现代研究】 自汗 邢氏报道以当归六黄汤治疗29例妇女[[更年期]][[烦热]]自汗症,病程1-3年,辨证属于阴虚火旺,经治后全都有效。其中16例全部症状消失,服药最少9剂,最多27剂[河北中医1992~(3):35]信马氏以[[补中益气汤]]加山茱萸、山药,另用[[五倍子]]粉少许敷脐,治疗1例自汗严重(称为[[漏汗]])病程达1年的患者,服药10剂后,基本治愈[四川中医1991;(12):28L俞氏报道新加龙萸止汗汤([[生龙骨]]、[[生牡蛎]]、[[山萸肉]]、[[何首乌]]、酸枣仁、黄芪、[[金樱子]]、[[乌梅]])对风心病、[[肺心病]]、[[心肌炎]]、[[心律不齐]]引起的全身性大汗症(包括自汗及盗汗)有良好疗效[[[中医杂志]]1988;(2):138]。 [[活血化瘀]]法在汗证的治疗中渐受重视,如陈氏治疗1例[[汗出如油]],白天需换衣5-6次,已病10余日,西医诊为植物神经功能紊乱的自汗患者,曾用其他治疗无效,以血府逐瘀汤加味收到良好效果[中医杂志1993;(10):633L辛氏及吕氏分别以血府逐瘀汤治愈2例黎明汗出,患病半月的患者[四川中医1991;(2):19]。 盗汗 盗汗以阴虚导致者为多,但亦有由阳虚所致者。如钟氏谓,对于阴盛于内,阳浮于外,迫津外泄的盗汗,用附子为主,[[引火归原]],可获较好效果[中医杂志1992;(11):6L周氏对1例43岁的男性,盗汗每日-3次,病已6年的患者,经辨证后采用[[真武汤]]治疗,4剂汗止,继以原方出入服药10剂,随访2年未复发[四川中医1991;(12):27L江氏对1例夜卧则下半身出汗已5年的患者,在芪附汤、桂枝龙骨牡蛎汤、[[牡蛎散]]3方的基础上加[[补肾]]之品,疗效优良[中医杂志1991;(6):353]。 止汗方药 余氏对汗证妙用[[仙鹤草]],其经验是:仙鹤草配白术疗自汗,仙鹤草配[[紫丹参]]治盗汗,仙鹤草配[[藿胆]]([[藿香]]加适量[[猪胆汁]]拌)治[[头汗]],仙鹤草配黄芪治半身出汗[中医杂志1992;(9):517]。魏氏等用止汗锭(何首乌、五倍子、黄芪等量制粉,过120目筛,加入药用[[基质]],制成每粒含生药1g的[[锭剂]])治疗168例汗证(其中自汗48例,盗汗66例,自汗兼盗汗54例),取得良好效果,总有效率为94.05%。在无效的10例中,有[[肺结核]]4例,[[肿瘤化疗]]期5例,[[更年期综合征]]1例。止汗锭的用法是:将脐部洗净擦干,放1枚药锭于脐内,上盖塑料薄膜,外敷[[纱布]],周边用[[胶布]]固定,24小时换药1次,连用8日为1疗程。疗效佳的患者,3日左右即显效果[中医杂志1991;(6):4l]。 ==参看== *[[汗证]] {{Hierarchy footer}} {{中医内科学图书专题}}
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