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中医儿科/泄泻
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{{Hierarchy header}} [[泄泻]]是以大便次数增多,粪质稀薄或如水样为特征的一种小儿[[常见病]]。西医称泄泻为[[腹泻]],发于婴幼儿者称[[婴幼儿腹泻]]。本病以2岁以下的小儿最为多见。虽一年四季均可发生,但以夏秋季节[[发病率]]为高,秋冬季节发生的泄泻,容易引起流行。 小儿脾常不足,感受夕L邪,内伤乳食,或[[脾肾阳虚]],均可导致脾胃运化功能失调而发生泄泻。轻者治疗得当,预后良好。重者泄下过度,易见气阴两伤,甚至阴竭阳脱。久泻迁延不愈者,则易转为疳证或出现[[慢惊风]]。 [病因[[病理]]] 小儿泄泻发生的原因,以感受[[外邪]],内伤饮食,[[脾胃虚弱]]为多见。其主要病变在脾胃,因[[胃主受纳]][[腐熟水谷]],[[脾主运化]][[水谷精微]],若脾胃受病,则饮食入胃,水谷不化,精微不布,[[清浊]]不分,合污而下,致成泄泻。故《幼幼集成.泄泻证治》说:“夫泄泻之本,无不由于脾胃。盖胃为[[水谷之海]],而脾主运化,使脾[[健胃]]和,则水谷腐化而为气血以行荣卫。若饮食失节,寒温不调,以致脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,乃致合污而下降,而泄泻作矣。” 感受外邪小儿[[脏腑]]娇嫩,肌肤薄弱,冷暖不知自调,易为外邪侵袭而发病。[[外感]]风、寒、暑、湿、热邪均可致泻,唯无[[燥邪]]致泻之说,盖因脾喜燥而恶湿。其他外邪则常与[[湿邪]]相合而致泻,故前人有“无湿不成泻”、“湿多成五泻”之说。由于气候的因素,一般冬春多为[[风寒]](湿)致泻,夏秋多暑湿(热)致泻。小儿[[暴泻]]以[[湿热]]泻最为多见。 内伤饮食小儿脾常不足,运化力弱,饮食不知自节,若调护失宜,乳哺不当,饮食失节或不洁,过食生冷瓜果或不[[消化]]食物,皆能损伤脾胃,而发生泄泻。故《[[素问]].痹论》说:“饮食自倍,[[肠胃]]乃伤。”[[伤食]]泻既可单独发生,更多于其他泄泻证候中兼见。 脾胃虚弱先天禀赋不足,后天调护失宜,或久病迁延不愈,皆可导致脾胃虚弱。胃弱则腐熟失职,[[脾虚]]则运化失常,因而水反为湿,谷反为滞,清浊不分,合污而下,而成脾虚泻。亦有暴泻[[实证]],失治误治,迁延不愈,损伤脾胃,而由实证转为[[虚证]]泄泻者。 脾肾阳虚脾虚致泻者,一般先耗[[脾气]],继伤脾阳,日久则脾损及肾,造成脾肾阳虚。[[肾阳不足]],火不暖土,阴寒内盛,水谷不化,并走肠间,而致澄彻清冷,[[洞泄]]而下的脾肾阳虚泻。 由于小儿具有“稚阴稚阳”的生理特点,以及“易虚易实,易寒易热”的病理特点,且小儿[[泄泻病]]情较重时,利下过度,又易于损伤气液,出现气阴两伤,甚至阴伤及阳,导致阴竭阳脱的危重[[变证]]。若久泻不止,土虚木旺,肝木无制而生风,可出现慢惊风;脾虚失运,[[生化]]乏源,[[气血不足]]以荣养脏腑肌肤,久则可致疳证。 [[[临床诊断]]] 一、诊断要点 1.大便次数增多,每日超过3-5次,多者达10次以上,呈淡黄色,如蛋花汤样,或黄绿稀溏,或色褐而臭,可有少量粘液。或伴有[[恶心]],[[呕吐]],[[腹痛]],[[发热]],[[口渴]]等症。 2.有乳食不节,饮食不洁或感受时邪病史。 3.重症腹泻及呕吐严重者,可见小便短少,[[体温]]升高,烦渴神疲,[[皮肤]]干瘪,囟门凹陷,目眶下陷,啼哭无泪等[[脱水]]征,以及[[口唇]]樱红,[[呼吸]]深长,[[腹胀]]等[[酸碱平衡失调]]和[[电解质紊乱]]的表现。 4.大便[[镜检]]可有脂肪球或少量[[白细胞]]、[[红细胞]]。 5.大便[[病原体]]检查可有[[致病性]][[大肠杆菌]]或[[病毒]]检查阳性等。 二、鉴别诊断 [[痢疾]]大便稀,有粘冻或脓血,便次增多于[[里急后重]],腹痛明显。大便常规检查红细胞、白细胞均多,可找到[[吞噬细胞]];大便培养有[[痢疾杆菌]]生长。 [[[辨证论治]]], 一、[[辨证]]要点 1.辨病因不同的病因可导致不同的证型,以及不同的大便性状。一般[[大便稀溏]]夹乳凝块或食物残渣,气味酸臭,或如败卵,多由伤乳伤食所致。大便清稀多泡沫,色淡黄,臭气不甚,多由风寒引起。水样或蛋花汤样便,量多,色黄褐,气秽臭,或见少许粘液,腹痛时作,多是湿热所致。大便稀薄或烂糊。色淡不臭,多食后作泻,是为脾虚所致。大便清稀,完谷不化,色淡无臭,多属脾肾陷虚。 2.辨轻重大便次数一般不超过10次,精神尚好,无呕吐,小便量可,属于轻证。[[泻下]]急暴,次频量多,神萎或烦躁,或有呕吐,小便短少,属于重证。若见皮肤干枯,囟门凹陷,啼哭无泪,[[尿少]]或无,面色发灰,[[精神萎靡]]等,则为泄泻的危重变证。 3.辨[[虚实]]泄泻病程短,泻下急暴,量多腹痛,多属实证。泄泻日久,泻下缓慢,腹胀喜按,多为虚证。迁延日久难愈,泄泻或急或缓,腹胀痛拒按者,多为虚中夹实。 二、治疗原则 泄泻治疗,以运脾化湿为基本法则。实证以[[祛邪]]为主,根据不同的证型分别治以消食导滞,[[祛风]]散寒,[[清热利湿]]。虚证以扶正为主,分别治以[[健脾益气]],补脾[[温肾]]。泄泻变证,分别治以[[益气养阴]]、酸甘[[敛阴]]、护阴回阳、救逆固脱。本病除内服药外,还常使用外治、[[推拿]]、[[针灸]]等法治疗。 三、分证[[论治]] (一)常证 1.伤食泻 证候:大便稀溏,夹有乳凝块或食物残渣,气味酸臭,或如败卵,[[脘腹胀满]],便前腹痛,泻后痛减,[[腹痛拒按]],[[嗳气]]酸馊,或有呕吐,不思乳食,夜卧不安,[[舌苔]]厚腻,或微黄。 分析:本证常有乳食不节史。乳食不节,损伤脾胃,运化失常,故泻下稀便夹有不消化的乳凝块或食物残渣。食滞中焦,[[气机]]不利则腹胀腹痛;泻后积滞见减,,气机一时得畅,故见泻后腹痛暂时减缓。乳食内腐,[[浊气]]上冲,胃失和降,嗳气酸馊,或有呕吐。舌苔厚腻或微黄,大便酸臭,或如败卵,不思乳食,夜卧不安,皆为乳[[食积]]滞之证。 治法:消食导滞。 方药:[[保和丸]]加减。常用药:[[山楂]]、[[神曲]]、[[莱菔子]][[消食化积]]导滞,[[陈皮]]、[[半夏]][[理气]]降逆,[[茯苓]][[健脾]]渗湿,[[连翘]][[清解]]郁热。腹胀腹痛加[[木香]]、[[厚朴]]、[[槟榔]]理气[[消胀]]止痛;呕吐加[[藿香]]、[[生姜]]和胃止呕。 2.风寒泻 证候:大便清稀,中多泡沫,臭气不甚,[[肠鸣]]腹痛,或伴[[恶寒发热]],鼻流清涕,[[咳嗽]],[[舌淡]],[[苔薄白]]。 分析:调护失宜,感受风寒,[[寒邪]]客于肠胃,寒凝[[气滞]],中阳被困,运化失职,故见大便清稀,粪多泡沫,臭气不甚。风寒郁阻,气机不得畅通,故见肠鸣腹痛。恶寒发热,鼻流清涕,咳嗽,舌淡,苔薄白,均为风寒外袭之象。 治法:[[疏风]]散寒,化湿和中。 方药:[[藿香正气散]]加减。常用药:藿香、[[苏叶]]、[[白芷]]、生姜疏风散寒、理气化湿,[[大腹皮]]、厚朴、陈皮、半夏温燥寒湿、调理气机,[[苍术]]、茯苓、[[甘草]]、[[大枣]]健脾和胃。大便稀,色淡青,泡沫多,加[[防风]]炭以祛风[[止泻]];腹痛甚,[[里寒]]重,加木香、[[干姜]]以理气[[温中散寒]]止痛;夹有食滞者,去甘草、大枣,加[[焦山楂]]、神曲消食导滞;小便短少加[[泽泻]]、[[猪苓]]渗湿利尿;[[表寒]]重加[[荆芥]]、防风以加强[[解表散寒]]之力。 3.湿热泻 证候:大便水样,或如蛋花汤样,泻下急迫,量多次频,气味秽臭,或见少许粘液,腹痛时作,[[食欲不振]],或伴呕恶,[[神疲乏力]],或发热烦闹,口渴,小便短黄,[[舌红]],苔黄腻,[[脉滑]]数。 分析:湿热之邪,蕴结脾胃,下注肠道,[[传化]]失司,故泻下稀薄如水样,量多次频。湿性粘腻,热性急迫,湿热交蒸,壅阻胃肠气机,故泻下急迫,色黄而臭,或见少许粘液,腹痛时作,烦闹不安;湿困脾胃,故食欲不振,甚或呕恶,神疲之力。若伴外感,则发热;[[热重于湿]],则口渴;湿热下注,故小便短黄;舌红,苔黄腻,脉滑数,均为湿热之征。 治法:清热利湿。 方药:[[葛根黄芩黄连汤]]加减。常用药:[[葛根]]解表[[退热]]、[[生津]]升阳,[[黄芩]]、[[黄连]]清解胃肠之湿热,甘草调和诸药,共具解表[[清肠]]、[[表里]]双解之功。热重于湿,加连翘、[[马齿苋]]、[[马鞭草]][[清热解毒]];[[湿重于热]],加[[滑石]]、[[车前子]]、茯苓、苍术[[燥湿]]利湿;腹痛加[[木香理气]]止痛;口渴加[[生石膏]]、[[芦根]][[清热生津]];夏季湿浊中阻加藿香、[[佩兰]]芳化湿浊;呕吐加[[竹茹]]、半夏[[降逆止呕]]。 4.脾虚泻 证候:大便稀溏,色淡不臭,多于食后作泻,时轻时重,[[面色萎黄]],形体[[消瘦]],神疲倦怠,[[舌淡苔白]],[[脉缓]]弱。 分析:脾胃虚弱,清阳不升,运化失职,故大便稀溏,色淡不臭,时轻时重。脾胃虚弱,运纳无权,故多于食后作泻。泄泻较久,脾虚不运,精微不布,生化乏源,气血不足,故面色萎黄、形体消瘦、神疲倦怠、舌淡苔白、脉缓弱。 治法:健脾益气,助运止泻。 方药:[[参苓白术散]]加减。常用药:[[党参]]、[[白术]]、茯苓、甘草[[益气]]补脾,山药、[[莲肉]]、[[扁豆]]、薏仁[[健脾化湿]],[[砂仁]]、[[桔梗]]理气和胃。胃纳不振,舌苔腻,加藿香、陈皮、焦山楂以[[芳香化]]湿,理气消食助运;腹胀不舒加木香、[[枳壳]]理气消胀;腹冷舌淡,大便夹不消化物,加干姜以温中散寒,暖脾助运;久泻不止,内无积滞者,加[[肉豆蔻]]、[[诃子]]、[[石榴皮]]以固涩止泻。 5.脾肾阳虚泻 证候:久泻不止,大便清稀,完谷不化,或见[[脱肛]],形寒肢冷,面色光白,精神萎靡,睡时露睛,舌淡苔白,脉细弱。 分析:久泻不止,脾肾阳虚,[[命门火衰]],不能温煦脾土,故大便清稀,完谷不化。脾虚气陷,则见脱肛。肾阳不足,阴寒内生,故形寒肢冷,面色觥白,精神萎靡,睡时露睛,舌淡苔白,脉细弱。 治法:补脾温肾,固涩止泻。 方药:[[附子理中]]汤合[[四神丸]]加减。常用药:党参、白术、甘草健脾益气,干姜、[[吴茱萸]]温中散寒,[[附子]]、[[补骨脂]]、肉豆蔻、[[五味子]][[温肾暖脾]]、固涩止泻。.脱肛加[[炙黄芪]]、[[升麻]]升提中气;久泻不止加诃子、石榴皮、[[赤石脂]]收敛固涩止泻。 (二)变证 1.气阴两伤 证候:泻下无度,质稀如水,精神萎靡或[[心烦]]不安,目眶及[[前囟]]凹陷,[[皮肤干燥]]或枯瘪,啼哭无泪,口渴引饮,小便短少,甚至[[无尿]],唇红而干,[[舌红少津]],苔少或无苔,[[脉细数]]。 分析:本证多起于湿热泄泻,由于泻下无度,水液耗失,阴津受劫,液亏[[气虚]],肌肤失养,故目眶及前囟凹陷,皮肤干燥或枯瘪,啼哭无泪,唇红而干,精神萎靡。水液不足,故小便短少,甚或无尿。[[胃阴]]伤,无津上承,故[[口干]]、口渴引饮。气阴不足,心失所养,故心烦不安。舌红少津,苔少或无苔,脉细数,均为气阴损伤之象。 治法:益气养阴,酸甘敛阴。 方药:[[人参]][[乌梅]]汤加减。常用药:人参、[[炙甘草]][[补气]]扶脾,乌梅[[涩肠止泻]],[[木瓜]][[祛湿]]和胃,四药合用且能酸甘化阴,[[莲子]]、山药健脾止泻。久泻不止加[[山楂炭]]、诃子、赤石脂涩肠止泻;口渴引饮加[[石斛]]、[[玉竹]]、[[天花粉]]、芦根[[养阴]]生津止渴;大便热臭加黄连清解内蕴之湿热。 2.阴竭阳脱 证候:泻下不止,次频量多,精神萎靡,表情淡漠,面色青灰或苍白,哭声微弱,啼哭无泪,尿少或无,四肢厥冷,舌淡无津,脉沉细欲绝。. 分析:本证多见于暴泻或久泻不止,耗[[伤津]]液,阴损及阳,气随[[液脱]]。阴伤于内,故见啼哭无泪,尿少或无;阳脱于外,则精神萎靡,表情淡漠,哭声微弱,面色青灰或苍白,四肢厥冷。舌淡无津,脉沉细欲绝,为阴津耗竭、阳气欲脱之象。 治法:挽阴回阳,救逆固脱。 方药:[[生脉散]]合参附龙牡救逆汤加减。常用药:人参大补[[元气]],[[麦冬]]、五味子、[[白芍]]、炙甘草益气养阴、酸甘化阴,附子回阳固脱,[[龙骨]]、[[牡蛎]][[潜阳]]救逆。 [其他[[疗法]]] 一、[[中成药]]剂 1.[[藿香正气胶囊]]每服2-3粒,1日-4次。用于风寒泻。 2.[[纯阳正气丸]]每服2-3g,1日-4次。用于中寒泄泻,腹冷呕吐者。 3.[[甘露消毒丹]]每服2-3g,1日—4次。用于暑湿泄泻。 4.葛根苓连丸,每服1二2g,1日-4次。用于湿热泻。 5.[[附子理中丸]]每服2-3g,1日—4次。用于脾肾阳虚泻。 二、单方验方 1.苍术、山楂各等份,炒炭存性,研末。每次—2g,1日—4次,开水调服。有运脾止泻之功,用于湿浊泻、伤食泻。久泻脾阳伤者加等份[[炮姜炭]]粉,用于脾虚泻。 2.[[杏仁滑石汤]][[杏仁]]、滑石、半夏各10g,黄芩、厚朴、[[郁金]]各6g,[[橘红]]4g,黄连、甘草各3g。水煎服,每日剂。有[[宣畅气机]],[[清利湿热]]之功,用于湿热泻。 三、药物外治 1.[[丁香]]2g,吴茱萸30g,[[胡椒]]30粒,共研细末。每次—3g,醋调成糊状,敷贴脐部,每日1次。用于风寒泻、脾虚泻。 2.[[鬼针草]]30g,加水适量。煎沸后倒入盆内,先熏后浸泡双足,每日—5次,连用3-5日。用于小儿各种泄泻。 四、针灸疗法 1.针刺法取[[足三里]]、[[中脘]]、[[天枢]]、[[脾俞]]。发热加[[曲池]],呕吐加[[内关]]、[[上脘]],腹胀加下脘,伤食加刺[[四缝]],[[水样便]]多加水分。实证用泻法,虚证用[[补法]],每日-2次。 2.灸法取足三里、中脘、[[神阙]]。[[隔姜灸]]或[[艾条]]温和灸,每日—2次。用于脾虚泻、脾肾阳虚泻。 五、推拿疗法 运脾土、推[[大肠]]、清[[小肠]]各100次,摩腹3分钟,揉天枢、揉龟尾、推七节骨各100次,捏脊3-5遍。发热加退[[六腑]]、清天河水,偏寒湿加揉[[外劳宫]]100次,偏湿热加清大肠100次,偏伤食加推板门100次,偏脾虚加揉足三里。 六、饮食疗法 1.炒山药、[[薏苡仁]]、[[芡实]],可单用一种,也可一起用,与大米同煮成粥,每日食用。用于脾虚泻。, 2.[[健脾八珍糕]],每次2块,开水调成糊状吃,每日—3次。用于脾虚泻。 [预防护理] 一、预防. 1.注意饮食卫生,食品应新鲜、清洁,不吃变质食品,不要暴饮暴食。饭前、便后要洗手,餐具要卫生。 2.提倡母乳喂养,不宜在夏季及小儿有病时断奶,遵守添加辅食的原则,注意科学喂养。 3.加强户外活动,注意气候变化,及时增减衣服,防止[[腹部]]受凉。 二、护理 1.适当控制饮食,减轻胃肠负担,吐泻严重及伤食泄泻患儿可暂时禁食6-8小时,以后随着病情好转,逐渐增加饮食量。忌食油腻、生冷及不易消化的食物。 2.保持皮肤清洁干燥,勤换尿布。每次大便后,宜用温水清洗臀部,并扑上爽身粉。防止发生红臀。 3.密切观察病情变化,防止发生泄泻变证。 [文献摘要] 《小儿卫生总微论方.吐泻论》:“小儿吐泻者,皆由脾胃虚弱,乳哺不调,风寒暑湿,邪干于正所致也。” 《幼科全书.泄泻》:“凡泄泻皆属湿。其证有五,治法以分利升提为主,不可一例混施。” 《古今医统.幼幼汇集.泻泄门》:“泻泄乃脾胃专病,凡饮食、寒、热三者不调此为内因,必致泻泄,又《[[内经]]》所论,春[[伤风]],夏飧泄;夏[[伤暑]],秋[[伤湿]],皆为[[外因]],亦致泻泄。医者当于各类求之,毋徒用一止泻之方,而云概可治,此则误儿,岂浅云耳?若不治本,则泻虽暂止而复泻,耽误既久,脾胃益虚,变生他证,良医莫救。” [现代研究] 韩新民,叶进,袁斌,等.苍葛[[止泻颗粒]]剂治疗婴幼儿[[轮状病毒]][[肠炎]]临床观察.[[南京中医药大学]]学报1997;13(6):336 用苍葛止泻颗粒剂(由苍术、葛根、车前子、[[地锦草]]、白芍、甘草组成)治疗婴幼儿轮状病毒肠炎[[湿热证]]30例,并设[[思密达]]对照组20例。结果两组总有效率分别为93.3%、90.0%,疗效比较无显著性差异(P>,0,05);两组止泻时间分别为2.6土0.85天、2.8土0.75天,亦无显著性差异(P>0.05)。但治疗后治疗组轮状病毒转阴平均时间明显短于对照组,且对发热、呕吐、食欲不振等伴随症的治疗,比对照组疗效显著。同时苍葛止泻颗粒剂能使腹泻患儿降低的[[血清]][[超氧化物歧化酶]]升高,升高的[[过氧化脂]]质降低,提示苍葛止泻颗粒剂可能有清除[[自由基]]的作用。 杨硕平,戈建军.驱隐汤治疗婴幼儿隐孢子虫[[感染]]49例报告.[[中医杂志]]1994;35(1):42 49例隐孢子虫肠炎患儿,病程最短1天,最长1年。用驱隐汤:苍术、[[苦参]]、百部各6g,白芍、槟榔、葛根各log,陈皮、[[芜荑]]、甘草、[[雷丸]](后下)各5so可随证加减。水煎取lOOinL,分3次口服。每日剂,6日为1疗程。经治疗1个疗程,47例治愈,2例无效。 ==参看== *[[腹泻]] {{Hierarchy footer}} {{中医儿科学图书专题}}
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