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[[下消化道出血]]大多数是[[消化道]][[疾病]]本身所致,少数病例可能是全身性疾病的局部[[出血]]现象,故病史询问和[[体格检查]]仍是必要的诊断步骤。 一般来说,出血部位越高,则[[便血]]的颜色越暗;出血部位越低,则便血的颜色越鲜红,或表现为鲜血。这当然还取决于出血的速度和数量,如出血速度快和出血数量大,[[血液]]在消化道内停留的时间短,即使出血部位较高,便血也可能呈鲜红色。 ==原 因== 仔细收集病史和[[阳性体征]],对判断出血的原因很有帮助,如鲜血在[[排便]]后滴下,且与粪便不相混杂者多见于[[内痔]]、[[肛裂]]或[[直肠息肉]];中等量以上便血多见于[[肠系膜]]及[[门静脉血栓形成]]、[[急性出血性坏死性肠炎]]、[[回肠]][[结肠憩室]]和[[缺血性结肠炎]],甚至[[上消化道]]病变出血也可表现为大量便血,在诊断时加以区别。血与粪便相混杂,伴有粘液者,应考虑[[结肠癌]]、[[结肠息肉病]]、[[慢性溃疡性结肠炎]];粪便呈脓血样或血便伴有粘液和脓液,应考虑菌痢、[[结肠]][[血吸虫病]]、[[慢性结肠炎]]、结肠[[结核]]等;便血伴有剧烈[[腹痛]],甚至出现[[休克]]现象,应考虑肠系膜血管[[栓塞]]、[[出血性坏死性肠炎]]、缺血性结肠炎、[[肠套叠]]等;便血伴有[[腹部]]肿块者,应考虑结肠癌、肠套叠等。便血伴有[[皮肤]]或其他器官出血征象者,要注意血液系统疾病、[[急性感染]]性疾病、重症[[肝病]]、[[尿毒症]]、[[维生素C缺乏症]]等情况。 ==检 查== 但在实际工作中,常遇到[[临床诊断]]困难,需作下列一些检查: ===(一)[[胃管]]吸引=== 如抽出的胃液内无血液而又有胆汁,则可肯定出血来自[[下消化道]]。 ===(二)硬管[[乙状结肠镜检查]]=== 可直接窥视[[直肠]]和[[乙状结肠]]病变,Hunt统计55%结肠癌和4.7~9.7%[[腺瘤]]性[[息肉]]可由硬管乙状结肠镜检查发现。 {{百科小图片|bk9tw.jpg|下消化道出血}} ===(三)[[纤维结肠镜检查]]=== [[内窥镜]]检查目前已广泛应用于肠道出血的诊断,具有直视的优点,并能在检查过程中作活检及小息肉摘除等治疗,也可发现轻微的炎性病变和浅表[[溃疡]]。在急性出血期间仍可进行该项检查,但在严重出血伴休克病例宜稍推迟待病情稳定后再进行。内窥镜检查发生[[假阳性]]的机会要比双对比造影的少得多。上海医科大学[[华山医院]][[放射科]]曾对115例[[便血病]]例进行内窥镜、结肠双对比造影与手术和[[病理]]检查的比较,内窥镜和双对比造影总的诊断符合率分别为93.9%和86.1%,但对结肠肿瘤和息肉的诊断符合率分别为94.9%和93.2%,结肠双对比检查漏诊的病例大多数为浅表的粘膜和粘膜下病变,说明内窥镜检对浅表的[[炎症]]病变的诊断要优于双对比造影。但内窥镜检查不能完全取代钡[[灌肠]]检查,特别是结肠双对比检查,因为内窥镜检也有其受限的方面,如[[结肠镜]]有时不能完全抵达回盲部,观察时也存有盲区,在[[肿瘤]]、炎症引起肠道狭窄的情况下致使结肠镜不能通过,国外文献报道[[肠镜]]不能抵达回盲部可达20%左右。因此,内窥镜检查和双对比造影检查可互为补充。 ===(四)钡灌肠和结肠双对比造影=== 钡灌肠不能显示结肠内微小病灶,如在注入钡剂后,自[[肛管]]通过气囊注气1,000ml左右,在透视下观察肠曲扩张满意后即可拔除肛管,让病人作数次360°翻转,使结肠形成良好的双对比显影,采用分段摄片的方法,包括直肠侧位、乙状结肠仰卧、俯卧及斜位片,一般摄片10~15张,除能显示病变轮廓外,还能观察结肠的功能改变,后者是内窥镜检无法观察到的。 ===(五)选择性[[血管造影]]=== 近年来已广泛应用于[[消化道出血]]的检查。1963年Nusbaum在犬实验中证实:肠道出血速度达0.5ml/min时通过选择性肠系膜动脉或[[腹腔动脉造影]]可以显示[[造影剂]]外溢现象,1989年上海医科大学华山医院放射科在22条家犬实验中,表明来自[[动脉]]的出血待其速率达1ml?min时才能见到造影剂的外溢现象;在27例下消化道出血病人,24例选择性血管造影见有异常发现,其中15例显示出血部位造影剂外溢,9例显示异常[[血管]]改变,余3例为[[假阴性]],诊断符合率达88.9%。但选择性血管造影须通过[[股动脉]]插管的操作,属于损伤性检查,是其缺点。 对于急性下消化道出血的诊断,应先作纤维结肠镜检查,钡灌肠和结肠双对比检查仅适用于出血已停止的病例。但在急性大量出血的情况下,特别是在肠腔内大量[[积血]]时,内窥镜检查常受到一定限制,且肠镜也难到达[[小肠]],无法检出小肠的出血病变。[[放射性核素]]显像虽对显示肠道出血的敏感性很高,但其特异性太差,其显示的出血部位常不确定,故实用价值不大。凡钡灌肠、双对比造影以及内窥镜检查未能找出下消化道出血的病因时,尤其是急性大量肠道出血以及肠道血管畸形、[[血管发育不良]]等病例,选择性[[动脉造影]]有其指征,且在某些病例还可进行介入[[放射学]]治疗。 ==预 防== 以下消化道出血为[[症状]]是临床常见的,急性大量出血常常会危及生命安全。发病病因多种,按出血量多少、速度快慢、在肠腔停滞时间的长短,[[临床表现]]不同。常见的原因为息肉、炎性[[肠病]]、肿瘤(良性或恶性)、结肠憩室、血管畸形、内痔和肛周疾病。各种病因的预后有十分显著的差异。故不要满足于临床上便血症状的消失或缓解。更重要的是尽快找出出血的部位及病因。寻找下消化道出血的病因及部位有时是困难的,需反复检查,在出血未停止时的检查更为重要(如内镜、[[核素]]扫描,血管造影等)治疗上也要采用病因性治疗方案,彻底铲除患根。 ==诊 断== 下消化道出血大多数是消化道疾病本身所致,少数病例可能是全身性疾病的局部出血现象,故病史询问和体格检查仍是必要的诊断步骤。一般来说,出血部位越高,则便血的颜色越暗;出血部位越低,则便血的颜色越鲜红,或表现为鲜血。这当然还取决于出血的速度和数量,如出血速度快和出血数量大,血液在消化道内停留的时间短,即使出血部位较高,便血也可能呈鲜红色。仔细收集病史和阳性体征,对判断出血的原因很有帮助,如鲜血在排便后滴下,且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉;中等量以上便血多见于肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎,甚至上消化道病变出血也可表现为大量便血,在诊断时加以区别。血与粪便相混杂,伴有粘液者,应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎;粪便呈脓血样或血便伴有粘液和脓液,应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等;便血伴有剧烈腹痛,甚至出现休克现象,应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等;便血伴有腹部肿块者,应考虑结肠癌、肠套叠等。便血伴有皮肤或其他器官出血征象者,要注意血液系统疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素C缺乏症等情况。 ==治 疗== 应按不同病因制定治疗方案,在未能明确出血的原因时,应先给予抗休克等[[支持疗法]]。患者绝对卧床休息,严密观察[[血压]]、脉搏、[[呼吸]]及末梢循环灌注情况,准确记录黑粪或便血次数、数量,定期复查[[血红蛋白]]、[[红细胞]]数、红细胞压积、[[血尿素氮]]、电解质和[[肝功能]]等。补充全血,使血红蛋白不低于10g/dl、脉搏每分钟在100次以下。 ===(一)手术治疗=== 经过检查已基本弄清出血的部位和病因,进行针对性处理。手术的目的首先是控制出血,在病人全身情况和局部条件许可的前提下,可对病变部位作较彻底的[[外科手术]]。盲目剖腹探查下消化道出血的失败率可达60~70%,且在术中切开肠管,逐段寻找出血来源,腹腔污染严重,有时仍遭失败,应严格掌握剖腹探查指征。 ===(二)介入放射学治疗=== 多配合选择性血管造影时进行。 1. [[加压素]]动脉内滴注 选择性血管造影显示造影剂外溢时,即在该处经[[动脉导管]]滴入加压素,首次剂量为0.2μ/min,在灌注20分钟后复查血管造影,以明确出血是否停止。如出血已停止,继续用前述剂量维持12~24小时,然后逐渐减量直至停用,届时在[[导管]]内滴注[[右旋糖酐]]或[[复方氯化钠]]溶液以资观察,确无再出血现象即可拔除[[血管造影导管]]。如出血不止,增加加压素剂量至0.4μ/min,仍无效者应放弃加压素治疗,一般统计其有效率可达53~91%,与出血的血管口径大小有一定的关系,加压素直接作用于血管壁的[[平滑肌]],特别是末梢[[小动脉]],故对口径较大的血管出血效果较差。加压素治疗有一些[[副作用]],如用药后心动过缓、诱发[[心律失常]]等,近也有报道并发乙状结肠梗塞,或因加压素返流入[[主动脉]]而引起一侧[[下肢]]严重[[缺血]]的情况,加压素的浓度不宜太高。 2.[[动脉栓塞]][[疗法]] 可采用各种不同的短暂或永久性的[[栓塞材料]],如对于溃疡、[[糜烂]]、[[憩室]]或[[外伤]]性撕裂等可采用短暂性的栓塞剂[[止血]],经一定时间后一时性栓塞的血管再通,以减少对栓塞部位不必要的损害;而对[[动静脉畸形]]、[[血管瘤]]、[[毛细血管瘤]]或[[静脉曲张]]等可采用永久性栓塞剂。短暂性栓塞剂有自体[[凝血]]块和明胶海绵,前者在数小时至1天内被溶解吸收,后者可维持7~21天左右。永久性栓塞剂有PVA粒子和金属线圈,PVA粒子直径大于420μm者用于肠道出血未见[[肠缺血]][[坏死]]发生,但直径小于250μm的PVA粒子用于栓塞则有相当的危险性。至於多聚物、[[硅胶]]及[[无水酒精]]可阻塞[[末梢血]]管而引起肠管缺血坏死,一般不用于肠道出血病例。虽然栓塞治疗仍有发生梗塞的可能,但不少作者认为这一治疗可帮助不能耐受手术的病人渡过[[危险期]],待病况好转后再进行择期手术,动脉栓塞的使用仍应谨慎。 ===(三)止血剂的使用=== 可[[静脉注射]][[维生素K1]]、对羟基节胺等,也可经静脉滴注加压素,剂量同动脉滴注。 ===(四)局部止血治疗=== 在[[纤维]]结肠镜所及的范围内,对出血病灶喷洒[[肾上腺素]]、[[高铁止血剂]],也可用高频[[电凝]]、[[冷冻]]或[[激光]]止血。在某些肿瘤病灶,冷冻或激光光凝不但可予暂时止血,也能作为姑息性治疗的手段。 [[分类:疾病]]
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