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[[Reiter综合征]] 【概述】 Reiter综合征以[[无菌]]性[[尿道炎]]、[[眼结膜]]炎和多发性[[关节炎]]为基本特征,可瘵有皮肚皮肤粘膜及其它器官病变,发病前常有[[发热]],多见于成年男性。 【诊断】 典型病例诊断一般不难,但不典型的不完全型病例诊断存在一定困难。本征诊断要点包括:⑴尿道炎、关节炎、[[结膜炎]]三联症同时出现或在短期内先后出现。⑵[[皮肤]]及粘膜的特征性损害。⑶发热、[[白细胞增多]]、[[血沉]]增快,[[血清免疫]][[球蛋白]]增高,C[[反应蛋白]]和阳性、[[白细胞]]组织相容抗原HLA-B27阳性。⑷[[尿道]]分泌物、[[结膜]]分泌物、[[滑膜]]液及大便病原菌检查。⑸X线特征性表现。⑹除外[[类风湿性关节炎]]、[[强直性脊柱炎]]、[[淋病]]性关节炎、[[银屑病性关节炎]]、[[肠病]]性关节炎及[[白塞综合征]]等。 【治疗措施】 Reiter综合征无特效[[疗法]],一般治疗原则如下: 1.[[支持疗法]] [[急性期]]注意卧床休息,限制负重,注意清洁卫生。给予容易[[消化]],[[高热]]量饮食,补充[[维生素]]。 2.对症治疗 急性期或关节炎首选非甾体类抗炎药,如[[阿司匹林]]0.3~0.6g 3/d,[[吲哚美辛]]([[消炎痛]])25~50mg 3/d,[[炎痛喜康]]20mg 1/d,[[布洛芬]]0.2g 3/d,此外[[理疗]]如超短波、红外线、蜡疗、泥疗以及[[按摩]]等亦有所帮助。对尿道炎可作下腹部[[热敷]]或[[碱化]]尿液。结膜炎可用药液冲洗及常用[[眼药水]]点眼;严重眼病者可用皮质激素[[滴眼液]]。水[[溢脓]]性[[皮肤角化病]]可用角质溶解剂及小剂量皮质激素,如1%反共经考地松局部应用。 3.应用[[抗生素]]消除有关病原 发病初期可选用,但剂量不宜过大。这对尿道炎可能有益,但对关节炎和病程无多大影响。 4.[[肾上腺皮质激素]] 对持续性[[单关节炎]]、[[跖筋膜炎]]或[[跟腱炎]]病例局部应用[[甲基强的松龙]]40~80mg/d可能有效。过去认为全身应用[[肾上腺]]皮持[[激素]]有益,但现在已确定全身应用皮质激素,无论剂量大小对关节炎均无长久效益。 5.基它[[免疫抑制剂]] 严重病例用非甾体类抗炎药无效时,可用[[硫唑嘌呤]]、[[环磷酰胺]]、[[氨甲蝶呤]]和6-硫基嘌呤。常用硫唑嘌呤每日~2mg/(kg.d),4~8周可以获效。其它药物可根据患者情况选用可耐受剂量,对难治性或病程较长者有一定疗效,但这些[[药物毒副作用]]较大[10],用药过程中必须密切观察。最近发现,[[柳氮磺胺吡啶]](Sulfaslazine)对治疗Reiter综合征有效,可采用。 【[[病因学]]】 Reiter综合征的病因及发病机制至今仍不甚清楚,目前大致可归纳为以下几种假说[1、12、14、16、18]。 1.[[感染]]学说 因Reiter首次报道的病例血中分离出[[螺旋体]],故Reiter当时怀疑本征是螺旋体所致的[[感染性疾病]]。罹患本征者多为青年男性,且常先有[[尿道感染]]征状及不洁[[性交]]或治游史,故后来有人怀疑本征与淋病、第四性病有关。如前所述,本征可能继发于非细菌性尿道炎或各种病原菌所致的[[痢疾]]。已从几例发生尿道炎的滑膜液中分离出[[衣原体]][1],有些由于性效传播而发病者,可从其尿道分泌物分离出贝宗体属、[[支原体]]属及衣原体属病原菌[14]与[[腹泻]]有关的患者,有些开门见山例大便培养出福氏[[痢疾杆菌]]、沙门菌、耶尔森菌及弯曲杆菌。另外痢疾流行时本征[[发病率]]较高[1]。但与[[宋内氏]]痢疾杆菌无关,这提示反应性关节炎与某些特异微生物的某些成分有关。目前已知,除性病外,痢疾杆菌、[[肺炎支原体]]、衣原体,贝宗体属原菌,甚至[[病毒]]等均与本征有关,尤以福氏痢疾杆菌感染关系更为密切[12、18],但到目前为止还没有更多的证据证明本征与感染有直接的关系,因为并非与感染有关的致病者都罹患本征。 2.遗传与[[免疫学]]说 因为本征患者有血沉增快,C反应蛋白阳性,IgG、IgA及α2球蛋白增高,而且非细菌性尿道炎或[[肠炎]]后可发生无菌性[[滑膜炎]],提示[[免疫]]因素在发病机制中具有一定作用。但目前尚未证实本征与[[系统性红斑狼疮]]一样有普遍的体液或[[细胞免疫]]异常存在,本征关节炎可能不是由[[抗体]]或T[[细胞]]介导反应引起。最近曾生某些患者滑膜中查到衣原体,或许提示隐藏在[[关节]]内的某些[[细菌]]成分诱发[[炎症]][5]。 Early报告非淋病性尿道炎和志贺氏菌、沙门菌、耶尔森菌及弯曲杆菌感染后反应性[[关节炎病]]人的组织相容抗原HLA-B27明显增高[1]。另有报道伴有HLA-B27者,除易患本症外,强直性脊柱炎、急性虹膜炎、幼年类风湿性关节炎发病率也较高[12],说明本证的发生与HLA-B27有关。但有的HLA-B27阳性者易患强直性脊柱炎,有的则易跜Reiter综合征。这可能与HLA-B27的亚型不同有关。应用[[单克隆抗体]]和二维[[聚丙烯酰胺凝胶]]虮泳分析发现,HLA-B27至少由两个[[亚群]]组成。HLA-B27阴性的Reiter综合征患者可能有另种[[交叉反应抗原]]如HLA-B27[[抗原]]起反应,或本症的关节炎[[致病菌]]携有模拟HLA-B27抗原的成分被识别而引起发病[6]。 【[[病理]]改变】 本征早期,滑膜[[组织学]]改变学类似轻度化脓性感染[7],表浅部及[[血管]]区有局限性[[炎症反应]],特点是炎症区明显[[充血]]、[[水肿]]、[[中性白细胞]]及[[淋巴细胞]][[浸润]]。病变两周以上可见[[浆细胞]]及多种的[[结缔组织]]细胞[[增生]],偶见[[滑膜层]]细胞[[坏死]];多数病例有局部[[红细胞]][[渗出]]。 历时数月的慢性关节炎病理特点是[[绒毛]]样滑膜增生、血管翳形成和[[关节软骨]]级骨性侵蚀[7],[[镜检]]呈非特异性炎性反应,有淋巴细胞及浆细胞灶性浸润;部分病例可见[[淋巴]]病变往往类似类风湿性关节炎。[[皮肤病]]变的特征是皮肤[[角质层]]增生,类似皮肤角化病和棘皮病[7],[[表皮]]出现[[水疱]],疱内充满[[上皮细胞]]、中性[[多核]]白细胞和淋巴细胞,并常见[[微脓肿]]样改变。[[真皮]]外层淋巴细胞和浆细胞浸润。粘膜病理改变与皮肤病变相似,但无皮肤角化病表现。 【[[流行病学]]】 由于本[[综合症]]病因不清,名称和诊断标准不统一,既往对其流行情况及发病率尚缺乏系统的研究。少数研究表示Reiter综合征是一种并非少见的[[风湿]]性[[疾病]]。在年轻男性炎症性[[关节病]]中,本症是最常见的原因。据报道[2],[[非特异性尿道炎]]病人中约1%发和Reiter综合征;更有报道在非特异性尿道炎中约3%发生反应性关节炎。Noer在420例志贺[[杆菌]]感染患者中9例发生Reiter综合征,发病率为1.5%[3]。HLA-B27阳性者如患非特异性尿道炎,则发病率更高,约20%发生本征。 本征在欧美报道较多,美国海军医务人员经10年时间调查发生其发病率约每年/10万。第二次世界大战期间,芬兰前线痢疾[[大流行]],估计痢疾患者约15万例,其中发生反应性关节炎344例,发生率为0.23%。1980年Kosune报道[8]8例与[[弯曲杆菌肠炎]]有关的反应性关节炎,3例大便培养阳性,5例[[抗体滴度]]减低,7例检查组织相容抗原HLA-B27,5例阳性。弯曲杆菌肠炎后反应性关节炎发病率为2.35%。国内自1956年首例报道以来,至今先后零散报告10余例,实际上远不止此数。尤其HLA-B27阳性者更易罹患本征,因此本征的[[地理分布]]可能非常广泛,由于女性Reiter综合征诊断比较困难,常常引用的男女发病比例是20:1,但在FOX[4]报道的131例要[[综合征]]中女性占15%。在性病后Reiter综合征中男性居多,可能与男性非特异性尿道炎较多有关。本征可发生于任何年龄,以20~30岁见。因儿童尿道炎不易诊断,儿童Reiter综合征仅于痢疾流行侵袭许多家庭成员时才能诊断。50岁以上者也有于性病后和地方流行后发Reiter综合征的报道[2]。国内报道10余例中年龄最小17岁,最大38岁。 【[[临床表现]]】 Reiter综合征绝大部分发生于成年男性、个别可见于女性,常有不洁性交、冶游史或尿道炎、腹泻病史,以尿道炎、关节炎和结膜炎“三联症”为基本特征。三症具有全者称完全型,只有关节炎或关节炎合并后二项之一者称不完全型。本征为系统性疾病,大部份病人有发热、[[体重减轻]],部分病人可有[[皮肤粘膜]]病变,少数病变广泛,常有[[淋巴结]]及[[脾肿大]],还可累及胃肠、[[心血管]]、肺及[[神经系统]]等[1、12、14]。 1.关节 关节病变通常是本征的第二或三特征,常尿道炎、腹泻或结膜炎后2~4周出现,或与这些[[症状]]混同出现。好发于负重的大关节如膝、踝[[腕关节]],但指、趾小关节也常受累,关节炎为多发生性及不对称性、轻重不等,常伴有明显的[[红肿]]、热、痛,少数关节炎症可持续几周或更长。急性期少数病人有[[背痛]]、[[骶髂关节]]和脊椎[[压痛]]。[[脊柱]]关节受累常呈“踊跃式”,从一个部位路过某些节段而累及另一部位。急性性关节炎迁延或反应发作可成慢性关节炎,曾报告1病程20年[20]病人有明显的膝及手术节变形,大小[[鱼际]][[肌萎缩]]。[[肌腱]]附着点的炎症称[[肌腱端病]](enthesopathy),这可能是Reiter综合征的突出表现,足底[[筋膜炎]]时,有明显[[跟腱]]压痛,X线检查见足底[[筋膜]]附着的[[跟骨]]部呈绒毛状[[钙化]],由于[[骨膜炎]]可出现散发性条状[[肿胀]]。肌腱端病,也可发生于[[胫骨下端]]或[[胫骨]]、足底肌腱附着点。 2.[[泌尿生殖系]] 绝大部分为[[男性尿道]]炎,有[[尿痛]]、[[排尿困难]]、尿道分泌粘液或脓性分泌物,少数尿道口有[[红斑]]和水肿,有时尿道炎也可无症状。有不洁性交者,一般从性交后到发生尿道炎大约几日至1月左右。除尿道炎外,常并发[[前列腺炎]],[[前列腺]]可增大,质软并有压痛;前列腺分泌物含有许多脓缩细胞;偶尔发生[[前列腺脓肿]]。女性可有尿道症、[[宫颈炎]]或[[膀胱炎]],症状常较轻,只限于排尿困难或少许[[阴道分泌物]]。 3.眼部表现 结膜炎通常是眼部的首发症状,一般症状较轻,常伴有轻微烧灼感,早晨上下[[眼睑]]粘连,大多为双侧受累。首次发病者约5%~10%病人可有[[虹膜炎]];病情发展或复发者20%~50%发生虹膜炎。少数[[色素膜]]炎、[[巩膜外层炎]]、[[角膜溃疡]];也有[[视神经炎]]、[[视网膜炎]]和斑点状[[视网膜水肿]]的报道,但罕见。约3%可致永久性[[视力]]损害[5]。 4.皮肤及粘膜 [[阴茎]]表浅性[[溃疡]],尤其在尿道中周围最为常见。阴茎龟头病变融合形成环状或扇状边缘称环状[[龟头炎]]。颊部粘膜和舌粘膜可见基底红斑样无痛性表浅溃疡,病损直径约数mm至1cm以上。往往溃疡发生时并不注意,但弯曲杆菌感染后的[[口腔溃疡]]可有疼痛。 皮肤损害最常见于[[手掌]]和足底,但也可发生四肢、躯干或[[头皮]]等任何部位,皮肤病变开始是小丘疹,很快发展成[[脓疱疹]],但破溃疡其中只含角化质。单个[[疱疹]]直径约数mm,多个出现时可集合成群,并以较厚的角化[[痂]]覆盖一个较大的区域,最后皮肤[[结痂]]脱落不留[[疤痕]]。皮肤角化也可发生于[[手指]]、[[足趾]],并可导致指、[[趾甲]]脱落。上述皮肤病变称溢脓性皮肤角化病(keratodrmia blennorrhagicum),常在Reiter综合征其他症状出现几周后发生,一般持续几周后可自行消退。国内报告1例慢性患者,结闸脱落后留有[[萎缩性瘢痕]][20],另一侧胸背皮肤出现[[结缔组织痣]]、微痒[19]。 女性Reiter综合征很少见,[[女阴]]皮肤及粘膜[[皮疹]]更少见。Edwards(1992)报道[11]1例女性患者,开始指尖发红、压痛及[[甲分离]],并有阴道分泌物、粘膜损害及腋下[[脓疱]],[[白色念珠菌]]培养阳性。4年后出现阴道分泌物,伴有无痛性口腔溃疡,随后女阴、[[会阴]]出现红色结痂斑块。经MTX治疗后皮肤病变逐步消退,但减量后皮疹复发,女阴部皮肤出现粉红色[[鳞屑]]性[[丘疹]],直径1~2mm,境界清楚,[[小阴唇]]及[[前庭]]也有散在的白色圆形及环形丘疹,边缘清楚,直径约2~4mm。整个外生殖均可见散在性界限清楚、顶端[[糜烂]]性丘疹。皮肤及小阴唇活检符合Reiter综合征。 【辅助检查】 1.外围血[[白细胞计数]]常升高一般为(10~18)×109/L(10 000~18 000/mm3),个别可超过20×109/L(20 000/mm3),有少数病例白细胞计数不升高;病程较长者可有[[贫血]];多数病例血沉增快。 2.尿道分泌物含有大量白细胞,多为多核白细胞,常出现[[脓尿]],也可见血尿。 3.滑膜液混浊,一些病例呈明显脓性,白细胞计数常为(2~5)×109/L(2000~5000/mm3)偶可高达10~×109/L早期大部份为多核白细胞,炎症反应消退时比例下降,而变成以淋巴细胞为主;[[滑液]]中糖含量正常,但在白细胞数量特别高时糖含量可降低;滑液[[补体]]水平通常巴细胞为主;滑液中糖含量正常,但在白细胞数量特别高时糖含量可降低;滑液补体水平通常比其他[[渗出液]]高;[[蛋白含量]]增高;[[蛋白]][[补体结合]]率与关节变性、风湿和类风湿性关节炎相似。 4.尿道、前列腺分泌物[[淋球菌培养]]阴性;血和浆液中未查见细菌;结膜渗出液无菌或只有非致病菌。 5.白细胞组织相容抗原HLA-B27大多阳性。 【鉴别诊断】 1.类风湿性关节炎 其关节炎表现甚至X线表现均与本征有相似之处,故Cecil曾将Reiter综合征列入类风湿性关节炎的临床异型中。但一般[[类风湿关节炎]]不会同时出现尿道,结膜炎及皮肤粘膜损害。 2.强直性脊柱炎 本征慢性脊柱病变患者必须与强直性脊柱炎相鉴别,两者眼症和X线表现无较大差异,但如先有关节周围炎伴有尿道炎史,特别有溢脓性卡他性皮肤角化病表现,则支持Reiter综合征。 3.淋病性关节炎 [[淋球菌性关节炎]]只限于滑膜;不侵犯关节,故[[关节液]]淋球菌培养阴性,但尿道脓性分泌物培养阳性,而本征则查不到淋病[[双球菌]]。本征虽有环状龟头炎,但不同志淋病的[[包皮龟头炎]]及尿道口红肿表现[13]本征皮肤损害以及溢脓性皮肤角化病为物特征,淋病则以血管脓疱性皮肤病为特征[1]。 4.[[脓疱型银屑病]] 脓疱型银屑病与Reiter综合征。的溢脓性皮肤角化病两者之间在临床和组织学都十分相似,如[[银屑病]]累及结膜,则更容量混淆[1],但银屑病[[无尿]]道炎和痢疾史。 5.白塞综合征 Reiter综合征有尿道炎和关节炎,而白塞综合征则无;本征[[口腔]]和阴部损害是水疱破溃后糜烂并结痂,而[[白塞病]]则为较深的溃疡;本征极少发生于女性,而后者则女性多见;本征在我国少见,而白塞病并不少见[13]。 【预后】 本征在部份病人从病例恢复约3~4个月,但有些病例反应发作可转为[[慢性病]]程,有报道长达20年[20]。大部份病例可复发[9]随访观察5年以上,急性期恢复后不留任何症状者约20%,留有轻微症改变工作者20%~30%,转为慢性或复发性关节炎40%~60%,15%~25%病人最终因残废而改变工作或停止工作。本征特点是单个或多症状反复姙,以关节炎最为常见,眼症及皮肤损害也常发生。 本症在第二次或第三次发作时常表现为慢性关节炎,关节周围持续性炎症可导致关节变形、屈曲性挛缩和广泛性[[骨质]]侵蚀,有时可发生明显的[[骨质破坏]],特别是小手足小关节。骨关节[[强直]]少见。有报道随访观察14.5年,26例中8例发生[[脊柱炎]]。常见慢性背痛,进行性脊柱活动受限。X线可见[[韧带]]崩裂赘,广泛性骨关节强直、类脊椎钙化脊柱致密骨桥约25%病例发生[[骶髂关节炎]]。 [[分类:疾病]] ==参看== *[[医疗康复/Reiter综合征|《家庭医学百科·医疗康复篇》- Reiter综合征]]
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