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[[路易体痴呆]](dementia with Lewy bodies,DLB)由Okazak等(1961)首先描述,是一组在临床和[[病理]]表现上重叠于[[帕金森病]]与Alzheimer病之间,以波动性[[认知功能障碍]]、[[视幻觉]]和帕金森病[[综合征]]为临床特点,以路易体(Lewy body)为病理特征的[[神经]][[变性]][[疾病]]。 ==路易体痴呆的病因== (一)发病原因 病因迄今不明,研究发现[[神经系统]]α-[[突触]][[核蛋白]](α-synuclein)为Lewy体结构的主要成分,部分DLB及家族性[[帕金森病]]患者存在α-突触核蛋白[[基因突变]],使α-突触核蛋白由可溶性转变为不溶性,发生异常聚集,推测α-突触核蛋白基因突变可能与DLB及PD的发病有关。DLB很少有家族[[遗传]]倾向,但日本曾报道过家族性DLB患者。尽管有报告表明部分DLB患者与AD患者均有Apo Eε4[[等位基因]]增加,但确切的遗传机制有待研究。 (二)发病机制 发病机制尚不清楚,实验证实,DLB患者[[胆碱]]能及[[单胺]]类[[神经递质]]系统均有损伤,[[大脑皮质]]、前脑Meynert核和[[尾状核]]等部位[[乙酰胆碱]][[转移酶]](ChAT)水平显著下降,[[基底核]]部位[[多巴胺]]及[[代谢]]产物高[[香草酸]](HVA)浓度减少,[[多巴胺受体]]异常,壳核[[5-HT]]及[[去甲肾上腺素]]浓度显著减低,上述神经递质系统损害与DLB患者认知功能下降及[[锥体外系]][[运动障碍]]等有关。 1.大脑皮质及[[脑干]]弥散分布的Lewy体及相关[[轴索]]改变是本病的主要[[病理]][[组织学]]特征,伴发病变包括[[老年斑]]、[[神经元]][[纤维]]缠结、海绵状空泡样[[变性]]及[[黑质]]、[[蓝斑]]和Meynert核区域性神经元脱失。Lewy体由Lewy (1912)首先描述,典型Lewy体见于脑干黑质及[[蓝斑核]],也分布于[[迷走神经背核]]、Meyrnert基底核和[[下丘脑]]核等单胺神经元,分布在大脑皮质的Lewy体无明显[[致密颗粒]]核心,核心周围纤维排列不规则,称为苍白体(pale body),可能是Lewy体的前身;[[皮质]]Lewy体主要分布在[[边缘系统]]、[[颞叶]][[杏仁核]]及旁[[海马]]区、[[扣带回]]等。常规HE[[染色]]Lewy体显示直径3~25μm的圆形或椭圆形,[[胞质]]内呈均匀嗜[[伊红]]色,致密颗粒杂乱排列构成1~10nm的核心。电镜下可见中心部为嗜锇颗粒混有螺旋管(helical tube)或双螺旋丝(paired helical filaments),核心周围包绕均匀疏松排列的纤维成分,呈淡染的晕圈(halo),可与相关[[抗体]]发生反应使Lewy体染色。突触中Lewy体被称为突触内路易体(intra-neuritic Lewy body),Lewy体多位于[[神经细胞]]浆内,亦可见于[[轴突]]内,是神经细胞外Lewy体(extracellular Lewy body),无典型晕圈,HE染色为淡染粉色,电镜下可见由松散无规则排列的丝状结构组成。[[免疫]]组化发现Lewy体含大量泛有素(ubiquitin)、α-突触核蛋白、[[补体]][[蛋白]]、[[微管]]和[[微丝]]蛋白(tubulin)等,但无tau蛋白和类[[淀粉]]蛋白。在所有的Lewy体相关[[痴呆]]中大脑皮质[[萎缩]]不明显,可见轻度[[额叶]]萎缩;Alzheimer病路易体型可见较明显的颞叶中部萎缩,并有较多的类淀粉老年斑和神经元纤维缠结。其他[[路易体痴呆]]病人可见[[中脑]]黑质[[色素细胞]]丢失,无老年斑和神经元纤维缠结,tau蛋白抗体染色有助于区别这两类不同的病理改变。 免疫组化研究提示,Lewy体对晶状蛋白(crystallin)、[[泛素]]及α-突触核蛋白标记呈阳性反应,HE染色Lewy体色淡而不易显示时,用泛素免疫组化染色可以清晰地显示良好。[[常规免疫]]组化染色在Lewy体尚未发现tau蛋白,可用tau蛋白免疫组化染色区别Lewy体与神经元内tau蛋白染色阳性的小球形神经元纤维缠结。路易体相关轴索改变(Lewis-related-neurites,LRN)是[[神经丝]]变性,HE染色一般很难观察到LRN,但泛素染色可以清晰显示,LRN多见于海马、杏仁核、Meynert核及迷走神经背核等。路易体痴呆患者脑内也可有不同程度的AD病理改变,如老年斑、神经元纤维缠结、神经细胞脱失及海绵状变性等。 2.目前路易体痴呆的病理组织学分型有两种方法 (1)根据Lewy体的分布可分为脑干型、过渡型(transitional type)及弥散型。①脑干型:Lewy体主要局限于脑干,相当于Parkinson病;②弥散型:Lewy体广泛累及大脑皮质,日本学者强调光镜下观察前额叶、扣带回、颞叶及[[岛叶]]等部位,在100倍[[视野]]内发现5个以上Lewy体方可诊断此型;③过渡型:在100倍视野内Lewy体不足5个,但欧美学者对此条件掌握较灵活。 (2)根据合并AD病理改变分为普通型及纯粹型。①普通型:病变除大量Lewy体外,尚合并老年斑、神经元纤维缠结等,皮质萎缩及神经元脱失不严重;②纯粹型:仅有Lewy体不伴AD样改变。临床及病理对照研究表明,约75%的普通型DLB患者以[[记忆障碍]]、精神[[症状]]起病,随之痴呆进行性加重,其余25%的患者以[[帕金森]][[综合征]]或[[Shy-Drager综合征]]起病;纯粹型DLB的起病年龄较轻,早期有明显的帕金森综合征表现,随后出现痴呆。 ==路易体痴呆的症状== 1.[[路易体痴呆]]多于老年期发病,仅少数为中青年患者,缓慢进展。临床主要表现为[[进行性痴呆]]、[[锥体外系]][[运动障碍]]及[[精神障碍]]等三组[[症状]]。主要表现以[[痴呆]]为主,[[帕金森病]]症状较轻,少数病例相反,症状可有波动。 2.[[认知功能障碍]] DLB患者的认知功能全面减退,与AD均属[[皮质]]性痴呆,有类似之处,常以记忆力减退、定向力缺失起病,但早期[[记忆障碍]]较轻,有波动性,亦可出现[[失语]]、失用及失认。部分病人有[[皮质下痴呆]]特点,如[[注意力不集中]]、警觉性减退及语言欠流利等。在痴呆进展中出现视空间能力缺失,有[[额叶]]释放症状如强握及[[摸索反射]]。认知功能障碍可有波动,在数周内甚至1天内可有较大变化,异常与正常状态交替出现,表现时轻时重或无规律。 3.锥体外系运动障碍 DLB患者多出现[[帕金森]][[综合征]]表现,如肌[[强直]]、动作减少和运动迟缓等,震颤少见。锥体外系症状可与[[认知障碍]]同时发生,亦可先后出现。两组症状在1年内相继出现有诊断意义,一般对[[左旋多巴]]治疗反应差。因DLB与AD均系隐袭起病,缓慢进展,确切的起病时间难以估计,应全面分析病史及症状、[[体征]],不可简单地囿于某一时间段。DLB患者还可出现[[肌阵挛]]、[[自主神经]]功能紊乱、[[肌张力障碍]]、[[吞咽障碍]]和[[睡眠障碍]]等,如经常跌倒、[[晕厥]],甚至短暂性[[意识丧失]]。 4.精神症状 常出现精神症状,特点是80%的病人可有[[视幻觉]],内容生动、完整,常为安静的人、物体和动物的具体图像,患者可绘声绘色地描述所见景物,并坚信不移,可有妄想、[[谵妄]]、躁动等精神异常,呈明显波动性。对[[神经]]安定剂及[[抗精神病药]]非常敏感是DLB区别于其他类型痴呆的特点,但易出现[[副作用]]或原有锥体外系运动障碍加重,认知功能下降,甚至[[嗜睡]]、[[昏迷]]等。有报道严重的药物副作用可使DLB的[[死亡率]]增加3倍,副作用与性别、年龄、[[疾病]]程度、药物种类和剂量无关。1例DLB患者服用常规剂量安定助眠出现昏迷。 有波动性认知功能障碍、视幻觉和帕金森综合征的病人,应考虑DLB的可能。国际上使用较多的诊断标准是: 1.DLB[[临床诊断]]必备条件是进行性认知功能减退,影响社会及工作能力。疾病早期虽无明显的记忆障碍,随病情进展可加重,存在明显的注意力障碍、额叶皮质下功能及视空间能力缺损。 2.具备下列症状3项中2项可拟诊临床可能(clinical probable)DLB,具备1项为临床可疑(clinical possible)DLB ①波动性认知功能障碍,伴不同程度的注意力及警觉障碍;②反复发作的内容具体、形象的视幻觉;③同时或之后发生帕金森综合征运动障碍。 3.支持DLB诊断条件 ①反复跌倒;②晕厥;③短暂性意识丧失;④对神经安定剂敏感;⑤各种形式的谵妄及其他形式的[[幻觉]]。 4.不支持DLB诊断条件 ①提示[[卒中]]的[[神经系统]]局灶体征及神经[[影像学]]证据;②临床症状可由明确的[[内科]]或神经系统其他疾病解释。 ==路易体痴呆的诊断== ===路易体痴呆的检查化验=== 测定[[脑脊液]]、[[血清]]中Apo E[[多态性]]、Tau[[蛋白]]定量、β[[淀粉样蛋白]]片段,有诊断与鉴别意义。 1.[[CT]]及[[MRI]]检查无特征性改变,部分病例可见弥漫性[[脑萎缩]]或局灶性[[额叶]][[萎缩]],程度较轻。MRI冠状扫描有助于DLB与AD的鉴别,AD可有[[颞叶]]内侧萎缩,DLB不明显。 2.18F-dopa PET检查可发现[[黑质]]和[[纹状体]][[多巴胺]]摄取减少,PET显示颞-顶-枕[[皮质]][[葡萄糖]][[代谢]]率降低,较AD严重,可能与DLB视空间障碍、[[视幻觉]]等有关。AD主要是颞叶和[[扣带回]]葡萄糖代谢率降低。 3.早期[[脑电图]]多为正常,少数表现为背景波幅降低,可见2~4Hz[[周期性]]放电,基本节律慢化,较多病人可见颞叶区α波减少和短暂性慢波,可出现短暂额、颞叶暴发活动。[[睡眠]]EEG出现快速眼动期异常,对诊断有一定参考价值。 ===路易体痴呆的鉴别诊断=== 1.Alzheimer病(AD) 主要表现为进行性认知功能减退,常因[[遗忘]]、虚构使[[幻觉]]描绘含糊不清,精神行为异常,中晚期病人可有[[锥体外系]][[症状]],不易与DLB区分。DLB[[认知障碍]]表现为波动性,[[视幻觉]]内容具体、生动,患者可形象描述和深信不移;有明显[[视觉]]受损,锥体外系表现较早出现,[[CT]]及[[MRI]]显示弥漫性[[皮质]][[萎缩]]。 2.[[帕金森病]](PD) 部分PD患者晚期可出现[[痴呆]],药物治疗中可产生视幻觉,临床酷似DLB,但PD患者的痴呆症状多在发病数年后出现,以[[皮质下痴呆]]为特点,[[运动障碍]]突出,用[[左旋多巴]]症状消失。DLB患者早期有波动性认知障碍,运动障碍表现为[[强直]]、少动,很少出现典型的[[静止性震颤]];对左旋多巴的治疗反应通常较差。 3.[[血管性痴呆]] 常有明确的[[卒中]]史及[[神经系统]]局灶[[体征]],病情呈阶梯性进展,[[神经]][[影像学]]清晰提示[[梗死]]性或[[出血]]性病灶,易与DLB鉴别。 4.克-雅病(CJD) 以痴呆及锥体外系受损为特征,病情进展较快,锥体外系体征多样,可有[[肌阵挛]]及[[癫痫]]发作,典型[[脑电图]]改变有助于诊断。 5.[[进行性核上性麻痹]](PSP) 出现[[眼球运动障碍]]前PSP与DLB较难鉴别,PSP痴呆为皮质下痴呆,症状无波动性,视幻觉少见。 ==路易体痴呆的并发症== 可伴有[[自主神经]]功能紊乱的[[症状]]及[[抑郁]]、[[性欲减退]]、[[睡眠障碍]]、[[纳差]]、周身[[乏力]][[疼痛]]等。 ==路易体痴呆的预防和治疗方法== 尚无有效的预防方法,对症处理是临床医疗护理的重要内容。早期诊断、早期治疗,则或会减缓[[痴呆]]不可逆进程。 ===路易体痴呆的西医治疗=== (一)治疗 目前DLB尚无有效[[疗法]],治疗原则与AD类似,下述药物可改善某些[[症状]]。 1.[[胆碱酯酶]][[抑制剂]] 如[[多奈哌齐]]([[安理申]])、利凡斯的明([[艾斯能]])等可改善[[皮质]]认知功能及[[行为障碍]],亦可用[[神经细胞]]活化剂及改善[[脑循环]]的药物等。 2.多巴胺类如[[左旋多巴]]/[[苄丝肼]]([[美多巴]])、左旋多巴/[[卡比多巴]](帕金宁),以及[[多巴胺受体]][[激动药]]如[[培高利特]](pergolide)等可改善[[帕金森]][[综合征]]症状,帕金森综合征的对症治疗中易使[[谵妄]]和[[幻觉]]加重,应从小剂量起始,慎重加量。 3.[[抑郁]]可用选择性[[5-HT]]再摄取抑制剂如[[西酞普兰]]、[[氟西汀]]等,[[视幻觉]]用新型[[抗精神病药]]如[[利培酮]](利[[哌酮]])、[[奥氮平]](olanzapine)效果很好;DLB患者对[[神经]]安定剂和抗精神病药敏感,须慎用。 (二)预后 病人预后较差,病程5~10年,多死于[[并发症]]。 ==参看== *[[神经内科疾病]] <seo title="路易体痴呆,路易体痴呆症状_什么是路易体痴呆_路易体痴呆的治疗方法_路易体痴呆怎么办_医学百科" metak="路易体痴呆,路易体痴呆治疗方法,路易体痴呆的原因,路易体痴呆吃什么好,路易体痴呆症状,路易体痴呆诊断" metad="医学百科路易体痴呆条目介绍什么是路易体痴呆,路易体痴呆有什么症状,路易体痴呆吃什么好,如何治疗路易体痴呆等。路易体痴呆(dementia with Lewy bodies,DLB)由Okaz..." /> [[分类:神经内科疾病]]
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