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血管清创术
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有下列情况者,应及时进行[[清创术]],探查[[血管]],控制[[出血]],处理[[合并伤]],为早期恢复血管通路作好准备:①[[伤口]]持续出血或反复出血者。②皮下[[搏动性血肿]],或肢体周径不断增加,有深部[[血肿]]可能者。③伤肢有温度下降,脉搏消失,皮色苍白、麻木,运动功能减弱等急性[[缺血]]征象者。④深部刺伤或贯穿伤疑有重要脏器或组织损伤者。 但对以下各种情况必须仔细分析,分出轻重缓急,首先集中精力抢救生命,避免为抢救肢体而危及生命:①同时并有威胁伤员生命的严重复合损伤(如严重的颅脑伤、[[胸部]]伤、[[腹部]]伤或[[多发性骨折]])者。②损伤之后为时很久,已有明显[[感染]]者。 除伤部持续出血不能制止或伤肢即将[[坏疽]]而须紧急探查者外,一般应在[[休克]]基本被控制和脉搏、[[血压]]稳定后才能施行手术。 ==[[术前准备]]== ===1.暂时[[止血]]=== 一般用加压包扎、填塞等方法暂时止血,尽量少用[[止血带]]。并有[[骨折]]的肢体,需暂时固定。 ===2.防治休克=== 迅速[[输血]]、[[血浆]]或其他扩容剂(如[[右旋糖酐]])以控制休克。紧急时先输[[葡萄糖]]液或[[生理盐水]]。 ===3.改善血运=== 如血压较为稳定,可作[[交感神经节]]封闭,改善伤肢血运。对闭合性损伤,交感神经节封闭可以鉴别血管损伤与[[血管痉挛]]。交感神经节封闭后,如伤肢血运的严重不足未能立即改善,即需手术探查。 ===4.抗凝剂=== 术前一般不用抗凝剂。若手术必须延迟到几小时之后,在伤员无急性出血情况下,可考虑[[静脉]]或[[皮下注射]][[肝素]],以减少血管远端[[血栓形成]]的机会。肝素作用短暂,对以后的手术影响不大。如有影响,可用[[硫酸鱼精蛋白]]中和。如有软组织广泛损伤,最好不用抗凝剂,以免大面积[[渗出]]。 ===5.伤肢准备=== 整个伤侧肢体的[[皮肤]]均需[[消毒]],以备必要时显露远端血管,进行逆行性[[血栓]]摘除。 ==[[麻醉]]== 根据不同部位应用[[臂丛]]麻醉、腰麻或全麻。 ==手术步骤== [[血管修复术]]的成败在很大程度上决定于清创是否彻底,应认真做好这一手术。 1.控制出血 在清创术中,应首先控制出血,并做好随时制止大量出血的准备。 伤口先压迫[[包扎]]暂时止血,在未做好控制出血的措施之前不可去掉压迫物。 为了减少术中出血,不得已时可使用止血带。在不能使用止血带的部位,应先在伤口上方作一小切口,显露受伤[[动脉]]的近段,分离后绕一[[纱布]]带(有条件时最好用细软胶皮管),以备必要时阻断血流,制止出血。 控制血流的方法很多,用无损伤血管夹最为方便。如无合适的血管夹,则可选用以下几种方法: ⑴将纱布带套过血管或绕一圈后提起,再用[[手指]]捏紧或用普通[[止血钳]]夹住纱布带。 ⑵用一段胶皮管垫在动脉上,将纱布带打结。 ⑶将纱布带的两头并拢后,套上一段短的粗胶皮管,拉紧纱布带后,用止血钳夹住。 2.清洗伤口 按清创术清洗伤口和周围皮肤。通常先初步清理伤口,摘除异物,止血和冲洗,待主要的血管修复后再进一步清创。 3.探查血管 沿血管走向将切口上下延长,使血管充分显露。在血管的两端未完全显露和控制之前,如有出血,可在伤口外面用手压迫止血,或在伤口内用手指压迫止血。然后,在伤区健康组织内分别分离动脉和静脉的近段与远段,以备安置无损伤血管夹控制出血。在伤口内控制出血后,应即放松止血带或其他的近端血流控制4。 若阻断动脉的时间较长,则应向动脉远段注入少量肝素液(100ml生理盐水内含10mg肝素),以防血栓形成。 最后,进一步查清血管损伤的类型、程度和范围以及邻近组织损伤的情况,以决定修复的方法。 4.整个血管 血管的修复[[缝合]]必须在健康的管壁上进行。因此,管壁的损伤组织要充分整个,去除污染和损伤部分;还应仔细检查[[血管内膜]],如内膜不完整,也应切除。如为[[火器伤]],宜在肉眼可见的损伤部分以外再切除约5mm,以防血栓形成。但也要防止不必要的过多切除,以免影响血管的端端吻合。断端整修或损伤端切除后的血管两端应略呈斜形,以便吻合。 血管部分割裂伤时,如裂口边缘尚整齐,可用小剪刀剪修裂口以备修复。但如裂口不整齐,污染较重者,应予以切除后进行端端吻合或[[血管移植]]。曾经用普通止血钳夹过的血管段也应切除。 血管完全断裂伤时,血管的断端均需修整。 血管[[挫伤]]时,内膜常变粗或破裂,还可有夹层血肿或血栓形成,必须彻底清除,然后进行吻合。 ==术中注意事项== 1.麻醉要满意,使[[肌肉]]充分松弛,手术才能顺利进行。 2.伤口[[内出血]]点须看清楚后才用止血钳钳夹,不能乱夹,以免损伤邻近[[神经]]及其他组织。 3.阻断血流的血管夹不应太紧,尤其在发生出血时,不可盲目地收紧血管夹,以免损伤血管内膜而形成血栓。 4.对明显损伤的动脉,应作彻底切除,甚至疑有损伤的部分也应切除,以免后期形成血栓和[[吻合口]]裂开等危险。不可为了凑合血管单纯修复术,或顾虑切除太多端端吻合困难而留下已有损伤的管壁组织,以免导致血管修复术的失败。端端吻合有困难时,可用自体静脉或[[人造血管]][[移植]]。 ==术后处理== ===1.全身处理=== 防治休克。[[血容量]]不足应及时补充,注意[[尿量]]及其性质,如有[[血红蛋白尿]]、[[少尿]]、[[无尿]]等[[肾功能]]障碍和水、[[电解质平衡]]失调等情况,都应及时纠正。 ===2.保护肢体=== 注意保护伤肢,避免受压、温度变化、潮湿、[[擦伤]]、感染及有刺激性的外敷药等。伤肢宜保持水平位,或稍低于心脏平面约13cm的稍下垂位,并用一支架撑起被子,以免伤肢受压,有助于[[动脉血]]供给。如有明显[[水肿]],则可每天略为抬高一定时间。局部绝对不可使用[[热敷]]加热或[[冷敷]]降温,因加热、降温反可增加组织的损伤并加重[[代谢]]的紊乱。肢体保持于室温最为安全。 ===3.观察血运=== 正常供血时,伤肢皮肤温暖而红润,[[毛细血管]]充盈良好,[[肿胀]]不重。[[静脉血]]栓时,[[肢体肿胀]]加剧、发凉、发紫;动脉血栓时,肢体苍白、干枯。如发现上述情况,应及时作出诊断,及早进行手术探查。但术后常有动脉阵发性[[痉挛]]现象,应与动脉血栓鉴别,查明原因后进行处理。疼痛、寒冷等因素均可引起血管痉挛,应及时解除。还可用血管[[解痉]]药物以及交感神经节或动脉[[周围神经]]的阻滞[[疗法]]。如缺血现象仍不好转,即应探查。 ===4.处理肿胀=== 手术后可有不同程度的肿胀,应排除静脉血栓的可能。肿胀明显者,可间断抬高伤肢。如肢体肿胀很严重,则需作减低张力的切口,纵行切开皮肤和[[深筋膜]],以改善血运;也可用粗[[注射针头]][[穿刺]][[引流]],但不如切开彻底。减张后要防止[[伤口感染]]。 ===5.预防感染=== 感染最常造成[[继发性]]出血和血栓形成。因此,除了彻底清创外,术后应给足量的[[抗生素]],通常继续用药1周左右。 [[分类:手术]]
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血管清创术
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