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营养学/颅脑损伤
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{{Hierarchy header}} 由于暴力的直接或间接撞击,造成[[颅骨]]或脑组织的损伤,程度轻重不一。临床中出现短暂性或持久性[[意识障碍]],由[[嗜睡]]、朦胧状态以至[[昏迷]]。[[头痛]]、[[头晕]]、[[眩晕]]、[[呕吐]]、逆行性遗忘、[[癫痫]]发作,有时可产生[[神经系统]]局限性[[体征]](如[[偏瘫]]、[[失语]]等),严重时可有生命体征([[血压]]、[[瞳孔]]、[[呼吸]]、[[脉搏]])的变化。有时可产生[[并发症]](如[[脑积水]]、[[颅内感染]]、[[肺炎]]等)。 '''36.4.1 营养治疗的重要性''' 合理的营养可以促进脑组织早日[[康复]],减少[[合并症]]。但[[颅脑损伤]]后常有头晕、[[恶心]]、呕吐以及卧床不动等,一般食欲都很差,胃肠功能又减退。故营养问题应加注意。重型颅脑损伤,可因[[消化道出血]]、[[高热]]、昏迷等[[症状]]而使热量消耗增大。因此,供给足够的[[蛋白质]]、[[维生素]]和热量,使患者维持一定营养水平,是非常重要的。 '''36.4.2 持久昏迷患者的饮食''' 颅脑损伤患者,一般昏迷时期多数在一月以内恢复,最短者24h,长者可达数年之久。重型颅脑损伤昏迷时间较长。重型颅脑损伤,尤其是[[急性期]],患者不能进食、头痛、恶心、呕吐,并且伴有意识障碍,因此,必须依靠[[输液]]、[[输血]]、[[静脉高营养]]来维持营养。临床上输液常用5%[[葡萄糖]]盐水500ml,加10%葡萄糖溶液1000ml,其全日热量值2100kJ,不能满足颅脑损伤急性期营养的需要。 颅脑损伤急性期,由于组织的分解、手术的负担、高热的干扰,使机体的热量消耗更加增多,体内氮丢失量平均每日约10g左顺,接近于300g[[肌肉]]组织的损失。因此,[[急性期蛋白]]质的补充是一个重要的问题。根据实验室测定,正常人如缺乏蛋白质,热量必须在3058kJ以上,才可减少机体[[负氮平衡]]。而颅脑损伤病人由于[[长期高热]],必须摄入10g氮(每g氮相当于6.25g蛋白质),即需62.5g蛋白质。还需11760kJ的热量才能维持机体的[[正氮平衡]]。但实际上患者很难摄入此量。因此,常常体重下降,长期营养摄入不足,就会出现[[低蛋白血症]]。如100ml[[血液]]内的[[血浆蛋白]]每减少1g蛋白质,就丧失组织蛋白1030g。所以,不论在颅脑损伤急性期或慢性期,凡不能进食的患者,都应注意营养。应根据患者有无高热、出汗、长期[[脱水]]、[[气管切开]]与是否给予[[激素]]等情况,采用鼻饲饮食,以满足营养需要。 (1)鼻饲饮食原则 ①蛋白质:颅脑损伤急性期,由于易出现负氮平衡,蛋白质的供给必须适宜。每日每公斤体重应为1~2g,占总热量的12~20%。否则血液中蛋白质不足,易引起[[脑水肿]],全身性营养[[水肿]]以及机体[[抵抗力]]降低,合并高热、[[感染]]、肺炎等,更可影响机体的恢复。 ②脂肪 脂肪可按每日每公斤体重1~2g供给,占总热量的20~30%。脂肪能保护[[末梢神经]],如缺乏脂肪,使脑[[细胞]]及[[神经细胞]]不易构成,影响脑组织恢复。 ③[[碳水化]]物:碳水化物对急性颅脑损伤更为重要,由于患者有意识障碍,手术、高热、不能摄食等情况,使机体消耗更加严重。若合并脑水肿,脑组织能量供给不足,都需要葡萄糖来补充,每kg体重约需5~6g碳水化物,应占总热量的60~65%。 ④无机盐:颅脑损伤急性期,钠每天排出量由正常人的100mmol减少至5~20mmol。一般[[开颅术]]后前三天常出现钠[[潴留]],一周左右恢复正常。如不能经口进食,钠入量每kg体重不可高于1.15mmol。 成人每天钾出入量为2~3g。颅脑损伤或手术后,体内蛋白质分解快,钾排出量也增加。在[[分解代谢]]中平均每1g氮,随有2.7mmol的钾排出。因此,当机体呈负氮平衡时,钾也出现负平衡。如钾入量不足或禁食,可引起[[低血钾]],故在[[静脉输液]]或鼻饲时,应增加[[氯化钾]]3g,以补充不足。高血钾时,可限制含钾多的食物。所以必须结合患有无高热、呕吐、呼吸紊乱、大量出汗、气管切开、激素治疗等情况,考虑钾、钠的供给量问题。 ⑤[[维生素B]]<sub>1</sub>、C对[[颅脑]]的关系:维生素B<sub>1</sub>能调节神经系统功能,因脑细胞要从碳水化物中获得能量。当维生素B<sub>1</sub>缺乏时,葡萄糖就不能充分产生能量,[[乳酸]]就会以[[丙酮]]酸的形式堆积在脑中,产生一定[[毒性]]作用。如大量补充维生素B<sub>1</sub>,能减少颅脑损伤后引起的精神症和健忘等症状,供给量为60~80mg。 颅脑损伤后,需要[[维生素C]]帮助制造骨胶原,使[[结缔组织]]连接好,以促进[[伤口]]愈合,如缺乏维生素C还容易引起[[细菌感染]]。此外,还会使机体结合[[细菌]]的能力减低,[[补体]]无法形成,以至使颅脑损伤容易产生伤口及[[呼吸道感染]]。因而引起肺炎及其它合并症。每日以500~1000mg维生素C为宜。 ⑥水:颅脑损伤,开颅术后皆可造成不同形式的水、电解质的紊乱,如处理不当也可合并水、电解质的紊乱。颅脑损伤和手术引起的水肿、电解质的紊乱,也有其特殊性。如脑水肿引起水潴留,某些部位损伤直接影响[[神经]]、[[内分泌]]和[[肾功能]]引起[[代谢]]紊乱。[[丘脑下部]]、[[脑干]]等损伤可出现[[尿崩症]],脑性钠潴留和[[肾功能衰竭]]等。 正常成人每天饮食,进食和代谢产生的水分为2000~2500ml,出入量大致平衡。颅脑损伤后,由于机体的[[应激反应]],伤后三天,多数患者[[尿量]]明显减少。3天后尿量增至500~1000ml以下,后来尿量加至1000~1500ml,5~7天恢复正常。 颅脑损伤患者反应大量呕吐、高热、出汗、不进食、[[补液]]不足,或使用[[利尿药]]物限制水分、或用鼻饲高热混合奶而水分不足,可引起“高渗[[综合征]]”的缺水。其它如尿崩症,若限制水、盐和蛋白质,则症状可减轻。 水分计算方式是高热38℃或室温32℃以上时,每升高1℃时,应多补充每日需水量的10%。一般根据每kg体重按30ml计算入量,每日液体入量在2500ml左右。高热、汗多、水分入量应在3000ml左右。 (2)配制要求 ①食谱配制应结合病情,根据不同症状及合并症,给与不同配方,高热、呼吸道感染、意识障碍、伤口愈合、感染等,都需要优质蛋白质及热量补充。钠、钾、氯、水份,应根据脑水肿及电解质的平衡情况来决定。 ②鼻饲[[营养液]]要细软无渣滓,配制好后用铜丝箩过箩,以避免堵塞鼻饲管。 ③严格注意操作卫生,所有用具(量杯、漏斗、锅、盆和瓶),必须洗净[[消毒]]再用,并注意手的保洁,防止细菌感染。 ④各种奶配制后,不得直接在火上加热,应用热水保温法加热,以免将混合奶[[凝结]]成块,混合奶配制好后,热时不要加盖,俟凉后再盖瓶盖放入冰箱,否则易[[酸败]]。 ⑤如加酸性果汁或维生素C[[粉剂]],必须临灌时再加,以免将混合奶沉淀。 (3)鼻饲方法 ①[[硅胶]]管灌注法:将混合奶用[[注射器]]推入,每日~6次,每次~400ml,温度应适宜,以38~40℃较好,如用漏斗式灌注法时,漏入的速率,以每分钟为65~70ml较为合适,严防空气窜入病人胃内,以免引起患者不适,以致呛[[食咳]]嗽。 ②硅胶管滴注法:将混合奶放在[[输液瓶]]内,通过细硅胶管(直径1~3mm),缓慢滴注,每小时滴150~250ml,每分钟50滴,缓慢滴注,适用于病人消化吸收功能差的患者,或者不能进食的患者。但因滴注时间较长,不易保温,应用暖水瓶保持温度,经常保持38~40℃,注意不要堵管。 (4)鼻饲配方及选择颅脑损伤患者由于昏迷程度及临床症状不同,因此对营养的要求及配制方法也就不同,所以在营养治疗方面也要采取各种特殊措施才能取得应有的疗效。宣武[[医院]]对昏迷患者曾根据不同病情配制了不同种鼻饲配方略举如下: (5)其它颅脑损伤[[疾病]]的营养饮食原则 ①脑水肿:颅脑损伤或开颅术后,都可以引起不同形式的水电解质紊乱,颅脑损伤患者突出的问题是脑水肿。在治疗上应限制水分入量,使用脱水或利尿药物,并用静脉输液或鼻饲混合奶来补充。每公斤体重入量按30ml计算,如有高热,原则上每升高1℃时,补充10%液体,现在根据临床实践证明脑水肿患者,鼻饲饮食对脑水肿无害,还提倡及早鼻饲,对脑水肿更为有利。但应限制钠盐,因钠潴留,更易引起水潴留,[[氯化钠]]每日以不超过3g为宜。 表36-6 颅脑损伤、[[脑瘤]]患者鼻饲配方 {| class="wikitable" | 名称 | [[适应症]] | 内容 | 营养成份 | 特点说明 |- | 鼻饲Ⅰ号 | 颅脑损伤重昏迷患者开颅手术后各种类型脑瘤<br /> [[脑血栓]]、[[脑栓塞]]([[颈部]][[颈内动脉]]手术后) | 10%米汤1200ml10%糖水400ml盐5g | 蛋白质7.8g<br /> 碳水化物117g<br /> 热量68kJ | 病人有[[肠鸣音]]后使用,蛋白质、碳水化物量太低热量不足,尚应照常输液<br /> 此方仅为适应[[消化道]]久未进食情况 |- | 鼻饲Ⅱ号 | 颅脑损伤术后重昏迷三四天后有肠鸣音脑瘤术后有肠鸣音后 | 牛奶500ml10%米汤500ml[[蔗糖]]100g盐5g10%糖水500ml | 蛋白质20g<br /> 脂肪20g<br /> 碳水化物163g<br /> 热量121kJ | 热量和蛋白质太低,不可长期食用,如消化吸收较好(无[[腹胀]]或[[腹泻]])可改Ⅲ号<br /> 每日4次<br /> 每日~5次 |- | 鼻饲Ⅲ号混合奶 | 适用于昏迷患者,各种开颅术后,胃肠功能较好,无呕吐、又无腹泻者。 | 牛奶1500ml鸡蛋6个蔗糖225g盐7g | 蛋白质75g<br /> 脂肪68g<br /> 碳水化物300g<br /> 热量300kJ | 每次~400ml<br /> 每日~5次<br /> 两餐间加10%糖水300ml,每日4次 |} [[颅内压]]力增高时,还可以引起呕吐、食欲不好,除给与少盐鼻饲外,还可用丰富的磷和[[卵磷脂]]食物,可起到[[消炎]]作用。多用蛋黄、牛奶等含磷及卵磷脂食物。如脑水肿消失或清醒后,能口服时可给少盐少油流质,或少盐少油半流质,如粥、蛋羹、牛奶、面包、面条等,所需热量可根据病人食欲而定,因此时患者有自动调节作用。水潴留亦可引起钠潴留,但如水潴留,血钠水平相对偏低,如不低于125mmol.L<sup>-1</sup>以下,不需补充钠盐。 ②[[脑出血]]:脑出血多为脑组织[[缺血]]缺氧及局部血[[循环障碍]](如[[蛛网膜下腔出血]]、硬膜外出血),脑出血病人饮食,应注意不刺激[[血压升高]],预防[[脑血管]][[动脉硬化]],减少颅压增高,可应用50%葡萄糖内加维生素C500mg,维生素B<sub>6</sub>25mg共滴,注意液体入量,多供给保护性食物如优质蛋白质易[[消化]]的糖类及低胆固醇食物,达到消炎目的。脑出血患者若[[空腹]][[血糖]]升高2000mmol.L<sup>-1</sup>以上,应限制糖类,用大量维生素C及[[维生素K]]50mg。 ③脑血栓:脑血栓多为颅脑损伤波及脑[[静脉窦]]或脑[[皮质]][[静脉]]壁时,加上全身[[休克]],血液浓缩及血静脉减慢等因素。可使静脉性[[血栓形成]]。脑血栓病人的饮食应给蛋白质每公斤体重1~1.5g,大量维生素C,丰富维生素B<sub>1</sub>,热量应为200kJ,血[[胆固醇]]如在2000mmol.L<sup>-1</sup>以上者,应严格限制胆固醇及动物脂肪,以防止[[脑动脉硬化]]和[[脑梗塞]],液体入量应2000ml以内,避免颅压过高。 ④颅脑损伤意识清楚患者饮食:颅脑损伤患者,因损伤程度不同,症状也不相同,有的患者头晕、恶心、呕吐。有的[[颅内压增高]],不能进食或进食很少。伤后前几天,由于要观察有无手术指征,有的患者原来营养状况尚好,还暂时可以维持,待几天过后,必须把营养问题放在重要位置。否则消耗严重,抵抗力下降易发生感染,[[酸中毒]]等并发症。 表36-7 不同病情的鼻饲配方 {| class="wikitable" | 名称 | 适应症 | 内容 | 营养成份 | 特点说明 |- | 腹泻的混合奶 | 开颅手术后腹泻或对牛奶不能适应者 | 10%米汤1500ml,蛋黄120g葡萄糖200g,盐10g,[[酵母]]10g维生素B<sub>1</sub>100mg、维生素C500~1000mg | 蛋白质32.7g<br /> 脂肪37.9g<br /> 碳水化物318.9g<br /> 热量246kJ | 每次喂300~400ml,每日~5次 |- | 高热量混合奶 | [[颅脑损伤手术]]后严重腹泻[[营养不良]]的患者 | 牛奶1500ml,蛋黄120g,葡萄糖200g,鲜果汁150ml,酵母10g,维生素B<sub>1</sub>60~100mg,维生素C500~1000mg | 蛋白质75g<br /> 脂肪105g<br /> 碳水化物372g<br /> 热量440kJ | 每次喂200~400ml 每日~5次<br /> 牛奶用10%[[氯化钙]]20ml处理,使蛋白质脂肪易消化另加氯化钾3g以补充腹泻时钾的丢失 |- | 低胆固醇混合奶 | 颅脑损伤伴有[[高血压]][[高脂血症]]或[[冠心病]]的患者 | 牛奶1200ml,糖200g,面粉150g,豆粉30g,糖15g,盐5g,10%菜水1000ml | 蛋白质60.8g<br /> 脂肪56g<br /> 碳水化物400g<br /> 热量305kJ | 每次喂300~400ml<br /> 每日~5次<br /> 还可用蛋清豆浆等做为蛋白质来源<br /> 除菜水外,还可用[[猕猴桃]]汁、[[刺梨]]汁、[[山楂]]汁、[[红果]]汁等富于维生素C的果汁,降胆固醇 |- | 潜血时混合奶 | 颅脑损伤后[[胃肠道出血]] | 蛋黄米汤见腹泻混合奶,另加维生素B<sub>1</sub>50mg,[[维生素K3]]0mg,[[止血粉]]([[三七粉]])3g | 蛋白质32.7g<br /> 脂肪37.9g<br /> 碳水化物318.9g<br /> 热量440kJ | 当消化道症状减轻时,可根据情况试喂蛋黄米汤,开始50ml至100ml,每日~5次,[[止血]]针可经静脉或[[肌肉注射]],每次g,潜血消失可酌情给高热量混合奶,从少量开始,可将止血粉放入鼻饲奶内分3次服用 |- | 无氮混合奶 | 颅脑损伤后由于[[创伤]]性或[[失血性休克]]引起[[肾缺血]]、肾功能衰竭、长期昏迷患者、[[尿毒症]]患者 | [[花生油]]100ml,葡萄糖100g,盐3g,[[阿拉伯胶]]2g,维生素C1000mg,维生素B<sub>1</sub>100mg,[[叶酸]]5mg,[[碳酸钙]]2g | 脂肪100g<br /> 碳水化物100g<br /> 热量173kJ | 每次喂100ml,制法为将花生油烧热后冷却待用,将葡萄糖加入温开水500ml,待溶后再放入细盐,再将阿拉伯胶加入少量水煮开,放入花生油、盐、糖,用高速搅拌机搅拌,最后加入阿拉伯胶溶液,装入瓶内待用,鼻饲前将瓶内[[乳化]]油摇匀。 |} 颅脑损伤急性期的营养维持多靠输液,每日热量和蛋白质不足以维持[[基础代谢]]和[[生理]]需要,因此,意识清楚病人必须经口试喂食物。 膳食特点:食物必须细软,容易[[咀嚼]]和[[吞咽]],以减少伤口疼痛。患乾可吃白米粥、烂饭、碎菜、[[豆腐]]、鸡蛋等,以便护士易喂饭。食物必须清淡适口,多数患者厌油腻、怕厚味,愿吃咸的食物如酱豆腐、碎咸菜、肉松等。甜的食物应少用(如藕粉、[[杏仁]]茶等),患者一般不喜吃甜食,可制成鸡蛋汤、鸡蛋羹、豆腐脑、肉末菜泥粥等饮食。[[吞咽反射]]较好,食欲好转可给半流质饮食,如白米粥、蒸鱼(刺少肉厚)、肉末豆腐、西红柿鸡蛋、挂面甩果、面片卧果、馄饨、肉粥、寇寇牛奶等富于蛋白质及高热量饮食。症状轻者、无恶心、无呕吐、无腹泻、无咀嚼和[[吞咽困难]]者,可给高蛋白软饭或普通饭。颅脑损伤有[[下颌骨骨折]]时,应给[[口腔]]流质,可给[[匀浆]]食。用高速捣碎机制成糊状,易于吞咽不须咀嚼,并可解饥。可制成肉松过箩粥、[[鸡肉]]泥面糊、肉末菜泥粥、饺子糊等,西餐中间加喂浓苹果汁、[[苹果]]泥、鲜桔汁、西红柿汁、山渣水,猕猴桃汁、红枣汁等。食欲好转时,可给口腔半流质,如肉末[[柳叶]]面片、鸡汤鸡蛋面丝、鸡茸粥、蛋黄菜泥粥等。颅脑损伤患者进食量不足时,再增加鼻饲混合奶1000ml,经口及鼻饲交替服用,以增加蛋白质和热量,至完全能口服时,再拔鼻饲管,以保证营养需要。 ==参看== *[[颅脑损伤]] {{Hierarchy footer}} {{临床营养学图书专题}}
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