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臂丛神经损伤
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{{百科小图片|bk9x7.jpg|}} ==[[疾病]]名称== [[臂丛神经损伤]] ==疾病概述== 臂丛神经损伤(brachial plexus)是[[周围神经损伤]]的一个常见类型。 ==应用解剖== 1、组成:“555”第5-8[[颈神经前支]]和第1[[胸神经]]前支5条[[神经根]]组成。分根、干、股、束、支5部分。有腋、肌皮、桡、正中、尺5大分支。[[臂丛]]包括5 根3干,C5 —C6 神经根在前[[斜角肌]]外缘相和,组成[[上干]];C7 组成中干;C8 —T1 形成下干。(位于第1[[肋骨]]表面,每干长约1cm)。每干又分成前后两股, (位于[[锁骨]]表面,每股长约1cm);每股组成3 个束,束的长度约3cm,各束在相当于[[喙突]]水平分为[[神经]]支,形成终末神经。臂丛神经全长约15 cm ,约150 000 根[[轴突]]。臂丛位于活动范围较大的[[肩关节]]附近,邻近[[动脉]],易造成[[臂丛神经损害]]。 2、分支:见下表 发出部位 神经名称 支配[[肌肉]] 根部 [[胸长神经]] C567 [[前锯肌]](还受3-7[[肋间神经]]支配) [[肩胛背神经]] C345 [[肩胛提肌]]、大小[[菱形肌]] [[膈神经]] C2345 膈肌 斜角肌[[肌支]][[颈长肌]]肌支 C5678 斜角肌、颈长肌 干部 [[肩胛上神经]] C56 [[冈上肌]]、[[冈下肌]] 锁骨下神经 C56 [[锁骨下肌]] 束部 [[外侧束]] 胸前外侧神经C567 [[胸大肌]]锁骨部 [[肌皮神经]]C567 [[肱肌]]、[[肱二头肌]]、[[前臂]]外侧[[皮肤]]感觉 [[正中神经]][[外侧头]] 感觉 内侧束 正中神经[[内侧头]] 运动 胸前内侧神经C8T1 胸大肌胸肋部、[[胸小肌]] [[尺神经]] 大部分手肌 [[臂内侧皮神经]] 臂内侧皮肤感觉 [[前臂内侧皮神经]] 前臂内侧皮肤感觉 后侧束 [[腋神经]]C56 [[小圆肌]]、[[三角肌]]、肩外侧皮肤感觉 [[桡神经]] C5678T1 [[肱三头肌]]、[[肘肌]]、[[旋后肌]]、[[肱桡肌]]、部分手外在肌 [[肩胛下神经]] C56 [[肩胛下肌]]、[[大圆肌]] [[胸背神经]]C7 [[背阔肌]] 3、臂丛神经根的功能特点 ⑴ C5根经根:其[[纤维]]数为8 738~33 027 根,主要组成腋神经,支配三角肌,主管肩外展;主要组成肩胛上神经, 支配冈上、冈下肌,主管肩上举;独立组成肩胛背神经,支配肩胛提肌。 ⑵ C6神经根:[[神经纤维]]为14 227~39 036 根,主要组成肌皮神经,支配肱二头肌,主管屈肘。单根C6 神经根损伤,临床除肱二头肌肌力减弱外,[[上肢]]活动无明显影响。一旦C5、6同时离断或上干损伤,则腋神经与肌皮神经主要机能丧失,[[临床表现]]为三角肌[[麻痹]]。肩不能外展;肱二头肌及肱桡肌麻痹时不能屈肘。 ⑶ C7神经根:神经根数为18 095~40 576 根,主要组成桡神经,支配上肢[[伸肌]]群,主管肘、腕、指的伸直。C7支配广泛无独特性。单纯C7 神经根断裂不出现上肢[[功能障碍]],因桡神经支配肌均可由其他神经根[[代偿]]。C5、6、7神经根同时断裂,临床表现与C5、6联合损伤基本相似。因C7 可为C8 神经根所代偿。反之,当C7、8 T1神经根联合损伤时,临床表现与C8 T1损伤基本相似。此时因C7 可为C6 神经根所代偿。因此,在臂丛神经损伤病例重一旦出现C7麻痹[[症状]],常提示4个神经根以上同时损伤。[[尺侧腕屈肌]]支由C7 支配。 ⑷ C8神经根:C8 神经根纤维数为14 636~41 246 根。主要组成正中神经,支配[[掌长肌]]、[[拇长屈肌]]、[[指深屈肌]]等指[[屈肌]]群,主管[[手指]]屈曲;独立组成肩胛下神经,支配肩胛下肌。C8 单独损伤,临床指深屈肌活动减弱,其他功能无明显影响。当C5、6、7、8同时损伤,除上干损伤(肩不能上举与外展,肘不能屈曲) 外,出现中干损伤表现,即[[腕下垂]],伸拇伸指不能。 ⑸ T1神经根:T1 神经根纤维数为12 102~35 600 根,主要组成尺神经,支配手内在肌,[[骨间肌]]和[[蚓状肌]],主管[[拇指对掌]]、对指,手指内收、外展,[[掌指关节]]屈曲及[[指间关节]]伸直;独立组成臂及前臂内侧皮神经。单独T1 神经断裂,主要影响手内在肌功能,但由于C8 神经根的代偿,临床功能障碍不明显。C8T1 联合损伤或下干损伤时主要表现为手内部肌及屈指功能障碍。C7、8T1 三根联合损伤时,临床表现与T1C8 二根联合损伤相似,因C7 损伤可被邻近C6 所代偿。前臂内侧皮神经主要由T1 纤维组成,一旦其支配区[[感觉障碍]](除切割伤外) ,首先应考虑在[[第一肋骨]]处受压,这是诊断臂丛神经血管受压征的重要依据。 ==疾病病因== 1、[[外伤]]:在臂丛损害的病因中,外伤最常见,分为闭合性和开放性损害。闭合性损伤见于[[车祸]]、运动伤(如滑雪)、[[产伤]]、[[颈部]]的牵拉、[[麻醉]]过程中长时间将肢体固定在某一位置时,开放性损伤主要见于[[枪弹伤]]、器械伤、[[腋动脉]]造影、[[肱动脉]]手术、内侧[[胸骨切开术]]、颈动脉搭桥术,[[颈静脉]]血透治疗过程中造成的损害亦有报道。 2、特发性臂丛神经病:又称[[神经痛性肌萎缩]]或痛性[[臂丛神经炎]],也叫Parsonage - Turner [[综合征]]。这种病人常有[[病毒感染]]、注射、外伤或手术的病史。此外、偶尔也可发生Lyme 病或[[立克次体感染]]。最近有人报道,由Ebrlicbia [[细菌]]引起的一种蜱传播疾病也可发生臂丛损害 。 3、[[胸廓出口综合征]](TOS) :各种不同的[[颈椎]][[畸形]]可以损及臂丛神经根、丛及[[血管]]。可以单侧的,也可是双侧的。由于紧拉的颈椎[[纤维环]]从[[第一肋]]延伸至残遗的[[颈肋]]或变长的[[第七颈椎]][[横突]],从而导致C8 和T1 前支或臂丛下干中神经纤维受到损害。 4、家族性臂丛神经病:本病在[[急性期]]与痛性臂丛神经炎很难鉴别。有家族史,其遗传特点是单基因[[常染色体]][[显性]]遗传,发病年龄较早。有时可并发[[颅神经]]受损(如[[失音]]) ,以及[[腰骶丛]]神经和[[植物神经]]受损。如果有家族性嵌压性[[神经病]]的表现,则可以通过神经电[[生理]]发现多个[[周围神经]]受累。[[腓肠神经]]活检可以发现神经纤维轻度脱失,有奇异的[[肿胀]],[[髓鞘]]呈现香肠样增厚。 5、[[放射性]]臂丛损害:在放射性治疗后可出现缓慢进展的臂丛神经病,无痛性,常在[[上臂]]丛多见。 6、[[肿瘤]]:[[恶性肿瘤]]的[[浸润]],常见于肺、[[胸部]]的肿瘤,导致进行性加重的臂丛损害,以下臂丛多见,多伴有Horner 综合征。 7、其他:有报道在[[白塞病]]中,由于非外伤性[[锁骨下动脉瘤]]压迫而引起臂丛神经损害,同时伴有血管[[缺血]]的表现。其他腋动脉瘤、[[锁骨下静脉]][[血管瘤]]也可引起[6 ]该病。 ==疾病分类== 1、常见分类:臂丛上干损伤(Erb) ,臂丛下干损伤(Klumpke) 2、Leffert RD 分类: Ⅰ臂丛神经[[开放伤]] Ⅱ臂丛神经闭合伤(牵拉伤) ①锁骨上损伤:A1 节前损伤;B1 节后损伤 ②锁骨下损伤 ③麻醉后麻痹 Ⅲ臂丛神经放射伤 Ⅳ产瘫 ==疾病诊断== 1、判断有无臂丛损伤:有下列情况之一,应考虑臂丛神经损伤存在: ①上肢五大神经(腋,肌皮, 正中,桡,尺神经)中,有任何两组的联合损伤(非同一平面的切割伤) ②手部三大神经(正中,桡,尺神经)中,任何一根合并肩关节或[[肘关节]]功能障碍(被动活动正常) ③手部三大神经(正中,桡,尺神经)中,任何一根合并前臂内侧皮神经损伤(非切割伤)。 2、初定损伤部位(锁骨上下) ①目的:便于手术切口及进路的选择。 ②方法:检查胸大肌锁骨部(C5,C6神经根),胸肋部(C8,T1神经根)及背阔肌(C7神经根)功能。 当胸大肌锁骨部正常存在(检查方法:肩关节处前屈45度,上臂作抗阻力内收),则表示臂丛外侧束起始部发出的胸前外侧神经功能良好,臂丛损伤的部位应在外侧束以下(即锁骨下部)。胸大肌锁骨部[[萎缩]],提示上干或C5,C6根性损伤。 当胸大肌胸肋部正常存在(检查方法:肩关节处外展位,上臂作抗阻力内收),则表示[[臂丛内侧束]]起始部发出的胸前内侧神经功能良好,臂丛损伤的部位应在内侧束以下(即锁骨下部)。 当背阔肌正常存在(检查方法:肩关节处外展位,上臂作抗阻力内收,检查者用手叩击[[肩胛骨]]下角以下部位有无肌肉收缩活动。肩胛骨下角以上地肌肉收缩常被大圆肌内收功能所干扰),则表示后侧束中段发出的胸背神经功能良好,若有臂丛损伤,其部位应在后侧束以下(即锁骨下部)。背阔肌萎缩提示中干损伤或C7神经根损伤。 3、定位诊断:(根干束支) 在术前对臂丛损伤定位,除了区分锁骨上下损伤外,应进一步明确锁骨上的根或干损伤,以及锁骨下束或支损伤,具体方法应将临床检查所得地[[阳性体征]],按上肢五大神经分类后进行组合诊断。 Ⅰ臂丛神经根损伤 从理论上分析只有相邻两神经根同时损伤时才可见临床症状与[[体征]],我们把这种现象称单根代偿现象与双根组合现象。为了叙述方便,将臂丛神经根分为上臂丛及下臂丛。上臂丛包括C5-7神经根;下臂丛包括C8神经根与T1神经根。 ①上臂丛[[神经损伤]]:肩关节不能外展与上举,肘关节不能屈曲而能伸,[[腕关节]]虽能屈伸但肌力减弱。上肢外侧感觉大部缺失,[[拇指]]感觉有减退,第2-5手指,手部及前臂内侧感觉完全正常,检查时可发现[[肩部肌]]肉萎缩以三角肌为著,上臂[[肌肉萎缩]]以肱二头肌为著。另外,前臂旋转亦有障碍,手指活动尚属正常。 上述症状与臂丛上干(C5,C6)损伤类同,是否合并C7损伤,主要检查背阔肌及指伸总肌有无麻痹现象。如果有[[斜方肌]]萎缩,耸肩活动受限,以及肩胛提肌与菱形肌出现麻痹时,即表示上臂丛神经根在近[[椎间孔]]处断伤或节前[[撕脱伤]]。 ②下臂丛神经根损伤:手的功能丧失或发生严重障碍,肩,肘,腕关节活动尚好,患侧常出现Horner征。检查时可发现手内部肌全部萎缩,其中以骨间肌为著,有爪型手及扁平手畸形,手指不能屈或有严重障碍,但掌指关节存在伸直动作(指伸总肌的功能),拇指不能掌侧外展。前臂及手部尺侧[[皮肤感觉缺失]],臂内侧皮肤感觉亦可能缺失。 上述症状与臂丛下干及内侧束损伤类同,如果有Horner征出现,证明T1[[交感神经]]已断伤,此常提示C8,T1近椎间孔处断伤或节前损伤。临床上除C8,T1神经联合断伤外,有时也可合并C7神经根同时断伤,这时的临床症状及体征与单纯C8,T1神经根断伤相类似,但仔细检查可发现背阔肌有麻痹,或肌力减退,指伸总肌也有肌力减退的表现,感觉障碍平面可向桡侧扩大。 ③全臂丛神经损伤:早期时,整个上肢呈缓慢性麻痹,各[[关节]]不能[[主动运动]],但[[被动运动]]正常。由于斜方肌功能存在,耸肩运动依然存在。上肢感觉除臂内侧尚有部分区域存在外,其余全部丧失。上臂内侧皮肤感觉由臂内侧皮神经与[[肋间臂神经]]共同分布,后者来自第2肋间神经,故在全臂丛神经损伤时臂内侧皮肤感觉依然存在。上肢[[腱反射]]全部消失,温度略低,肢体远端肿胀,并出现Horner征。在[[晚期]],[[上肢肌]]肉显著萎缩,各关节常因[[关节囊]]挛缩而致被动运动受限,尤以肩关节与指关节严重。 Ⅱ臂丛神经干损伤 ①上干损伤:症状体征与上臂丛神经根损伤相似。 ②中干损伤:独立损伤临床上极少见,单独损伤除短暂时期内(一般为2周)示中指[[指腹]]麻木及伸肌群肌力有影响外,无明显临床症状与体征。可见于健侧C7神经根移位修复术后。 ③下干损伤:症状及体征与下臂丛损伤类同。手的功能(屈伸与内收外展)全部丧失,不能执捏任何物件。 Ⅲ臂丛神经束损伤:(通过五大神经损伤的归类诊断完成) ① 外侧束损伤 ② 内侧束损伤 ③ [[后束]]损伤 五大神经损伤的诊断(最重要的归类诊断) ①[[腋神经损伤]]:三角肌萎缩,[[肩关节外展]]受限。 单纯腋神经损伤其损伤平面在支以下;合并[[桡神经损伤]],其损伤平面在后侧束;合并[[肌皮神经损伤]]其损伤平面在上干;合并[[正中神经损伤]]其损伤平面在C5根部。 ②肌皮神经损伤:肱二头肌萎缩,[[肘关节屈曲]]受限。 单纯肌皮神经损伤,其损伤平面在支以下;合并腋神经损伤,其损伤平面在上干;合并正中神经损伤其损伤平面在外侧束;合并桡神经损伤,其损伤平面在C6神经根。 ③桡神经损伤:肱三头肌,肱桡肌及腕伸,拇伸,[[指伸肌]]萎缩及功能受限。 单纯桡神经损伤其损伤平面在支以下;合并腋神经损伤,其损伤平面在后侧束;合并肌皮神经损伤,其损伤平面在C6神经根;合并正中神经损伤,其损伤平面在C8神经根。 ④正中神经损伤:屈腕及屈指肌,[[大鱼际]][[肌萎缩]]萎缩,拇指及手指屈曲及拇指对掌功能受限,第1-3指感觉障碍 单纯正中神经损伤,损伤平面在支以下;合并肌皮神经损伤,损伤平面在外侧束;合并桡神经损伤,损伤平面在C8神经根;合并[[尺神经损伤]],损伤平面在下干或内侧束。 ⑤尺神经损伤:尺侧腕屈肌萎缩,[[小鱼际]]肌,手内部肌包括骨间肌及蚓状肌,及拇内收肌萎缩,手指内收,外展受限,指间关节伸直受限,手精细功能受限,第4-5指感觉障碍 单纯尺神经损伤,损伤平面在支以下;合并正中神经损伤,损伤平面在下干或内侧束;合并桡神经损伤,损伤平面在胸1神经根。 Ⅳ臂丛神经根部损伤时节前损伤与节后损伤的鉴别诊断 臂丛神经根性损伤主要分两大类,一类为[[椎孔内]]的节前损伤;另一类为[[椎孔]]外的节后损伤。节后损伤的性质与一般周围神经相同应区分为神经震荡,神经受压,神经部分断伤与完全断伤。区分方法依据受伤性质,日期,主要功能丧失程度及肌电,神经传导速度的不同变化而确定。治疗方法依据不同[[病理]]状态而定,可保守观察治疗或进行手术治疗(包括减压缝接及[[移植]])。节前损伤均在[[椎管]]里前后根丝状结构处断裂,不仅没有自行愈合的能力也没有通过[[外科手术]]修复的可能,因此,一旦诊断确定,应争取及早进行[[神经移位术]],故在临床上节前,节后的鉴别诊断有较大的重要意义。 ①病史:节前损伤暴力程度较严重,常合并有[[昏迷]]史,颈肩及上肢多发[[骨折]],伤后常出现持续性剧痛。 ②体征:C5,C6根性撕脱伤,斜方肌多有萎缩、耸肩受限。C8T1根性撕脱伤,常出现Horner 氏征(上[[眼睑]]下垂、[[瞳孔缩小]]、[[眼球]]下陷、半侧面部[[无汗]]) ③神经电生理检查:[[体感诱发电位]]( SEP)及[[感觉神经]]活动[[电位]]( SNAP)电生理检测有助于臂丛神经节前节后损伤的鉴别诊断,节前损伤SNAP正常(后根[[感觉神经细胞]]位于[[脊髓]]外部,而损伤发生在其近侧即节前,感觉神经无瓦勒变性,可诱发SNAP),SEP消失;节后损伤时,SNAP和SEP均消失。 ④[[影像学]]检查:节前与节后损伤在CTM 上以椎管内相应神经根前后支的[[充盈缺损]]消失为标准,同时与健侧神经根进行对比。正常影像神经根为充盈缺损,如为根性损伤则在相应区域有[[造影剂]]充盈。 ==疾病治疗== (一)一般治疗 对常见的牵拉性臂丛损伤,早期以保守治疗为主,即应用神经营养药物(VitB1、VitB6、VitB12、VitBco等),损伤部进行[[理疗]],如电刺激[[疗法]],红外线,[[磁疗]]等,患肢进行功能锻炼,防治关节囊挛缩,并可配合[[针灸]],[[按摩]],[[推拿]],有利于神经震荡的消除,神经粘连的松解及[[关节松弛]]。观察时期一般在3个月左右。 (二)手术治疗 1、手术指征: ①臂丛神经开放性损伤,切割伤,枪弹伤,手术伤及药物性损伤,应早期探查,手术修复。 ②臂丛神经对撞伤,牵拉伤,压[[砸伤]],如一名缺位节前损伤者应及早手术,对闭合性节后损伤者,可先经保守治疗3个月。在下述情况下可考虑手术探查:保守治疗后功能无明显恢复者;呈跳跃式功能恢复者如肩关节功能未恢复,而肘关节功能先恢复者;功能恢复过程中,中断3个月无任何进展者。 ③产伤者:出生后半年无明显功能恢复者或功能仅部分恢复,即可进行手术探查。 2、手术方法 臂丛探查术:锁骨上臂丛[[神经探查术]];锁骨下臂丛神经探查术;锁骨部[[臂丛神经探查术]] 4、根据手术中发现处理原则如下:[[神经松解术]];[[神经移植术]];神经移位术 ① 臂丛神经连续性存在,而神经被周围组织粘连压迫应去除粘连压迫因素,如[[瘢痕]]化的斜角肌,[[血肿]][[机化]]组织,[[增生]]的[[骨膜]],[[骨痂]]及[[滑膜]]肌肉组织应予切除或松解,由于长期压迫致使[[神经组织]]内[[水肿]]及[[组织液]][[渗出]]而形成神经内瘢痕,因此不仅作神经外减压,尚应在[[手术放大镜]]或[[手术显微镜]]下进行[[神经鞘]]切开神经内松解,使[[神经束]]充分显露后减压,神经内松解一定要严格[[止血]],[[双极电凝器]]是必备的止血器械,否则将造成神经组织更大地[[创伤]]。 松解彻底程度的判断:有时可通过神经减压前后神经损伤部位,近,远端电[[刺激反应]]及电活动波进行判断。 ② 臂丛神经断裂或[[神经瘤]]巨大,应将近远两个断端充分显露,并将断端[[瘢痕组织]]及神经瘤切除,使神经断端有神经束[[乳头]]清楚可见,两断端在无张力情况下可行鞘膜[[缝合]],臂丛处神经束大部为混合束,因此无束膜缝合的必要,对于不能直接缝合的神经缺损,应采用多[[股神经移植术]],移植材料可选用[[颈丛]]感觉支,臂或前臂内侧皮神经,腓肠神经。 ③ 椎孔部神经根断裂,由于神经根近端变性严重,神经断而无明显束[[乳突]],加上神经损伤部位接近[[神经元]],常造成神经元不可逆损害,因此对这类病变需进行神经移位术,其疗效较原位缝接或移植为佳,常用于神经移位的神经有膈神经,[[副神经]],颈丛运动支,肋间神经,详细方法见下述。 5、术后处理 臂丛松解减压术后上肢固定3d,[[神经移植]]固定3周,神经修补固定6周,应用神经营养药物。拆除[[石膏]]后,患肢应进行功能锻炼,防治关节囊挛缩,神经缝合处进行理疗,防治神经缝合处[[瘢痕粘连]]压迫,并应用神经电刺激疗法刺激[[神经再生]]。每3个月进行[[肌电图]]检查,以了解神经再生情况。 6、臂丛神经根性撕脱损伤的[[显微外科]]治疗: 术中根据臂丛根性撕脱伤的具体情况,判断神经移位手术方式的选择 ① 臂丛神经C5,C6根性撕脱伤移位方式:膈神经移位于肌皮神经或上干[[前股]],副神经移位于肩胛上神经,颈丛运动支移位于上干[[后股]]或腋神经(常需做神经移植)。 ② 臂丛神经C5-7根性撕脱移位方式:膈神经移位于上干前股或肌皮神经,副神经移位于上干前股或肌皮神经,副神经移位于肩胛上神经,颈丛运动支移位于上干后股或腋神经,肋间神经移位于胸背神经或桡神经。 ③ 臂丛神经C8,T1根性撕脱伤移位方式:膈神经移位于正中神经内侧根,第3,4,5,6肋间神经感觉支移位于正中外侧根,运动支移位于尺神经,颈丛运动支,副神经移位于前臂内侧皮神经,第二期将前臂内侧皮神经移位于[[前臂骨]]间神经。 ④ 臂丛神经C7,C8及T1根性撕脱伤移位方式:膈神经移位于正中神经内侧头,颈丛运动支,副神经移位于前臂内侧皮神经,第二期将前臂内侧皮神经移位于前骨间神经。第3,4,5,6肋间神经感觉支移位于正中神经外侧根,第7,8肋间神经移位于胸背神经。 ⑤ 全臂丛神经根性撕脱伤移位方式:膈神经移位于肌皮神经,副神经移位于肩胛上神经,颈丛运动支移位于腋神经,第3,4,5,6肋间神经移位于正中神经(感觉支→外侧头,运动支→内侧头),第7,8肋间神经移位于胸背神经或桡神经,健侧颈7神经根移位于患侧尺神经(远端),Ⅰ期或Ⅱ期将尺神经(近端)移位于所需要重建的神经。如膈,副,颈丛运动支若有损伤,均可用肋间神经或健侧颈7神经根替代。 [[分类:疾病]]
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