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{{百科小图片|bkb22.jpg|}} [[脾脏]]是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其[[包膜]]相连的诸[[韧带]]固定在左上腹的后方,尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保护,但[[外伤]]暴力很容易使其破裂引起[[内出血]]。脾是[[腹部]][[内脏]]中最容易受损伤的器官,发生率几乎占各种[[腹部损伤]]的20%--40%,已有[[病理]]改变([[门脉高压]]症、[[血吸虫病]]、[[疟疾]]、[[淋巴瘤]]等)的脾更容易损伤破裂。根据不同的病因,[[脾破裂]]分成两大类:①外伤性破裂,占绝大多数,都有明确的外伤史,[[裂伤]]部位以脾脏的外侧凸面为多,也可在内侧[[脾门]]处,主要取决于暴力作用的方向和部位;②自发性破裂,极少见,且主要发生在病理性肿大的脾脏;如仔细追询病史,多数仍有一定的诱因,如剧烈[[咳嗽]]、[[打喷嚏]]或突然体位改变等。 ===★分类=== 中央型破裂:破损在脾实质深部 [[被膜]]下破裂:破损在脾实质周边部分 真性破裂:临床上85%属于此类,破损累及被膜,破裂部位多见于脾上极和[[膈面]] ===★[[脾损伤]]Ⅳ级分级法=== Ⅰ级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤,术中见脾裂伤长度≤5.0,深度≤1.0厘米 Ⅱ级:脾裂伤长度>5.0,深度>1.0厘米,但脾门未累及,或脾段[[血管]]受累 Ⅲ级:脾破裂伤及脾门部或脾部分离断,或脾叶血管受累 Ⅳ级:脾广泛破裂,或脾蒂、[[脾动静脉]]主干受累 (第六届全国脾外科学术研讨会 2000年 天津) ==诊断== [[创伤性脾破裂]]的诊断主要依赖①损伤病史;②临床有内出血的表现;③腹腔诊断性[[穿刺]]抽得不凝固[[血液]]等。脾包膜下裂伤伴包膜下[[血肿]]的病例,[[临床表现]]不典型,[[腹腔穿刺]]阴性,诊断一时难以确定。近年对诊断确有困难,伤情允许的病例,采用[[腹腔灌洗]]、B型[[超声]]、[[核素]]扫描、CT或选择性[[腹腔动脉造影]]等帮助明确诊断。 (一)腹腔灌洗 这是一种侵入性检查,对损伤脏器不能特异定位,也不能说明损伤的程度。同时存在少数[[假阳性]]或[[假阴性]]结果。必须结合临床及其他检查结果进行分析。 (二)B型超声 这是一种非侵入性检查,较常用,能显示破碎的脾脏,较大的脾包膜下血肿及腹腔内[[积血]]。 (三)CT检查 能清楚地显示脾脏的形态,对诊断脾脏实质裂伤或包膜下血肿的准确性很高。 (四)核素扫描 可采用99m锝[[胶态]]硫扫描或γ照相等技术诊断脾损伤,方法安全。 (五)选择性腹腔动脉造影 这是一种侵入性检查,操作较复杂,有一定危险性。但诊断脾破裂的准确性颇高,能显示脾脏受损[[动脉]]和实质的部位。仅用于伤情稳定而其他方法未能明确诊断的闭合性损伤。 应该强调的是脾破裂常合并有其他脏器损伤,如肝、肾、胰、胃、肠等,在诊断和处理时切勿遗漏。 ==治疗措施== 60年代以来,随着[[免疫学]]的进展,已认识到脾脏是体内最大的[[淋巴]]样器官,是人体[[免疫系统]]的重要组成部分,在[[体液免疫]]和[[细胞免疫]]中起着重要作用。脾脏是产生[[调理素]](opsonin),[[血清]][[吞噬作用激素]](tuftsin)和[[备解素]](properdin)的重要器官,能有效地过滤和清除侵入[[血液循环]]的病原体。脾切除后人体免疫系统功能的完整性遭到破坏,对病菌的抵抗能力必然下降,容易发生严重[[感染]]。既往认为治疗脾破裂的首选方法是[[全脾切除术]],许多教科书也主张不论脾裂伤程度如何均有全脾切除指证。随着暴发性[[脾切除术]]后感染(overwhelming postsplenectomy infection-OPSI)主要在儿童的报道逐渐增多,这一传统概念受到了挑战。在坚持“抢救生命第一,保留脾第二”的原则下,尽量保留脾的原则(尤其是儿童)已被多数[[外科]]医师接受。此外,根据脾脏的解剖结构和现有[[止血]]措施,脾部分切除已可安全进行。当前脾破裂的处理原则虽仍以手术为主,但应根据损伤的程度和当时的条件,尽可能采用不同的手术方式,全部或部分地保留脾脏。下列手术方式可根据损伤的具体情况选用: (一)[[脾修补术]] 适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。轻微的损伤可用粘合剂止血,如效果不满意者采用修补术。手术的关键步骤是先充分游离脾脏,使之能提出至切口外,用无损伤血管钳或[[手指]]控制脾蒂血流,用1-0细[[羊肠线]]或3-0丝线缝扎活动性[[出血点]]再[[缝合]]修补裂口。修补后的针眼渗血可用热盐水[[纱布]]压迫或敷以止血剂直至[[出血]]完全停止。 (二)[[部分脾切除术]] 适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力,部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。手术应在充分游离脾脏、控制脾蒂的情况下进行,切除所有失去活力的脾组织,分别[[结扎]]或缝扎各出血点,切面渗血用止血剂贴敷及热盐水纱布压迫直至完全停止,最后用带蒂[[大网膜]]覆盖。 (三)全脾切除术 适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者。 适当的手术前准备对抢救伴[[休克]]的伤员有重要意义。输入适量的血或液体可提高伤员对[[麻醉]]和手术的[[耐受性]]。若经快速输入600~800ml血液,[[血压]]和脉搏仍无改善者,提示仍有继续活动性出血,需在加压快速[[输血]]的同时紧急剖腹控制脾蒂。控制活动性出血后,血压和脉搏就能很快改善,为进一步手术处理创造了条件。在[[血源]]困难的情况下,可收集腹腔内积血,经过滤后回输补充血容易。 ==临床表现== 脾破裂的临床表现以内出血及血液对[[腹膜]]引起的刺激为其特征,并常与出血量和血速度密切相关。出血量大而速度快的很快就出现[[低血容量]]性休克,伤情十分危急;出血量少而慢者[[症状]]轻微,除左上腹轻度疼痛外无其他明显[[体征]],不易诊断。随时间的推移,出血量越来越多,才出现休克前期的表现,继而发生休克。由于血液对腹膜的刺激而有[[腹痛]],衩起在左上腹,慢慢涉及全腹,但仍以左上腹最为明显,同时有腹部[[压痛]]、[[反跳痛]]和[[腹肌]]紧张。有时因血液刺激左侧膈肌而有左肩[[牵涉痛]],[[深呼吸]]时这种牵涉痛加重,此即Kehr征。[[实验室检查]]发现[[红细胞]]、[[血红蛋白]]和红[[细胞]]压积进行性降低,提示有内出血。 ==症状体征== 临床所见脾损伤尚85%有脾包膜及脾实质破裂。破裂部位较多见于脾上极及膈面,有时在裂口对应部位有下位[[肋骨骨折]]存在。破裂如发生在[[脏面]],尤其是邻近脾者,有撕裂脾蒂的可能。这种类型的脾破裂,出血量大,病人可迅速发生休克.甚至未及抢救已致死亡。 ==鉴别诊断== [[肝破裂]]:在各种腹部损伤中占15%--20%,右肝破裂较左肝多见,肝破裂的致伤因素,病理类型,临床表现都与脾破裂极为相似。肝、脾破裂的主要表现为[[腹腔内出血]]和[[出血性休克]],脾破裂时血性[[腹膜炎]]所致的腹膜刺激征多不明显。但肝破裂后可能有[[胆汁]]进入腹腔,因此,腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂者更为明显。肝破裂后,血液有时通过[[胆管]]进入[[十二指肠]],病人出现黑便或[[呕血]]。B超是诊断肝脾破裂的首选方法。 ==参考== *[[家庭诊疗/脾破裂|《默克家庭诊疗手册》- 脾破裂]]
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