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脑膜炎球菌性脑膜炎
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{{头部模板-炎症}} [[脑膜炎球菌性脑膜炎]]是由[[脑膜炎球菌]](Neisseria meningitis,Nm)引起的[[化脓性脑膜炎]]。[[致病菌]]由[[鼻咽]]部侵入血循环,最后局限于[[脑膜]]和[[脊髓]]膜,形成[[化脓]]性[[脑脊髓]]膜病变。主要[[临床表现]]为突起[[发热]]、[[头痛]]、[[呕吐]]、[[皮肤]]有[[瘀斑]]、[[瘀点]]及[[颈项强直]]等[[脑膜刺激征]]。[[脑脊液]]呈化脓性改变。此外,脑膜炎球菌可不侵犯脑膜而仅表现为[[败血症]],其中重者可呈暴发型发作。[[感染]]亦可发生于上、下[[呼吸道]],[[关节]],[[心包]]及眼等部位。本病遍见于世界各国,呈散发或大、小流行,以儿童[[发病率]]为高。 ==脑膜炎球菌性脑膜炎的病因== (一)发病原因 [[脑膜炎球菌]]为[[奈瑟菌]]属之一。革兰阴性,[[肾形]],直径约0.6~0.8μm,多成对排列,其邻近,面扁平,有时四个相连。新鲜[[分离菌]]株有多糖[[荚膜]]。在电镜下,本菌有[[外膜]],厚约8nm。外膜与[[胞质膜]]之间为黏肽层,或称[[周质]]间隙,厚约6nm。该菌仅存在于人体,可从[[带菌者]][[鼻咽]]部及患者的[[血液]]、[[脑脊液]]、[[皮肤瘀点]]中检出。在脑脊液[[涂片]]时病菌在[[中性粒细胞]]内外均可见到。该菌专性需氧,对[[培养基]]要求较高,通常用血液[[琼脂]]或巧克力琼脂作分离,在5%~10%二氧化碳,浓度下生长较好。最适宜温度为35~37℃,超过41℃或低于30℃均不能生长。18~24h后[[菌落]]呈无色半透明、光滑湿润、有光泽的露滴状圆形隆起。病菌能形成[[自溶酶]],如不及时转种,可于数天内死亡。对寒冷及干燥亦极为敏感,在体外极易死亡,故[[采集标本]]后必须立即送检[[接种]]。对一般[[消毒剂]]极为敏感。糖发酵反应是鉴定奈瑟菌属种别的重要方法。脑膜炎球菌发酵[[葡萄糖]]、[[麦芽糖]],但不发酵[[乳糖]]、[[果糖]]和[[蔗糖]],可和奈瑟菌属中的[[淋球菌]]、乳糖发酵奈瑟菌等相鉴别。本菌的[[荚膜多糖]]是[[分群]]的依据。目前将本菌分为A,B,C,D,X,Y,Z,29E,W135,H,I,K,L,13个菌群。此外,尚有部分[[菌株]]不能被上述菌群[[抗血清]]所[[凝集]],称之为未定群,在带菌者分离的脑膜炎球菌中占20%~50%,一般无致病力。B群和C群尚可按菌体外膜的[[蛋白质]][[抗原]]分型,引起临床发病者多数为2型和15型。不论B群或C群,其型抗原在[[化学]]和[[血清学]]方面是相同的。近年来有联合采用七种[[胞质]]酶的多[[位点]][[凝胶电泳]](multi locus electrophoresis,MLEE)和两种外膜蛋白质的[[聚丙烯]]凝胶电泳的方法分析A群脑膜炎球菌的[[克隆]]型。在此基础上发展的多位点测序分型(Multilocus sequence typing,MLST)方法具有分辨率高、重复性好、可在网站上比较全球不同实验室的数据(http:www.mlst.net)等优点,成为Nm分型的“黄金标准”。该方法特别适用于[[流行病学调查]],研究不同[[流行株]]的[[遗传学]]衍变。Pierre用MLST研究发现1988~1999年在非洲流行的A群4型和P1-9亚型,实际上是ST-5和ST-7两个序列型。 (二)发病机制 1.发病机制 [[病原菌]]自鼻咽部侵入人体,如人体健康或有免疫力,则可迅速将病原菌消灭,或成为带菌状态。一般估计1000~5000人次[[感染]]可产生一次临床感染。免疫力不强,主要是体内缺乏特异性[[杀菌]][[抗体]],是引起临床发病的主要因素。[[细菌]]的[[毒力]]亦是一个重要因素。[[脑膜炎]]奈瑟菌主要的毒力因子有荚膜、[[菌毛]]和[[内毒素]]。荚膜能抗[[吞噬作用]],菌毛可黏附至咽部[[黏膜上皮细胞]]表面,利于进一步侵入。病菌侵入机体繁殖后,因[[自溶]]或死亡而释放出内毒素。内毒素作用于[[小血管]]和[[毛细血管]],引起[[坏死]]、[[出血]],故出现[[皮肤瘀斑]]和[[微循环障碍]]。严重[[败血症]]时,因大量内毒素释放可造成:DIC及[[中毒性休克]]。A,B,C群的致病力就较其他各群为强。B和C群中的2型和15型亦较其他各型易于致病。研究表明,先天性或获得性[[IgM]]缺乏或减少,[[补体]]C5~C8的单个先天性缺乏均是引起临床发病,甚至是反复发作或暴发型的原因。由于其他[[疾病]],如[[系统性红斑狼疮]]、[[多发性骨髓瘤]]、[[肾炎]]和后期[[肝病]]时补体减少,[[脑膜]][[球菌]]发病亦有所增多。[[备解素]]的先天性缺乏亦可导致暴发型[[流脑]]。但这些因素仅在个别病例的发病中起作用。此外,特异性[[IgA]]的异常增多可以和大量病原菌抗原结合,由于IgA不能激活[[补体系统]],故对IgM的补体介导溶解[[杀菌作用]]起了阻滞抗体的作用,亦可能是引起临床发病的一个因素。[[上呼吸道]][[病毒性]]感染时亦易于发病。临床所见的脑膜炎实际上同时有败血症存在,故其他脏器亦偶可发生迁徙性[[化脓]]性病灶,如[[心内膜炎]]、[[心包炎]]、[[化脓性关节炎]]等。此外,脑膜炎球菌可由[[呼吸道]]侵入而引起[[原发性]][[肺炎]],尤其是Y群。有报道88例Y群脑膜炎球菌中,68例表现为肺炎而无败血症和脑膜炎的表现,由[[经气]]管吸引的分泌物培养证实。迅速发展的暴发型脑膜炎球菌败血症,即曾称为华-弗[[综合征]](Waterhouse-Friderichsen syndrome)者,曾认为是由于双侧肾上腺皮质出血和坏死,引起急性肾上腺皮质功能[[衰竭]]。现已证明,[[肾上腺皮质]]功能多数并未衰竭,在发病机制中并不起主要作用,因为:①暴发型脑膜炎球菌败血症患者在肾上腺皮质无出血时亦时有发生;②[[血清]][[皮质醇]]的水平通常显著升高而并非减低;③暴发型脑膜炎球菌败血症患者恢复后不会发生[[艾迪生]](Addison)病。某些败血症患者之所以出现暴发[[休克]]型,是由于脑膜炎球菌的[[脂多糖]]内毒素可以引起全身性施瓦茨曼反应(Shwartzman reaction),激活补体系统,并发生微循环障碍和内毒素性休克。血清的[[肿瘤坏死因子]]水平亦增高,其程度与病情严重程度成正比。内毒素在引起皮肤瘀点、[[瘀斑]]方面较革兰阴性杆菌强5~10倍,认为是局部施瓦茨曼反应所致。此外,脑膜炎球菌内毒素较其他内毒素更易激活[[凝血]]系统,因此在暴发休克型流脑早期即可出现[[弥散性血管内凝血]](DIC),从而加重[[紫癜]]、出血和休克。暴发[[脑膜脑炎]]型的发生和发展亦和内毒素有关。动物实验证明,[[脑室]]内注射脑膜炎球菌内毒素可以引起脑膜脑炎综合征。第三型[[变态反应]]可能在发病机制中起某些作用,如在受损的[[血管]]壁内可以见到[[免疫球蛋白]]、补体及脑膜炎球菌抗原的沉积;本病的[[并发症]]如[[关节炎]]和心包炎等偶可于败血症治愈后发作而[[穿刺]][[培养液]]阴性,但可发现含有特异抗原的[[免疫复合物]]。 2.[[病理]] 在败血症期,主要病变为血管内皮损害,血管壁有[[炎症]]、坏死和[[血栓形成]],同时有血管周围出血。出现[[皮肤]]、[[皮下组织]]、[[黏膜]]和[[浆膜]]等局灶性出血。暴发休克型[[解剖]]所见为皮肤血管[[内皮细胞]]内及腔内均可发现大量革兰阴性[[双球菌]]。皮肤及[[内脏]]血管损害更为严重和广泛,有内皮细胞坏死和脱落,血管腔内有[[纤维蛋白]]-[[白细胞]]-[[血小板]][[血栓]]。皮肤、肺、心、[[胃肠道]]和[[肾上腺]]均有广泛出血。[[心肌炎]]和肺小[[脓肿]]亦颇为常见。心肌炎的存在和休克的产生有一定因果关系。脑膜炎期的病变以[[软脑膜]]为主。早期有[[充血]],少量浆液性[[渗出]]及局灶性小[[出血点]]。后期则有大量纤维蛋白、中性粒细胞及细菌出现。病变主要在颅底和[[大脑两半球]]表面。由于颅底脓液粘连压迫,以及化脓性病变的直接侵袭,可引起[[视神经]]、外展及[[动眼神经]]、[[面神经]]、[[听神经]]等[[脑神经]]损害,甚至为永久性。脑组织表层有退行性变。此外,炎症可沿着血管侵入脑组织,引起充血、[[水肿]]、局灶性中性粒细胞[[浸润]]及出血。在暴发脑膜脑炎型病例中,病变以脑组织为主,有明显充血和水肿,[[颅内压]]明显增高。水肿的脑组织向颅内的裂孔([[枕骨大孔]]和天幕裂孔)突出,可形成[[脑疝]]。少数慢性患者由于脑室孔阻塞和脑脊液[[循环障碍]]而发生[[脑积水]]。 ==脑膜炎球菌性脑膜炎的症状== [[流脑]]的病情复杂多变,轻重不一,一般可表现为三个[[临床类型]],即普通型、暴发型和慢性[[败血症]]。此外,尚有非典型表现者。[[潜伏期]]1~7天,一般为2~3天。 1.普通型 约占全部[[脑膜炎球菌感染]]后发病的90%。按本病发展过程,可分为上[[呼吸道感染]]期、败血症期和[[脑膜炎]]期三个阶段,但临床上难以划分。有时病情终止于败血症期而无脑膜炎发生,而脑膜炎期则同时有败血症存在。即使普通型的病情亦轻重不一。 (1)[[上呼吸道感染]]期:大多数患者并不产生任何[[症状]],部分患者有[[咽喉疼痛]]、[[鼻咽]]部[[黏膜充血]]及分泌物增多,此时采取鼻咽拭子作培养可以发现[[脑膜炎球菌]],但即使培养阳性,亦不能肯定[[上呼吸道症状]]系由脑膜炎球菌抑或由[[病毒]]所引起。 (2)败血症期:患者常无前驱症状,有[[寒战]]、[[高热]]、[[头痛]]、[[呕吐]]、[[全身乏力]]、[[肌肉酸痛]]、[[食欲缺乏]]及[[神志淡漠]]等[[毒血症]]症状。幼儿则有啼哭吵闹、[[烦躁不安]]、[[皮肤]]感觉[[过敏]]及[[惊厥]]等。[[脉搏]]相应增快,[[呼吸]]次数亦轻度增加。[[结膜]]可有[[充血]]。少数患者有关节痛。此期主要而显著的[[体征]]是[[皮疹]],可见于70%左右的患者。皮疹在病后不久即出现,主要为[[瘀点]]和[[瘀斑]],见于全身皮肤及[[黏膜]],大小为1~2mm至1cm。在瘀点、瘀斑出现前偶可见到全身性玫瑰色[[斑丘疹]]。病情重者瘀点、瘀斑可迅速扩大,且因[[血栓形成]]而发生皮肤大片[[坏死]]。此外,[[疱疹]]、[[脓疱疹]]等亦偶可见到。约10%患者可出现唇周及其他部位[[单纯疱疹]],后者常于发病后2天左右才出现,而在早期少见。少数患者[[脾脏]]亦可肿大。多数患者于1~2天内发展为脑膜炎。 (3)脑膜炎期:脑膜炎的症状可以和败血症同时出现,有时则出现稍晚,多数于发病后24h左右即较明显。患者高热及毒血症持续,全身仍有瘀点、瘀斑,但[[中枢神经系统]]症状加重。因[[颅内压增高]]而头痛欲裂,呕吐频繁,[[血压]]可增高而脉搏减慢,常有皮肤感觉过敏、[[怕光]]、[[狂躁]]及惊厥。[[脑膜]]的[[炎症]]表现为颈后[[疼痛]]、[[颈项强直]]、[[角弓反张]]、[[凯尔]]尼格(Kernig)征及布鲁津斯基(Brudzinski)征阳性。1~2天后患者可进入[[谵妄]][[昏迷]]状态,此时病情已甚严重,可出现呼吸或[[循环衰竭]]或其他[[并发症]]。[[婴儿]]发作常不典型,除高热、[[拒食]]、吐奶、[[烦躁]]及啼哭不安外,惊厥、[[腹泻]]及[[咳嗽]]较成人为多见,而[[脑膜刺激征]]可能缺如,[[前囟]]未闭者大多突出,对诊断极为有助。有时因呕吐频繁、[[失水]]等原因而出现前囟下陷,造成诊断上的困难。 2.暴发型 少数患者起病急骤,病势凶险,如不及时抢救,常于24h内甚至在6h内即可危及生命,称为暴发型。 (1)暴发[[休克]]型:本型比较多见于儿童,但成人亦非少见。以高热、头痛、呕吐开始,但[[中毒症状]]严重,精神极度萎靡,可有轻重不等的[[意识障碍]],有时出现惊厥。常于短期内(12h内)出现遍及全身的广泛瘀点、瘀斑,且迅速扩大,融合成大片[[皮下出血]],或继以坏死。休克是本型的重要表现之一,出现面色苍灰,唇及指端[[发绀]],四肢厥冷,皮肤花斑,[[脉搏细速]],血压明显下降,[[脉压缩小]],不少患者血压可下降至零。脑膜刺激征大多缺如,[[脑脊液]]大多澄清,[[细胞计数]]正常或轻度增加。血培养多为阳性。大多数患者[[实验室检查]]有DIC的证据。[[血小板减少]]、[[白细胞]]总数在10×109/L以下者常提示预后不良。[[血沉]]大多正常,后者或系[[纤维蛋白原]]并不增加而相反下降所致。 (2)暴发[[脑膜脑炎]]型:此型亦多见于儿童。脑实质损害的临床症状明显,患者迅速陷入昏迷,频繁惊厥,有阳性[[锥体束]]征及两侧[[反射]]不等。[[眼底检查]]可见[[静脉]]迂曲甚或[[乳头]][[水肿]]。血压持续升高。部分患者发展为[[脑疝]]。枕[[大孔]]疝([[小脑扁桃体疝]])时[[小脑]]的[[扁桃体]]疝入[[枕骨大孔]]内,压迫[[延髓]],此时患者昏迷加深,[[瞳孔]]明显缩小或散大,或忽大忽小,瞳孔边缘亦不整齐,双侧肢体肌张力增高或[[强直]],[[上肢]]多内旋,[[下肢]]呈伸展性强直,[[呼吸不规则]],或快、慢、深、浅不等,或暂停,或为抽泣样、点头样呼吸,或为[[潮式呼吸]],常提示呼吸将突然停止。有时患者无呼吸节律改变的先兆,亦可突然停止。天幕[[裂孔疝]]([[颞叶]]疝)则因颞叶的钩回或[[海马]]回疝入天幕裂孔,压迫[[间脑]]和[[动眼神经]],其[[临床表现]]和上述相似,仅于出现[[呼吸衰竭]]前常有同侧瞳孔因动眼神经受压而扩大,光反应消失,[[眼球]]固定或外展,对侧肢体[[轻瘫]]。 (3)混合型:此型兼有上述两种暴发型的临床表现,常同时或先后出现,是本病最严重的一型。 3.[[慢性脑膜炎]][[球菌]]败血症 此型罕见。较多见于成人。病程常迁延数月之久。患者常有间歇性[[发冷]]、寒战、[[发热]]发作,每次发热历时约12h后消退,相隔1~6天又有发作。[[体温]]曲线和[[疟疾]]颇类似,无热期一般情况良好,在发热后常成批出现皮疹,以红色斑丘疹最为常见,瘀点、皮下出血、脓疱疹亦可见到,有时可出现[[结节性红斑]]样皮疹,中心可有[[出血]]。皮疹多见于四肢,发热下降后皮疹亦消退。[[关节疼痛]]亦较常见,发热时加重,可为游走性,常累及多数[[关节]],但[[关节腔]]渗液少见。少数患者有[[脾肿大]]。在慢性败血症病程中,小部分患者有时可因发生[[化脓性脑膜炎]]或[[心内膜炎]]而病情急剧恶化,有心内膜炎者大多死亡。其他[[化脓]]性并发症如[[附睾炎]]等亦可见到。[[发热期]]白细胞和中性[[粒细胞]]增高,[[血沉增快]]。诊断主要依据发热期的血培养,常需多次才获阳性。已有报道,先天性[[补体]]组分缺乏可以引起此型临床表现。 4.非典型型 [[原发性]]脑膜炎球菌[[肺炎]]近年来屡有报道,以Y群引起为主。临床表现除发热外,主要为[[呼吸道]]症状和体征,如咳嗽、[[咳痰]]、[[啰音]]等。[[X线]]检查可见节段性或大叶性炎症阴影,部分患者有少量[[胸腔积液]],皮肤常无瘀点,血培养亦常阴性。[[痰培养]]或[[经气]]管吸引的分泌物培养可得脑膜炎球菌。 1.[[流行病学]]资料 本病在冬春季流行,患者主要为儿童,但在[[大流行]]时成人亦不少见,应予注意。如本地区已有本病流行,尤应提高警惕。 2.临床资料 突起高热、头痛、呕吐、[[皮肤黏膜]]瘀点、瘀斑(尤其在病程中迅速扩大者,其他病少见)、颈项强直及其他脑膜刺激征。 3.实验室资料 白细胞总数明显升高,脑脊液呈化脓性改变,[[皮肤瘀点]]和脑脊液沉渣有革兰阴性[[双球菌]]发现,以及[[血液]]和脑脊液的[[细菌培养]]阳性,后者为确诊的主要依据。血液和脑脊液用[[免疫血清]]检测[[抗原]]阳性,以及PCR检测阳性,对早期诊断有助。由于本病病程发展迅速。尤其是暴发型,故在流行期间,患者有突起高热,中毒症状严重,伴有迅速出现皮肤黏膜瘀点、瘀斑者,不论有无脑膜刺激征,脑脊液是否有异常发现,均应于[[采集标本]]后立即按流脑积极进行治疗,对于有上述临床症状而伴有早期休克时,更应分秒必争,按暴发休克型抢救。 ==脑膜炎球菌性脑膜炎的诊断== ===脑膜炎球菌性脑膜炎的检查化验=== 1.血象 [[白细胞]]总数明显增加,一般在20×109/L左右,高者可达40×109/L。或以上。[[中性粒细胞]]在80%~90%。 2.[[脑脊液]]检查 脑脊液检查是诊断[[流脑]]的重要依据。但近年来认为由于[[腰椎穿刺]]后容易并发[[脑疝]],故对流行期间诊断明确者,已趋向尽量不做腰椎穿刺。如有明显[[颅内压增高]],或于短期内进入[[昏迷]]的患者,尤其疑为暴发[[脑膜脑炎]]型者,更需谨慎。对诊断尚不明确者,应于[[静脉推注]][[甘露醇]]降低[[颅内压]]后再作腰椎穿刺,[[穿刺]]时不宜将针心全部拔出,而应缓慢放出少量脑脊液作检查之用即可。在腰椎穿刺时如压力明显增高,则于穿刺后重复甘露醇静脉推注。腰椎穿刺应在急诊时或入院后使用[[抗菌药物]]前施行,以免影响检查结果。作完腰椎穿刺后,患者应平卧6~8h,不要抬头起身,以免促使脑疝发生。当[[疾病]]初期,或为暴发[[休克]]型,脑脊液往往澄清,[[细胞]]数、[[蛋白质]]和糖量尚无变化时,压力往往增高,细胞分类时亦常可见到中性粒细胞。在典型的[[脑膜炎]]期,则压力常明显增高,外观呈混浊米汤样甚或脓样,白细胞数常明显增高,绝大多数为中性粒细胞。蛋白质显著增高,而含糖量常低于2mmol/L,有时可完全不能测出,已接受[[葡萄糖]][[静脉输液]]和[[糖尿病]]患者的脑脊液糖量可能较高,但此时如同时作[[血糖]]测定,则血糖常高出脑脊液糖量1.5倍以上。流脑经抗菌药物不规则治疗后,脑脊液改变可以不典型。此时脑脊液的外观清亮或微浑浊,白细胞数常在1000×106/L以下,分类以中性粒细胞为主,或以[[单核细胞]]为主,此类改变与[[结核性脑膜炎]]或[[病毒性脑膜脑炎]]者颇难区别。 3.细菌学检查 (1)[[涂片]]检查:包括[[皮肤瘀点]]和脑脊液涂片检查。皮肤瘀点检查时,用针尖刺破[[瘀点]][[上皮]]肤,尽可能不使[[出血]],挤去少量[[组织液]],涂于[[载玻片]]上,[[染色]]后[[镜检]],阳性率可高达70%。脑脊液沉淀涂片亦较脑脊液培养的阳性率为高,达60%~70%,因此为诊断本病的不可缺少的检查步骤。脑脊液不宜搁置过久,否则[[病原菌]]易[[自溶]]。有时[[革兰染色]]时[[脱色]]过久,或病菌死亡,可将革兰阳性球菌误认为革兰阴性[[球菌]]。除皮肤瘀点和脑脊液外,有时在[[血沉]]棕黄层或周围[[血涂片]]的白细胞内亦可发现革兰阴性球菌。 (2)[[细菌培养]]: ①血培养:血培养在流脑时阳性率约为30%,在[[败血症]]期或暴发型为50%~75%。必须注意在应用抗菌药物前采血作细菌培养,并选用良好[[培养基]]。 ②脑脊液培养:脑脊液培养虽较脑脊液涂片阳性率为低,但仍属必要检查步骤。脑脊液应于[[无菌]][[试管]]内离心后,取沉渣直接[[接种]]于巧克力[[琼脂]],同时注入葡萄糖肉汤,在5%~10%二氧化碳浓度下培养。 无论血或脑脊液培养,如得阳性结果,应进一步作[[生化反应]]和[[血清]][[凝集]][[分群]]分型以鉴定[[菌株]]。A群[[脑膜炎球菌]]则可作多[[位点]]酶[[电泳法]]以分型。 ③[[细菌]]药物敏感度试验:培养阳性者应作药物敏感度试验以作治疗的参考。敏感度试验应在含有不同浓度的[[磺胺药]]物和[[抗生素]]的半固体培养基上操作,同时以不含上述药物的培养基作对照。以纸片法或试管法作敏感度试验,其结果常不够可靠。 4.[[免疫血清]]学检查 (1)测定[[抗原]]的[[免疫学]]检查:包括[[对流免疫电泳]]、反向[[间接血凝试验]]、[[酶联免疫吸附试验]]、[[金黄色葡萄球菌]]A[[蛋白]][[协同凝集]]反应、放射免疫法等,用以检测[[血液]]、脑脊液或尿中的脑膜炎球菌抗原。一般在病程的3天以内易获阳性。国内报告普遍较细菌培养阳性率为高,认为有灵敏、特异、快速和简便等优点。 (2)测定[[抗体]]的免疫学检查:有间接[[血凝]]、[[杀菌]]抗体测定等。如[[恢复期血清]][[效价]]大于[[急性期]]4倍以上,则有诊断价值。此外,抗体测定尚可用于检测人群的[[免疫]]水平,以及用以检测[[疫苗注射]]后的[[抗体反应]]。间接血凝试验较为灵敏。杀菌抗体的存在和对本病的保护密切有关,故亦有一定价值。 5.分子[[生物学]]诊断方法 PCR技术以其灵敏、快速、特异的特点,作为诊断技术已得到较广泛的应用。此方法可以快速检测不同种[[标本]]中的极少量细菌,其灵敏度可达到10-12[[DNA]]/50μl体系,比[[血清学检查]]灵敏得多,而且抗生素的应用对它的检出影响不大,并且接到标本后三四个小时即可做出诊断,可以在疾病的早期[[辅助临床诊断]],PCR[[扩增]]Nm特异[[基因]],不但可将流脑与其他[[细菌性脑膜炎]]区分开来,还可将Nm分群、分型及进行[[耐药性]]研究。对特定地区的流行菌型进行PCR分析,亦可为[[疫苗]]研究提供资料。虽然PCR技术有着诸多远胜于传统诊断方法的优势,不过PCR的本身亦存在一些问题。这是因为PCR对[[抑制因子]]、污染、实验条件的影响比较灵敏。在临床标本中存在许多PCR抑制因子,如血红素可以结合到Tag[[聚合酶]]上抑制它的活性。扩增基因的选择和[[引物]]的设计直接决定着扩增的灵敏性与特异性。一个PCR实验的敏感性和特异性还受标本保存、DNA提取过程和PCR产物的检测方法的影响。 6.其他 血液、[[尿素氮]]、[[肌酐]]、[[血气分析]]、血pH值、电解质、血及[[尿常规]],以及休克时的[[中心静脉压]]和[[肺动脉]]楔压等监护对估计病情和指导治疗均有一定帮助,必要时选择有关项目进行测定。DIC时[[血小板]]、[[纤维蛋白原]]含量减少,[[凝血酶原时间]]延长,因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ含量减少,部分凝血活酶时间延长,而[[纤维蛋白]][[降解产物]]浓度增加则可证实DIC的诊断。脑脊液中的[[乳酸]]、[[乳酸脱氢酶]]等测定常有增高,对鉴别[[化脓性脑膜炎]]和[[病毒性]]或结核性脑膜炎有助,但不能鉴别是由哪一种[[化脓]]性[[致病菌]]引起。血和脑脊液[[鲎试验]]常为阳性,但其他革兰阴性细菌脑膜炎亦可阳性。 [[X线]]检查可见节段性或大叶性[[炎症]]阴影,部分患者有少量[[胸腔积液]]。 ===脑膜炎球菌性脑膜炎的鉴别诊断=== 1.与其他[[化脓性脑膜炎]]和[[结核性脑膜炎]]相鉴别。 2.[[流行性乙型脑炎]] 患者以儿童多见。但有严格季节性,在7~8月间流行。突起[[高热]]、[[惊厥]]、[[昏迷]],无[[皮肤黏膜]][[瘀点]]及口角[[疱疹]]。[[脑脊液]]澄清,[[白细胞]]数很少超过1000×106/L。分类以[[淋巴细胞]]为主。但早期[[中性粒细胞]]可稍多于淋巴细胞,糖含量正常或稍高。[[血液]][[补体结合试验]]有诊断价值,血液中特异性.[[IgM]][[抗体]]阳性亦可诊断。 3.虚性[[脑膜炎]] [[败血症]]、[[伤寒]]、[[肺炎]]、恶性疟、[[斑疹伤寒]]等严重[[全身性感染]]常因有高度[[毒血症]]而发生[[脑膜刺激征]]。但脑脊液检查除压力增高外,一般正常。且以上各病均有其独特的[[症状]]、[[体征]]和[[实验室检查]],可和[[流脑]]相鉴别。 4.中毒型[[细菌性痢疾]] 主要见于儿童,发病季节主要在夏秋季。短期内有高热、惊厥、昏迷、[[休克]]、[[呼吸衰竭]]等症状,但无瘀点,脑脊液检查正常。冷盐水[[灌肠]]后排出液或肛拭检查可有黏液脓血,[[镜检]]有成堆或大量[[脓细胞]]和红[[细胞]]。确诊依靠粪便[[细菌培养]]。 5.[[流行性出血热]] 在11~12月为[[流行高峰]],但终年均有散发。患者以成人为主,病前1个月内可有[[疫区]]野外作业史。病初出血现象较轻,皮肤上有线条状[[出血点]],主要见于[[腋下]]。有[[酒醉]]貌。[[结膜]]有[[充血]][[水肿]]。周围血出现异常淋巴细胞。[[尿常规]]有大量[[蛋白尿]]和红、白细胞。随着[[体温]]下降,患者病情加重,可进入休克期和[[少尿]]期,此时[[出血]]现象加重,[[肾功能]]明显受损。脑膜刺激征不明显,脑脊液检查亦阴性。确诊有赖于病人血液中的抗体检查。 6.其他 其他需要鉴别诊断的有[[肠道病毒]]和其他病毒引起的[[病毒性脑膜炎]]或[[脑炎]]、斑疹伤寒、[[恙虫病]]等。[[慢性脑膜炎]][[球菌]]败血症则应与[[过敏性紫癜]]、[[血管炎]]、[[风湿病]]、[[亚急性细菌性心内膜炎]]相鉴别。 ==脑膜炎球菌性脑膜炎的并发症== 1.[[并发症]] 包括[[继发感染]],在[[败血症]]期播散至其他脏器而造成的[[化脓]]性病变,[[脑膜炎]]本身对脑及其周围组织造成的损害,以及[[变态反应性疾病]]。 (1)继发感染:以[[肺炎]]最为常见,尤多见于老年和婴幼儿。其他有[[褥疮]]、[[角膜溃疡]],因[[小便]][[潴留]]而引起的[[尿路感染]]等。 (2)化脓性迁徙性病变:有[[化脓性关节炎]](常为[[单关节]]性)、全[[眼炎]]、[[中耳炎]]、肺炎、[[脓胸]]、[[心包炎]]、[[心内膜炎]]、[[心肌炎]]、[[睾丸炎]]、[[附睾炎]]等。 (3)脑及周围组织因[[炎症]]或粘连而引起的损害:有动[[眼肌麻痹]]、[[视神经炎]]、[[听神经]]及[[面神经]]损害、肢体运动障碍、[[失语]]、[[大脑]]功能不全、[[癫痫]]、[[脑脓肿]]等。在慢性患者,尤其是婴幼儿,因[[脑室]]间孔或[[蛛网膜下腔]]粘连以及脑膜炎引起桥[[静脉]]发生[[栓塞]]性[[静脉炎]],可分别发生[[脑积水]]或硬膜下[[积液]],可借[[CT]]或[[MRI]]等检查以证实。 (4)[[变态反应]][[疾病]]:在病程后期可出现[[血管炎]]、[[关节炎]]及心包炎等。关节炎分为早期与后期。早期(2~3天)变态反应性关节炎常见,为多[[关节]]性,关节有[[急性炎症]],但[[关节腔]]渗液则较少或缺如,常随治疗而迅速好转。后期(4~10天)常表现为[[亚急性]][[单关节炎]],且有关节腔渗液,伴再起[[发热]]、[[胸膜]]心包炎。渗液为[[血清]][[血液]]样。治疗包括抽液及抗炎症药物。 2.[[后遗症]] 常见者有[[耳聋]]、[[失明]]、动眼肌麻痹、[[瘫痪]]、智力和性情改变、精神异常和脑积水。 ==脑膜炎球菌性脑膜炎的预防和治疗方法== 流行期间做好宣传工作,开展卫生运动,搞好室内卫生,注意个人及环境卫生,儿童避免到拥挤的公共场所。提倡少开会、少走亲访友。 1.早期发现和[[隔离]]患者 做好本病的预测和预报工作,以防止[[疫情]]传播和扩大。对患者应进行[[呼吸道]]隔离。在某一局部地区有[[暴发流行]]时,可对该区及其周围地区人群作紧急[[菌苗]]预防注射。 2.[[流脑菌苗]][[免疫]]注射 A群[[多糖]]菌苗[[接种]]后保护率达90%左右,[[副作用]]极小,注射后2星期左右大多数受种者的体内即可测出[[杀菌]][[抗体]],且持续2年以上。剂量为30μg。最佳免疫方案是在预测流行到来之前,对[[易感人群]]进行一次[[普种]],要求覆盖率达85%~90%以上,以后对6个月~2岁的婴幼儿每年[[基础免疫]]1针,共2针,间隔1年,可以降低低年龄组的[[发病率]],提高人群的[[免疫反应]]性,起到延长流行间歇期的作用。国外已研制成C群单价、A C群和A C Y W135群(CPS)的多糖菌苗。A群与C群菌苗对4岁以上儿童具有90%左右的[[免疫效果]],免疫保护作用的时间约3年。但是它对幼儿免疫效果较差,保护时间较短。可能由于该菌苗在该年龄组只能引起特异。[[IgM]][[抗体反应]]而不能引起特异[[IgG]]抗体反应。至今国内外尚未获得满意的B群Nm[[疫苗]],以外膜蛋白(0MP)为基础的B群Nm疫苗在古巴、智利、挪威和巴西等国进行了现场观察。所试的B群OMP疫苗对5~21岁人群有70%左右的免疫保护效果,对1~4岁儿童无明显的保护效果,对2岁以下的儿童无预防作用。我国也筛选获得了一种B群Nm[[外膜]][[蛋白复合物]](OMPC)。现在已经将它与国产的A群[[脑膜炎球菌]][[多糖疫苗]][[偶联]]到一起,构建了一种ACPS-BOMPC的偶联物,初步试验证明了此偶联物既增强了A群脑膜炎球菌多糖的[[免疫原性]],还具有B群NmOMPC的免疫原性,而且它的安全性和稳定性也比较好。 3.药物预防 由于至今国内外尚未获得满意的B群Nm菌苗,A群菌苗对其又无预防作用,当监测发现由B群Nm引起的病例增多时,可以对患者的[[密切接触者]]进行药物预防。由于首发病例发病后4天内密切接触者即可发病,故必须及早进行药物预防。可应用[[利福平]]或[[米诺环素]]。利福平成人剂量为600mg,儿童为10mg/kg体重,2次/d,共服2天。米诺环素亦有效,但有[[眩晕]]等副作用。对[[磺胺药]]敏感的地区,仍可用[[磺胺嘧啶]]预防,成人4~6g/d,儿童100~200mg/(kg.d),分2次口服,共服3天。在流行期间,不论是否接受药物预防,均应对密切接触者作[[医学观察]],早期发现病例,积极治疗。 ===脑膜炎球菌性脑膜炎的西医治疗=== (一)治疗 本病过去以[[磺胺药]]治疗为主。20世纪60年代起,[[脑膜炎球菌]]先是B群,继而A群和C群,均有耐[[磺胺]][[菌株]]引起流行的报道,且[[耐药]]率不断增高。在欧洲有48.3%的Nm对[[磺胺类药物]]耐药,其中罗马尼亚、西班牙和法国等有70%以上的菌株对磺胺类药物耐药。在欧洲对[[青霉素]]和[[利福平]]耐药的菌株不多,分别占0.8%和0.2%。我国监测的结果也是对磺胺类药物耐药的菌株较多;10%~29.8%的菌株对[[磺胺甲]]噁唑耐药,个别地区高达50%。其次是对[[乙酰螺旋霉素]]耐药的菌株占22.9%。未发现对[[氯霉素]]耐药的菌株,对青霉素耐药的菌株也少见,故对[[脑膜炎球菌感染]],应以青霉素为首选。 1.普通型的治疗 (1)一般[[疗法]]:病室力求安静,空气流通。饮食以流质为宜,并给予适当的液体输入,[[急性期]]早期液体量应限制在1200~1500ml/d。必要时可鼻管饲食。密切观察病情变化。[[神志不清]]者应加强护理,如保护[[角膜]]以防[[溃疡]]形成,保持[[皮肤]]清洁及经常改换体位及拍背以防止[[褥疮]]和[[呼吸道感染]]。[[呕吐]]时防止吸入。[[惊厥]]时防止[[舌咬伤]]。[[呼吸困难]]时给氧。 (2)病原治疗 ①青霉素:青霉素在[[脑脊液]]中的浓度一般为血浓度的10%~30%,注射普通剂量不能使脑脊液内含量达到有效[[杀菌]]浓度,但注射大剂量能使脑脊液内药物达到有效浓度,治疗效果满意。青霉素的剂量成人为20万~30万U/(kg.d),儿童为10万~25万U/(kg.d)。应将分次剂量每2~3h推注([[青霉素G]])或快速[[静脉滴注]]。如以青霉素缓慢静脉滴注,则其峰浓度较间歇快速注射者为低,故不宜缓慢滴注。如诊断确定,则不需加用其他抗生素,单用青霉素已足够控制[[感染]]。 青霉素[[鞘内注射]]可能招致[[发热]]、惊厥、[[蛛网膜下腔]]粘连阻塞、[[脊髓炎]]及[[下肢]][[疼痛]]等严重反应,故不应采用。 脑膜炎球菌一般对青霉素保持高度敏感,最低[[抑菌]]浓度&lt;0.03mg/L。但近数年来,B群和C群脑膜炎球菌开始对青霉素产生低水平耐药,最低抑菌浓度在0.25~1.0mg/L之间。这是由于[[青霉素结合蛋白]]-2发生了结构改变,使青霉素的靶位亲和力降低,这种相对[[耐药性]]的产生尚不致影响大剂量青霉素的疗效,但值得注意今后脑膜炎球菌的耐药动态变化。 ②氯霉素:氯霉素较易透过[[血脑屏障]]到达脑脊液中,为血浓度的30%~50%,且脑膜炎球菌对之亦很敏感,因此当患者对青霉素过敏时,可改用氯霉素治疗。剂量成人为50~100mg/(kg.d),儿童为50~75mg/(kg.d),根据病情分次口服、[[肌内注射]]或静脉滴注。使用氯霉素时,应严密注意其[[副作用]],尤其是对[[骨髓]]的抑制。在越南和法国已分离出对氯霉素高度[[耐药菌株]](MIC&gt;64mg/L),这些耐药株均为B群,其耐药[[基因]]与[[转座子]]Tn4451部分[[插入序列]]高度[[同源]],转座子Tn4451携带有catP基因。 ③[[氨苄西林]]:成人剂量为12g/d,每2~3h分次快速静脉滴注。本品对流[[感杆]]菌和[[肺炎球菌]]所致[[脑膜炎]]亦有效。 ④[[头孢菌素类]]:第一代[[头孢菌素]]因不易透过血脑屏障,故不宜应用。[[第三代头孢菌素]]研究应用较多者为[[头孢噻肟]]和[[头孢曲松]],疗效良好。这类药物[[毒性]]低,[[抗菌谱]]广,对β内酰胺酶稳定,且脑脊液内浓度较高,故对病原诊断尚不明确者可以应用。头孢噻肟成人剂量为4~6g/d,儿童剂量为150mg/(kg.d),分四次[[静脉]]快速滴注。头孢曲松成人剂量为2~4g/d,儿童为100mg/(kg.d),1次/d静脉滴注。 ⑤磺胺药:在耐磺胺率低于10%的地区仍可应用。成人采用磺胺甲噁唑/[[甲氧苄啶]]([[复方]]磺胺甲基异噁唑)片或[[针剂]](含磺胺甲噁唑0.4g,甲氧苄啶0.08g),3片/次或3支/次,2次/d。儿童按磺胺甲噁唑(磺胺甲基异噁唑)50~80mg/(kg.d)计算,分2次口服、肌内或[[静脉注射]]。亦可采用[[磺胺嘧啶]]加甲氧苄啶治疗。有肝、肾[[疾病]],对磺胺药[[过敏]]或有[[毒性反应]]者均不宜应用。磺胺耐药的机制是由于Nm[[染色体]]上编码二氢核黄素的[[基因突变]]所致。 以上各种抗菌剂的疗程均为5~7天。 (3)对症治疗:[[头痛]]可酌用[[可待因]]、[[阿司匹林]],或用高渗[[葡萄糖注射液]]静脉注射。[[高热]]时可用[[乙醇]]擦浴;或小剂量[[安乃近]]肌内注射。惊厥时可用[[副醛]]0.2mL/kg肌内注射,或用10%[[水合氯醛]][[灌肠]],成人5~15ml/次,儿童每次~30mg/kg。[[镇静剂]]剂量不宜过大,以免影响病情变化的观察。 (4)抗[[内毒素]]治疗:内毒素是本病主要的致病因子,清除或使内毒素[[失活]]可能减轻[[症状]]。常用的方法有[[血液滤过]]、特异性抗内毒素[[抗体]](J5,HA-1A,BPI,rBPI21等),但使用这些治疗后,[[病死率]]无显著下降。 2.暴发[[休克]]型的治疗 (1)[[抗菌治疗]]:以青霉素治疗,剂量20万~40万U/(kg.d),用法同前。 (2)抗休克治疗 ①扩充[[血容量]]:可采用[[生理盐水]]、平衡盐液、葡萄糖注射液、[[右旋糖酐40]]或[[血浆]]等快速输入,并根据[[中心静脉压]]、[[肺动脉]]楔嵌压、休克纠正程度、[[尿量]]等调节液体量和速度。一般休克纠正前[[输液]]需要量较大,速度亦较快。待休克纠正后立即减少,以免引起[[肺水肿]]。 ②纠正[[酸中毒]]:应根据血[[二氧化碳]]结合力、pH值等补充碱性溶液如[[碳酸氢钠]]。 ③给氧:充分供氧对休克患者十分重要。可经鼻[[导管]]或面罩输予。必要时应插入[[气管导管]]并以[[呼吸器]][[辅助呼吸]],使动脉[[氧分压]]维持在10.7~16.0kPa(80~120mmHg)。 ④选用[[血管]]活性药物:在经过上述处理后,如休克仍未纠正,可应用血管活性药物。一般首先选用[[多巴胺]],剂量为2~6μg/(kg.min),根据治疗反应调整速度和浓度。本药可扩张[[内脏]]血管,增强[[心肌]]收缩力,但不致引起[[心律失常]]等副作用。如休克仍未纠正,且中心静脉压反有升高,或[[肺底]]出现[[啰音]]等[[淤血]][[体征]]时,可考虑应用[[酚妥拉明]]([[苄胺]]唑啉)治疗。此药为α[[受体]][[阻滞剂]],可扩张全身[[小血管]],改善[[微循环]],尤其是[[体循环]]张力降低后,肺内[[血液]]可大量向体循环转移,从而解除肺部淤血和[[微动脉]][[痉挛]],防止[[休克肺]]的发生。此时中心静脉压可有所下降,肺内淤血解除,可以继续输液以纠正休克。剂量为5~10mg/L,静脉滴注,直至休克纠正。节后[[胆碱]]能阻滞剂,包括[[山莨菪碱]]、[[阿托品]]、[[东莨菪碱]]等亦可应用。山莨菪碱的副作用较阿托品小。剂量为每次~0.5mg/kg,重症可用至1mg/kg,每15min静脉注射1次。有效时出现面色和[[指甲]]变红,四肢转暖,[[血压]]回升。此时可延长给药时间并逐渐停药。如应用8~10次后无效,则应改用其他血管活性药物。 ⑤[[强心药]]物:[[流脑]]暴发休克型时,[[心肌炎]]并非少见。心肌收缩不良是引起休克的一个重要因素,故可适量给予[[去乙酰毛花苷]](deslanoside)等快速[[洋地黄]]化制剂。 ⑥[[肾上腺皮质激素]]:曾有研究显示大剂量[[皮质]]激素的应用认为对纠正休克有助;但也有相反的报道。[[氢化可的松]]剂量为300~500mg/d,静脉滴注。休克纠正后应迅速减量及停药,一般用药不超过2天。 ⑦抗凝治疗:近年来对[[肝素]]治疗的效果评价不一。目前认为,除有实验室DIC的依据外,且有深部组织[[出血]]或[[血栓形成]]的表现时,才开始用肝素治疗。剂量为每次~1mg/kg,加于10%葡萄糖注射液静脉滴注,并根据情况4~6h重复1次,多数用1次或2次。在开始应用肝素后,应给予新鲜血浆,以补充消耗的[[凝血因子]]。 3.暴发[[脑膜脑炎]]型的治疗 [[抗生素]]的应用如暴发休克型。治疗重点应为减轻[[脑水肿]],防止[[脑疝]]和[[呼吸衰竭]]。 (1)[[脱水]]剂:20%[[甘露醇]]1~2g/(kg.次),[[静脉推注]]或快速滴注,1次/4~6h,直至[[呼吸]]恢复正常,[[瞳孔]]两侧大小相等,血压恢复正常及其他[[颅内高压]]症状好转为止。甘露醇亦可和高渗[[葡萄糖]]交替应用,后者为50%溶液,40~60ml/次。肾上腺皮质激素亦可同时应用,以降低[[颅内压]]。 (2)亚[[冬眠]]疗法:主要用于高热及频繁惊厥以及有明显脑水肿和脑疝者。用法为[[氯丙嗪]]和[[异丙嗪]]各1~2mg/kg体重,肌内注射或静脉注射。安静后放冰袋于枕后、[[颈部]]、[[腋下]]及[[腹股沟]],使[[体温]]迅速下降至36℃左右。第一次注射后,4~6h再肌内注射1次,共3次或4次。 (3)呼吸衰竭的处理:如出现呼吸衰竭的先兆,则除给予[[洛贝林]]或[[尼可刹米]]等中枢[[神经]][[兴奋剂]]外,应立即作[[气管插管]]。插管后,尽量吸出痰液和分泌物,然后应用呼吸器辅助呼吸,并进行心肺监护。 4.[[慢性脑膜炎]][[球菌]][[败血症]]的治疗 [[抗菌药物]]的应用和普通型相同。 (二)预后 过去病死率在70%左右。在使用抗菌药物治疗以来,病死率降低至5%~15%,甚至低于5%。以下因素与预后有关:①暴发型的病程凶险,预后较差。②2岁以下婴幼儿及高龄患者预后较差。③在[[流行高峰]]时发病的预后较差,末期较佳。④有反复惊厥、持续[[昏迷]]者预后较差。⑤治疗较晚或治疗不彻底者预后不良,且易有[[并发症]]及[[后遗症]]发生。因脑膜炎球菌感染而病死者,大多数属暴发型。自应用血管活性药物如山莨菪碱等治疗,病死率有所下降。近年来对本病休克发病原理、DIC等认识加深,在治疗上采取抗菌药物、补充血容量,血管活性药物、强心剂以及[[重症监护]]等综合措施抢救,病死率进一步有所下降。应用抗菌药物治疗后,后遗症已较过去大为减少。[[失明]]、失听、[[智能减退]],[[脑积水]]等都已少见,且多数发生于婴幼儿或高龄者而治疗不够及时。 ==参看== *[[神经内科疾病]] <seo title="脑膜炎球菌性脑膜炎,脑膜炎球菌性脑膜炎症状_什么是脑膜炎球菌性脑膜炎_脑膜炎球菌性脑膜炎的治疗方法_脑膜炎球菌性脑膜炎怎么办_医学百科" metak="脑膜炎球菌性脑膜炎,脑膜炎球菌性脑膜炎治疗方法,脑膜炎球菌性脑膜炎的原因,脑膜炎球菌性脑膜炎吃什么好,脑膜炎球菌性脑膜炎症状,脑膜炎球菌性脑膜炎诊断" metad="医学百科脑膜炎球菌性脑膜炎条目介绍什么是脑膜炎球菌性脑膜炎,脑膜炎球菌性脑膜炎有什么症状,脑膜炎球菌性脑膜炎吃什么好,如何治疗脑膜炎球菌性脑膜炎等。脑膜炎球菌性脑膜炎是由脑膜炎球菌(Neis..." /> [[分类:神经内科疾病]] {{导航板-炎症}}
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