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[[脑脓肿]] brain abscess [[细菌]]、[[真菌]]或[[寄生虫]]等病原体侵入脑实质引起的[[化脓性炎]]症,继而形成[[脓肿]]。脑实质内形成脓腔,临床上表现为[[颅内压增高]][[症状]]、局部定位[[体征]]和[[感染性]]症状。后两种病原体所致的脑脓肿极少见。可在任何年龄发生,以儿童和青壮年多见。[[发病率]]占[[神经外科]]住院病人 2%左右,男女比例约2.5:1。 病因及病原体 脑脓肿绝大多数继发于体内某处的化脓性病灶。根据[[感染]]来源的不同,脑脓肿可分为五大类: ①[[耳源性脑脓肿]],约占全部脑脓肿的半数,并以[[化脓性中耳炎]]和[[乳突炎]]并发胆[[脂瘤]]引起的最多见。大约 2/3发生在[[大脑]][[颞叶]],1/3发生在[[小脑半球]],其他脑叶少见。脓肿大多单发,但多见多房脓肿。[[中耳炎]]和乳突炎时,细菌侵蚀[[鼓室]]壁,造成[[化脓性骨髓炎]],然后破坏[[鼓室盖]]、[[乳突小房]]顶或岩骨后方,[[炎症]]累及各层[[脑膜]],细菌通过[[血管]]及其周围间隙进入脑组织。炎症向上发展即形成颞叶脑脓肿,向后发展即形成[[小脑脓肿]]。小儿由于[[乳突]][[骨质]]薄、[[中耳]]感染容易通过乳突气房和特劳特曼氏三角([[迷路]]三角。上方为[[岩上窦]],下方为[[面神经管]],后方为[[乙状窦]])蔓延到小脑半球引发脓肿。 ②鼻源性脑脓肿,少见。[[额窦]]、[[上颌窦]]、[[筛窦]]的[[化脓]]感染引起的脑脓肿多发生在[[额叶]]底部和前部、[[蝶窦]]的炎症可引起[[垂体]]、颞叶或颅底的脓肿。 ③[[血源]]性脑脓肿,约占1/4。身体某个部位发生化脓性感染后,感染灶内脓性[[栓子]]脱落,随血流迁栖到脑白质,形成脑脓肿。此类脑脓肿1/3~1/2为多发。分布在[[大脑中动脉]]供血区,好发于额叶和[[顶叶]]。原发灶如[[脓胸]]、肺脓疡、[[支气管扩张]]感染、[[疖]]肿等。其他远隔部位的脓栓可来自[[细菌性心内膜炎]]。[[先天性心脏病]]如房室间隔缺损时常并发细菌性心内膜炎,大量[[血液]]不经[[肺循环]]而直接进入[[体循环]],化脓性栓子脱落后沿[[动脉]]进入脑白质可引起脓肿(此类也称心源性脑脓肿)。头面部疖和痈、[[颅骨骨髓炎]]、[[牙槽脓肿]]时,脓栓可通过头面[[静脉]]与颅内静脉的交通支进入颅内(这些交通支[[无静脉瓣]]),形成脑脓肿。腹腔、[[盆腔脓肿]]和[[泌尿系感染]]时,脓性栓子可由[[脊柱]]周围的[[静脉丛]]经吻合支进入[[椎管]]内静脉丛,经[[椎静脉]]入颅形成脓肿。 ④[[外伤]]性脑脓肿,[[开放性颅脑损伤]],早期清创不彻底或延迟清创、细菌、骨碎片和异物进入脑内,形成脓肿。脓肿多在外伤早期形成,但也有数月乃至数年后形成者。此类脑脓肿多为单发。往往发生在[[创面]]和有碎骨、异物处。[[颅底开放性骨折]]和脑部手术后,也可偶发脓肿。 ⑤隐源性脑脓肿,[[感染源]]多不明显或隐蔽。可能由于脑部感染较轻,身体[[抵抗力]]强,应用[[抗生素]]后感染暂时被控制。但往往脑实质内已潜有细菌,当抵抗力下降时,细菌又繁殖起来形成脓肿。此类脑脓肿病程长,症状体征似[[脑瘤]],不易鉴别,常在术中[[穿刺]]出脓液才确定。近来因广泛使用[[抗菌素]],此类脑脓肿有增多趋势。 脑脓肿的病原体多为化脓性细菌,如[[葡萄球菌]](金黄色或白色葡萄球菌)、[[链球菌]]([[溶血性]]、草绿色和厌氧链球菌、[[肺炎]]链球菌)、[[变形杆菌]]、[[大肠杆菌]]、[[绿脓杆菌]]等。偶有樊尚氏[[杆菌]]、[[伤寒杆菌]]和副[[大肠杆菌类]][[革兰氏染色阴性]]杆菌所致者。约1/4为混合[[细菌感染]]。感染源不同,[[致病菌]]亦不同。如耳源性脑脓肿为变形杆菌、[[金黄色葡萄球菌]]、大肠杆菌或其他革兰氏染色阴性杆菌单独或[[混合感染]]。且病原体往往与耳部感染细菌一致。鼻源性脑脓肿的病原体以肺炎链球菌和化脓性链球菌多见。胸源性脑脓肿的致病菌多为肺炎链球菌、化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌,多有[[厌氧菌]]混合感染。心源性脑脓肿的致病菌以甲型或乙型溶血性链球菌为多。腹、[[盆腔]]感染所致的以大[[肠杆菌]]为多。外伤感染性脑脓肿多为金黄色葡萄球菌、变形杆菌、大肠杆菌混合感染。大多数脑脓肿的脓液培养阴性,这与运用了抗生素或未做厌氧菌培养有关,故应强调做[[厌氧培养]]。而且脓液抽出后应立即[[接种]]到[[培养基]],才能培养出细菌,脓液还应做[[药敏试验]],以便指导用药。从抽出的脓液也可估计细菌类别,如金黄色葡萄球菌所致的脑脓肿,脓液黄色粘稠,链球菌所致的脓液黄白色稀薄,绿脓杆菌所致的脓液发绿有腥臭味,大肠杆菌所致的脓液有粪便[[恶臭]]。弓形虫、[[阿米巴]]、隐球菌、[[诺卡氏]]菌等所致的脑脓肿较少见。 脑脓肿的[[病理]]变化和[[临床表现]] 脑脓肿的形成经过三个阶段。①[[急性脑炎]]期,细菌进入脑白质,病灶区出现炎性细胞[[浸润]],脑组织软化[[坏死]],出现许多小[[液化]]灶、病灶周边[[水肿]]。若病灶靠近脑浅表处,则有[[脑膜炎]]反应。此期病人出现全身[[急性感染]][[中毒]]症状,如[[高热]][[头痛]]、[[呕吐]]、[[嗜睡]]、[[全身乏力]],[[颈部]]抵抗。[[末梢血]]中[[粒细胞]]增高,[[血沉]]增快。一般病程1~2周。用抗生素后全身症状很快缓解。隐源性脑脓肿可无全身中毒症状。②化脓阶段,此时软化坏死炎性灶形成脓液,许多坏死化脓灶逐渐融合成脓腔,脓腔逐渐增大,有时脓腔间仍有间隔成为多房脓腔。脓腔周围有不规则炎性细胞和[[淋巴细胞]]浸润形成一薄层[[包膜]],但与邻近[[脑水肿]]组织和[[神经胶质]][[增生]]带尚无明显界限。此时病人[[全身感染]]症状好转或消失,此阶段可称[[潜伏期]]。潜伏期长短不一,可以数天到数月。③包膜形成阶段;脓腔壁的[[肉芽组织]]和[[神经胶质细胞]][[纤维化]]而形成一个坚韧的包膜。包膜形成的快慢与病原体种类和[[毒性]]、机体抵抗力、抗生素使用有关。脑脓肿可以是单发,也可以是单发多房或多发。包膜一般于2~3周内初步形成,完整包膜形成需4~8周。随包膜的逐渐形成和脓腔的增大,[[颅内压]]逐渐升高。局灶症状也相继出现。病情发展快者易出现[[脑疝]]。颞叶脓肿容易发生颞叶钩回疝([[小脑幕切迹疝]]),小脑脓肿易发生[[小脑扁桃体疝]](枕[[大孔]]疝)。此时病人突然[[昏迷]],病灶侧或双侧瞳孔散大。[[呼吸]]浅表,减缓或停止,脉搏迟缓,[[血压上升]]后下降。另一种是脑脓肿破裂。见于邻近[[脑室]]的和脑浅表处的脓肿,当脓腔压力增大或腔壁较薄时(常在全身用力、腰穿快速或大量放液或[[脑室造影]])突然破入同[[侧脑室]]或[[蛛网膜下腔]],形成急性化脓性[[脑室炎]]或脑膜炎。病人突然高热、昏迷、[[抽搐]]、末梢血和[[脑脊液]]粒细胞剧增。[[死亡率]]极高。 脑脓肿的诊断 依靠一般脑部感染征象和局部症状,以及有关辅助检查,如①脑穿和脑脊液化验(腰穿应小心操作)。若脑压明显升高,则不要放液,只留少量脑脊液做常规和生物化学检查。通常脓肿早期,脑压稍高,包膜形成后脑压明显升高。脑脊液[[白细胞]]数可增高,包膜形成后白细胞数可正常,而脑脊液[[蛋白质]]可增加到1~2g/L(100~200mg%),若脓肿在脑浅表或脑室壁,脑脊液蛋白质增加更明显。当发生脑疝时,由于椎管梗阻,脑压不能下传到[[脊髓蛛网膜]]下腔,于是脑压反而不高。②脑[[超声波]]检查。[[大脑半球]]脓肿时,[[超声]]检查可发现中线波向对侧移位,可见脓腔的多次反射波。小脑脓肿,超声显示双侧室扩大。③ X[[射线]]头颅平片检查。耳源性脑脓肿时,同侧中耳和乳突有炎症改变,X射线检查还可发现胆脂瘤和岩骨[[骨质破坏]]。鼻源性脑脓肿时,可发现额窦,上颌窦、筛窦、喋窦不充气,骨质模糊,有液平面。颅内压增高,颅平片显示指压痕增多,和(或)[[钙化]]的[[松果体]]移位。颅骨骨髓炎引起脑脓肿时,[[颅骨]]有炎性改变。外伤脑脓肿时,可发现颅骨碎片和金属异物。④特殊造影。[[颈总动脉]][[血管造影]]对幕上脑脓肿可行定位。⑤电子计算机[[断层扫描]](CT),是一种既安全又准确的诊断手段。脑脓肿呈高密度环状影像,中心低密度的单房、多房或[[多发病]]灶,病灶所在部位,脑室移位情况和脑水肿带宽窄均可显示。反复做CT扫描可以观察脑脓肿形成三个阶段的[[组织学]]影象,穿刺术后可用CT观察脓腔演变过程。有条件的地方,CT检查应作为诊断脑脓肿的首选手段。⑥[[磁共振]]检查,有助于确诊脑脓肿。适合于颅底、[[脑干]]部位检查。脓肿表现为一环状[[高信号]]带和中心低信号区。磁共振又可用于三方位影像定位。 脑脓肿的鉴别诊断 脑脓肿应与下述病变做鉴别:①[[化脓性脑膜炎]],有高热、脉快,[[脑膜刺激征]]明显,但无局限[[神经]]定位征,脑脊液白细胞和蛋白质增高,脑超声检查,[[脑血管造影]]和CT扫描均正常。②硬膜外或硬膜下[[积脓]],常与脑脓肿合并存在,很少独立发生。脑血管造影脑表面为一无血管区,CT发现脑表面有半月形低密度影。③[[血栓]]性窦感染,[[细菌栓子]]脱落,沿[[静脉窦]]扩散所致,表现为[[周期性]][[脓毒败血症]],不规则[[寒战]],[[弛张热]]、脉快,末梢血粒细胞增加,但脑脊液无改变,可借助脑超声、脑血管造影和CT扫描鉴别。④化脓性[[迷路炎]],由化脓性中耳炎所致,症状类似小脑脓肿,但头痛较轻,呕吐,[[眩晕]]严重,眼震多呈自发水平和旋转混合型,[[共济失调]]为双侧性或不明显,无脑膜刺激征,无视[[乳头]]水肿,腰穿正常。⑤[[脑肿瘤]],发病缓慢,无感染病史,仅颅内压增高,脑脊液细胞正常,经颅平片、血管造影、CT扫描不难鉴别。 治疗 应根据病理不同阶段,病情急缓,脓肿部位范围、机体抵抗力和机体反应好坏选择治疗方案。在急性脑炎期和化脓期,主要用抗生素治疗、[[脱水]][[疗法]]、全身[[支持疗法]]和调整好水电解质平衡,促使炎症消退或局限。脓肿包膜形成后应积极选择手术治疗,手术应尽早进行,避免发生脑疝。手术方法有脓肿穿刺[[引流术]]和脓肿[[切除术]]。①脓肿穿刺引流术,其优点是简单,对组织[[创伤]]小,适合各种部位单发脓肿。约1/3病人可痊愈。②脓肿摘除术,适用于脓肿包膜形成完整,身体[[耐受性]]好,脓肿位置不深且又不在功能区病人。③立体定向抽脓术,适用于多发脑脓肿和脑干脓肿,可在立体定向下穿刺抽脓。 [[分类:内科]][[分类:神经系统疾病]][[分类:脑部疾病]] ==参考== *[[家庭诊疗/脑脓肿|《默克家庭诊疗手册》- 脑脓肿]]
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