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胸部创伤
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'''胸部创伤'''(chest trauma),发生于[[胸部]]的[[创伤]],在平时或战时都较常见,据估计约占全身创伤的1/4,在创伤死亡者中,约20%主要因[[胸部创伤]]所致。但胸部创伤在医院内死亡的百分比却不高,原因是严重的胸部创伤者多数于现场或运送途中死亡,仅约2%送至医院时仍存活。故及时而正确的现场[[急救]]处理以及完善而有效的转送系统是非常重要的。 平时胸部创伤多见于工矿、交通、建筑等事故或自然灾害。战时胸部创伤发生率较高,据统计在第二次世界大战中其发生率占总伤员的80%,目前也是[[战伤]]死亡的主要原因,阵地因胸部创伤死亡者可高达25%。 [[胸腔]]内包含有维持生命功能的两大重要器官:[[心脏]]和肺脏。正常的胸部结构和功能,对维持正常的循环、呼吸[[生理]]功能极其重要。一旦胸部受到严重损伤时,必然会影响正常呼吸、循环功能的维持,引起一系列的[[病理]]生理改变,导致呼吸循环功能紊乱甚至[[衰竭]]。若没有及时正确的处理,后果极为严重,伤员可很快死亡。在急救处理时,按病情的轻重缓急,迅速果断地采取积极有效的措施,多数伤员均可解除危险而获得治愈,仅有10%的伤员需作开胸探查手术治疗。 ==胸部创伤的分类== 可从以下三个角度分类。 ===按致伤原因和伤情分类=== 可分为:①闭合性损伤,是胸部受暴力撞击或挤压所致的胸部组织和脏器损伤,但[[胸膜腔]]与外界大气不直接相通。常见的致伤原因有[[挤压伤]]、钝器打击伤、[[高空坠落伤]]、爆震伤等。轻者只有胸壁软组织[[挫伤]]或单纯性[[肋骨骨折]],重者可有[[内脏]]损伤(主要是心[[肺损伤]])、多处肋骨骨折,并可引起[[气胸]]、[[血胸]]、[[纵隔]]或[[皮下气肿]]、损伤[[性窒息]]及[[膈疝]]等。爆震伤是爆炸产生的强大气流冲击波作用于胸部而引起胸内脏器(主要是肺脏)的损伤,主要见于战时,平时可见于工矿爆炸事故。偶可由于吸入火焰、[[高热]]气体或蒸气而伴有[[呼吸道烧伤]]。胸部闭合性损伤的严重程度取决于受伤组织或器官的数量和伤情,以及有无胸外合并损伤。②[[开放性损伤]],损伤穿破[[胸膜]],使胸膜腔与外界相通,造成气胸、血胸或[[血气胸]],有时还可穿破膈肌或伤及腹内脏器。主要见于战时的[[火器伤]],在平时多为锐器刺伤。 ===按损伤程度分类=== 可分两类:①[[非穿透伤]],只伤及胸壁,而胸膜或纵隔完整无损。②[[穿透伤]],损伤穿通胸膜腔或纵隔。 ===按[[伤道]]情况分类=== 可分三类:①[[贯通伤]],损伤既有入口又有出口,常伴有内脏损伤。②盲管伤,伤道只有入口而无出口,往往有异物存留,易致[[继发感染]]。③[[切线伤]],伤道仅切过胸壁或胸膜腔周缘。 ==胸部创伤引起的主要病理生理改变== 包括以下五个方面。 ===[[胸廓]]完整性及胸廓[[运动协调]]性的破坏=== 正常[[呼吸运动]]有赖于完整的胸廓[[解剖]]结构及其运动的协调和对称。在[[胸部损伤]]特别是在发生多根肋骨双[[骨折]]、双侧[[多根肋骨骨折]]、合并[[胸骨骨折]]的肋骨骨折时,受伤的胸壁部分脱离胸廓整体,失去支持,形成浮游(动)胸壁,也称[[连枷胸]]。该部分胸壁在吸气时反而向内塌陷,使伤侧肺受压不能[[膨胀]],并使伤侧[[胸膜腔内压]]力增高,纵隔向对侧移位,使对侧肺也受压缩,在[[呼气]]时该部分胸壁反而向外膨出,伤侧胸膜腔压力变小,肺膨胀,致使肺内[[二氧化碳]]不能排出,于是产生矛盾(反常)呼吸。其结果是[[肺通气]]量减少,残气量增加,二氧化碳蓄积,[[缺氧]],纵隔摆动和扑动,回心血量减少,心搏出量减少。上述变化可导致呼吸循环功能的严重紊乱甚至衰竭。 ===正常胸膜腔负压的减小或消失=== 正常胸膜腔负压(-4~-10cmH<sub>2</sub>O)的存在,对维持正常的呼吸运动,保持肺组织膨胀和肺的[[表面张力]]都是很重要的。发生气胸(尤其是[[张力性气胸]]或[[开放性气胸]])、血胸、血气胸时,胸膜腔正常负压减小、消失甚至变成正压,伤侧胸膜腔内压力增高,肺受压而[[萎缩]],纵隔向对侧移位,使对侧肺组织受压,纵隔摆动,其结果是肺呼吸面积及通气量减少而致缺氧。[[静脉]]因心血量的受阻使心排血量下降,均可造成呼吸循环功能不全,这种病理生理改变在开放性气胸或张力性气胸时尤为明显而严重,此外胸壁或膈肌完整性的破坏也对胸膜腔正常负压产生影响。 ===胸膜-肺[[休克]]=== 在胸部开放性损伤时,大量空气进入胸膜腔,对满布[[神经末梢]]的胸膜和肺产生强烈的刺激,以及由于纵隔摆动对[[迷走神经]]的牵扯刺激,均可引起[[反射]]性呼吸循环功能失调而导致休克,称为胸膜-肺休克。 ===循环功能不全或衰竭=== 在存在浮游胸壁、反常呼吸运动、胸膜腔负压减小或消失的胸部损伤中,胸膜腔内压力增高,[[纵隔移位]]、摆动和扑动,使腔静脉扭曲移位,[[静脉血]]向心回流受阻,回心血量减少,心排出量减少,[[冠状动脉灌注]]及外周循环灌注不良,导致循环功能不全或衰竭。在有大量血胸或有心脏[[大血管]]直接损伤时,就容易出现循环功能不全。循环功能不全又可引起肺内血流灌注减少,从而加重了通气/灌注比例失调,进一步影响呼吸功能。 ===[[呼吸道梗阻]]=== 严重胸部损伤,由于肺组织[[内出血]],[[支气管]]的[[痉挛]]及分泌物增多,或因疼痛使伤员不能作有效的[[咳嗽]]排痰动作,使[[呼吸道]][[内分泌物]],血痰或呕吐物积存而产生呼吸道的梗阻,引起缺氧甚至[[窒息]]。 ==胸部创伤的[[临床表现]]== 视损伤严重程度而异。主要有以下几种。 ===疼痛=== 受伤部位剧烈疼痛,呼吸或咳嗽时加剧。 ===[[出血]]=== 可以是胸壁[[伤口]]的出血,也可以表现为血胸。 ===[[咯血]]=== 较大的[[支气管损伤]]和深部肺组织损伤后带有咯血。但肺损伤不一定都有咯血。肺表面挫伤可无咯血或伤后数日才于痰内出现陈旧性[[血块]]。[[肺爆震伤]]者在口、[[鼻腔]]内可见血性泡沫样分泌物。 ===[[呼吸困难]]=== 气胸、血胸、连枷胸、反常呼吸、肺损伤、[[纵隔气肿]]、呼吸道梗阻均可引起不同程度的呼吸困难。 ===休克=== 见于严重胸廓创伤,心脏和大血管创伤引起的大量[[失血]]、[[心包填塞]]以及[[心脏功能]]衰竭均可导致休克;开放性气胸可引起胸膜-肺休克。因治疗原则不同,应鉴别各种不同原因引起的休克。 ===皮下气肿及纵隔气肿=== 常见。空气来源于肺、[[气管]]、支气管或[[食管]]的[[裂伤]],经裂伤的[[壁层]]胸膜、[[纵隔胸膜]]或[[肺泡]][[细支气管]]周围疏松间隙沿[[支气管树]]蔓延至[[皮下组织]],[[胸壁皮下气肿]]最先出现,纵隔气肿先出现在颈根部。严重时(如存在张力性气胸),[[气肿]]可迅速沿皮下广泛蔓延,上达颈面部,下达腹壁、[[阴囊]]及[[腹股沟区]]。张力性纵隔气肿还可压迫气管及大血管而产生呼吸循环障碍。 ===胸壁伤口、伤道=== 在开放性胸部创伤时,在胸壁可见伤口,根据伤口、伤道在胸壁的位置可判断可能被伤及的胸内脏器,以及是否同时有腹腔内脏器的损伤。 ==胸部创伤急症处理原则== 应尽快纠正或终止上述病理过程。 ===心、肺[[复苏]]=== 对有严重呼吸循环障碍或已处于濒死状态者,应立即就地进行[[心肺复苏术]]。 ===保持呼吸道通畅=== 及时清除[[口腔]]及气管内分泌物,如痰、血块、胃内容物等。可用手将口腔内分泌物挖出,紧急时可用口对口吸痰。在病情不重的清醒伤员,可给予适当[[止痛药]]或[[肋间神经]]阻滞处理以减轻疼痛后,鼓励作有效的咳嗽排痰。在伤势较重[[无力]][[咳痰]]者,可用鼻[[导管]]插入气管内吸痰,或经[[喉镜]][[气管镜]]吸痰,必要时行[[气管切开]],以利吸痰。 ===补充[[血容量]]=== 对[[失血性休克]]伤员要根据病情输入全血、[[血浆]]或代用品以补充血容量,纠正休克。 ===尽快消除胸壁软化及反常呼吸运动=== 采用各种方法使软化胸壁固定以保持稳定,从而减轻或消除反常呼吸运动。如让伤员卧向受伤侧胸壁、软化胸壁用棉垫和[[绷带]][[包扎]]或长宽[[胶布]]条重叠固定;局部沙袋压迫固定,用巾钳在胸壁[[肋骨]]作重力[[牵引]]固定等,对病情严重者还可[[经气]]管插管或气管切开,应用人工[[呼吸机]]进行[[辅助呼吸]]通气。有时亦可通过手术用钢针行肋骨骨折的[[内固定]]。 ===迅速解除胸内[[高压]]以恢复正常胸膜腔负压=== 对气胸特别是张力性气胸应立即行第二肋间的胸腔穿刺或[[胸腔闭式引流]],以迅速减除胸内高压。对大量血胸或血气胸亦应采取胸腔穿刺或闭式[[引流]]予以减压。在胸腔闭式引流后,若持续不断有大量气体排出,病人呼吸困难不缓解,伤侧肺仍不能复张时,则常提示有严重的[[肺裂伤]]、支气管损伤或[[食管损伤]]。 ===开放性气胸的急救=== 应立即用[[消毒]]的厚[[敷料]](多层无菌的[[凡士林纱布]],外加厚[[纱布]]或棉垫)覆盖封闭伤口,再用宽胶布绷带或[[胸带]]包扎固定,使开放性气胸变为[[闭合性气胸]],然后按闭合性气胸进行处理。在伤员转运过程中应注意防止固定敷料的移位或滑脱。 ===对血胸的处理=== 目前主张早期胸腔穿刺或胸腔闭式引流以排除胸内积血,以利于肺的膨胀及胸内负压的恢复,并可防止日后凝固性血胸、[[纤维胸]]及胸腔继发感染形成[[脓胸]]等[[并发症]]的发生。在已放置胸腔闭式引流的血胸伤员,应密切观察胸腔引流血液的量和速度。若引流[[血量]]每小时超过200ml,持续3小时以上,则提示胸内有进行性的活动出血。 ===对心包[[积血]]的处理=== 有心包填塞症状时应立即作[[心包]]穿刺减压,缓解心包填塞症状及引起的[[血液]]动力学改变,并积极作好开胸探查的手术准备。 ===胸壁伤口的处理=== 在处理上述诸类紧急情况病情稳定后,根据胸壁伤口的污染程度和受伤时间,采取进一步的手术[[清创缝合]]或清创后延期[[缝合]]处理。受伤在12小时以内污染不严重的伤口可在清创后[[一期缝合]]。该类伤员应常规[[给予破伤风抗毒素]]。 ===开胸探查=== 手术的指征为:①进行性血胸;②严重的肺组织裂伤或气管、支气管损伤;③心脏大血管损伤引起的[[心包积血]]或心包填塞;④食管损伤或破裂;⑤[[膈肌损伤]]破裂或膈疝形成;⑥[[胸导管损伤]];⑦胸腔内异物存留。 ===[[复合伤]]的处理=== 严重的胸部损伤常是复合伤,可同时合并头颅、腹[[盆腔]]、四肢[[脊柱]]等损伤,故应根据不同损伤的不同病情,分别予以处理,有时需要多专业、多学科的共同抢救治疗,避免顾此失彼或主次不分。 参考书目 葛宝丰主编:《创伤[[外科学]]》,甘肃人民出版社,兰州,1988。 ==参看== *[[胸外科学/胸部创伤]] *[[放射诊断/胸部创伤]]
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