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胸外科学/心包疾病
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{{Hierarchy header}} '''(一)急性化脓性[[心包炎]]''' 急性化脓性心包炎是一种由[[化脓]]性[[细菌]]引起的[[心包]]急性化脓性[[炎症]]。由于[[抗菌素]]广泛应用,[[发病率]]明显降低。 1.病因及[[致病菌]]:可由[[外伤]]所致心包直接污染发病。平时所见多为继发于[[皮肤]]、软组织、[[骨髓]]等[[急性感染]]所致[[败血症]]或[[脓毒血症]]。亦有部分继发于膈下化脓性感染。致病菌以[[葡萄球菌]]、[[链球菌]]、[[肺炎双球菌]]等常见。 2.[[病理]]:病变早期为心包[[充血]]、[[水肿]]、大量[[白血球]][[浸润]]、纤维素沉积,可侵犯[[心肌]]引起心肌表面化脓性炎症。心包内[[渗出液]]含多形核白血球,呈米渣汁或脓血样,[[渗出]]多且速度快时,可发生急性心包填塞。在急性发病期治疗得当,可炎症消退而愈,否则病情迁延可转为[[慢性心包炎]]。 3.[[临床表现]]及[[体征]]:患者多为幼儿或青少年。起病多有[[发冷]]、[[发热]]、[[多汗]]、周身倦怠、[[食欲减退]]及[[贫血]]等[[全身感染]]征象,可有不同程度心慌、[[气短]]、[[咳嗽]]、不能平卧及[[胸骨]]后疼痛不适。 [[体格检查]],早期心前区可听到心包[[摩擦音]],随心包内渗液增加,心界扩大,[[心尖搏动]]消失,[[心音]]遥远,脉压变窄,心率加快,[[颈静脉]]怒张,肝大等。 4.有关诊断检查: [[X线]]:表现[[心包积液]]征,心影呈烧瓶样,心缘各孤消失,[[心脏]]搏动减弱等。 [[心电图]]:各导联呈现QRS波群低电压,标准肢体导联ST段抬高,T波倒置。 [[超声心动图]]:[[心包腔]]内大量液体反射波。 心包穿刺:抽出有脓性液体即可诊断,[[穿刺]]物送[[涂片]]和[[细菌培养]],明确致病菌。 5.治疗: (1)全身治疗:[[静脉]]给足量有效抗菌素行[[抗菌治疗]]。同时加强全身支持,少量多次输新鲜血,高蛋白、高维生素饮食,维持[[电解质平衡]],必要时[[物理]]降温。 (2)[[心包穿刺术]]:适用于病变早期,渗出液尚稀薄时的排脓和心包腔内注入抗菌素。穿刺视[[积液]]多少,可选用[[剑突]]下入路或胸骨旁入路。每次排脓并注入抗菌素。为了安全,穿刺可在心电图监测下进行,即[[穿刺针]]连到胸前导联探查[[电极]]上,针尖触及心肌时,心电图即出现反向QRS波群,有条件时,亦可在[[超声监测]]下进行。 (3)[[心包切开引流术]]:适用于经反复心包穿刺治疗而病情无明显改善的患者。操作可在局麻下切除左侧第五或第六[[肋软骨]],[[结扎]]切断乳内动脉,经肋软骨床切开心包,清除心包内脓液后,用温盐水冲洗。心包切缘缝于胸壁切口,心包内可放橡皮片[[引流]]。术后每日换药时可用温盐水冲洗并置入抗菌素。 (4)心包部分[[切除术]]:适用于久病,已发展为[[慢性缩窄性心包炎]]的患者。 '''(二)慢性缩窄性心包炎''' 是由于心包[[慢性炎症]]所导致心包增厚、粘连甚至[[钙化]],使心脏[[舒张]]、收缩受限,[[心功能]]减退,引起全身[[血液循环]]障碍的[[疾病]]。 1.病因及病理:慢性缩窄性心包炎多数由结核性心包炎所致。急性化脓性心包炎迁延不愈而成者约占10%,其他亦可由[[风湿]]、[[创伤]]、[[纵隔]][[放疗]]等引起,占极少数。 病理改变发生在心包[[壁层]]和[[脏层]],随病变发展,心包之间粘连,增厚,甚至钙化。普遍增厚的心包束缚心脏。在腔静脉入口处可形成狭窄环,造成严重梗阻,在房室沟形成重度缩窄,使患者产生类似房室瓣狭窄的[[症状]]和体征。由于心脏活动受限,心肌早期发生废用性[[萎缩]],晚期可发生[[心肌纤维化]]。由于心脏舒张明显受限,充盈量减少,心肌收缩力减弱,[[心室]]舒张压升高,[[静脉回流]]受限,静脉压升高,全身各脏器[[淤血]],出现颈静脉怒张、肝大、[[腹水]]、[[胸水]]等征象。 2.临床表现:结核性心包炎可在[[急性期]]后3~6个月出现症状。常见的有[[疲乏]]、气短、[[尿少]]、[[腹胀]]、食欲减退、腹水、肝大乃致全身水肿者,[[呼吸困难]]加重。 3.体格检查:缩窄较重者,多呈[[慢性病]]容,[[颈部]][[浅静脉]]怒张,心尖搏动减弱或消失,心率快,心音弱,[[脉搏]]细而有[[奇脉]]。[[腹部]]膨隆,呈蛙腹状,[[肝脏]]肿大,肝颈征阳性。[[血压]]处于低水平,脉[[压差]]变窄。[[中心静脉压]]升高可达20cmH<sub>2</sub>O以上。 4.辅助检查: X线:心影正常或轻度扩大,左右心缘变直,[[上腔静脉]]影增宽,心脏搏动减弱,可有心包钙化或[[胸腔积液]]征。 心电图:各导联QRS波群低电压,T波低平或倒置。部分病人可见[[心房纤颤]]。 超声心动图:可见心包增厚、粘连、积液和钙化、[[心房扩大]],心室缩小,心功能减退。 [[右心导管检查]]:心排[[血量]]低于正常。心腔各部位压力普遍升高,肺毛细压亦升高,右室[[舒张压]]升高明显,舒张早期低垂,晚期升高。 5.鉴别诊断:慢性缩窄性心包炎根据病史、症状和体格检查多不难诊断,但常需注意与[[心肌病]]、[[肝硬化]]、[[瓣膜]]病所致[[心衰]]等鉴别。 6.[[外科]]治疗:慢性缩窄性心包炎一旦确定诊断,应尽早手术治疗。术前应根据病人情况作好准备工作。如限制钠盐、适当应用[[利尿剂]],维持水电解质平衡,加强营养,补充[[蛋白质]]、[[维生素]]、小量[[输血]]或[[血浆]]、结核性病人[[抗痨]]治疗,以及适量排除胸水腹水等。 手术经路常采用纵劈胸骨入路或左前外剖胸切口。心室前方增厚心包上作小切口,接近心肌时需小心,至心包壁、脏层之间时,可见心脏收缩时心肌向外稍膨出,沿壁、脏二层之间向上下及两侧分离,分离顺序为先左室、再右室流出道,[[右心室]]本部,最后松解上、[[下腔静脉]]。心包切除范围两侧应达[[膈神经]]后,上至大动脉根部,下达[[膈面]]大部。分离过程中防损伤[[冠状动脉]]和心肌。 重症患者,手术[[死亡率]]较高,在死亡病例中约75%死于急性或[[亚急性]][[心力衰竭]],因此,术后严格根制容量,适当强心支持仍是保证手术成功的重要部分。 ==参看== *[[心包疾病]] {{Hierarchy footer}} {{胸外科学图书专题}}
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胸外科学/心包疾病
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