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胸壁结核
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[[胸壁结核]]为最常见的胸壁[[疾病]],其病变可能侵犯胸壁各种组织。常见于30岁以下的青年人,男性较多。大多数病人[[症状]]不明显,或有轻度疼痛。[[脓肿]]可自行破溃,形成慢性久不愈合[[窦道]],病变多见于胸前壁,胸侧壁次之,[[脊柱]]旁更少。 ==[[病因学]]== 胸壁结核绝大多数为继发性感染。最常见的原发病变是[[肺结核]]、[[胸膜]][[结核]]或[[纵隔]]淋巴结核。然胸壁病变的程度并非与肺、胸膜病变的轻重成正比,临床上看到往往在出现[[胸壁脓肿]]时,其原发病灶,可能静止或愈合。 由肺、胸膜的原发病灶侵入胸壁组织,可有三种途径: 1.[[结核菌]]由肺或胸膜的原发病灶经[[淋巴]]侵入胸壁组织,此为最常见的[[感染]]途径。早期,[[结核病]]变仅局限于胸壁[[淋巴结]],以及附近的软组织。随着病变的进展,[[肋骨]],[[胸骨]]及[[肋软骨]]有可能先后亦受到损害。 2.肺或纵隔的结核病灶穿破胸膜后,直接入胸壁各种组织,包括胸壁软组织以及骨和[[软骨]]都可受到损害。此种病变组织常常和肺、胸膜的原发结核灶多可相互串连。 3.结核菌经血循环侵入胸壁组织,病原菌破坏肋骨或胸骨,引起[[结核性骨髓炎]]。病变进展时可穿破[[骨质]]及[[骨膜]],侵入胸壁软组织。不论由哪一种途径侵入胸壁,[[晚期]]由于病变扩大,胸壁组织都会受到破坏。 ==[[临床表现]]== 早期症状,起初胸壁结核没有明显可为不红无热的脓肿,亦可能有轻微疼痛,但无[[急性炎症]]征象。在按压时可能有波动感,[[穿刺]]可抽出乳白色脓液或少量干酪样物质,[[涂片]]或普通培养无[[化脓]][[细菌]]可见。病变继续发展,肿块逐渐长大、变软、穿破[[皮肤]],形成久不愈合的慢性窦道,长期流脓。 ==诊断== 在胸壁疾病中,最常见的是胸壁结核,因此,对没有急性炎症之胸壁包块或已有慢性窦道形成者,就考虑胸壁结核之诊断。如患者肺部或其他器官亦有结核病,诊断为胸壁结核可能性就更大。最可靠的诊断方法是从穿刺脓液中找到[[结核杆菌]];或取窦道处[[肉芽组织]][[病理]]活检确定诊断。 X线检查对胸壁结核的诊断很有帮助,有可能显示肺或胸膜的结核病变、肋骨或胸骨的破坏,胸壁软组织阴影。但肋软骨病变常常不能在X照片上显出。 ==鉴别诊断== 1.化脓性胸壁脓肿:局部有急性炎症表现,并常有[[全身感染]]症状,病程较短且于脓腋中多可查到化脓菌。 2.[[脊柱结核]]及脊柱旁脓肿:脊柱X线检查即可确诊。 3.外穿性[[结核性脓胸]]:包块经穿刺后,可见明显缩小,然不久又可迅速隆起。[[胸部X线检查]]即可确定诊断。 4.[[乳房]]结核:一般位于女性[[胸大肌]]浅部,前胸壁乳房处。临床上较少见。 5.胸壁肿瘤:常见的胸壁肿瘤有:[[软骨瘤]]、[[软骨肉瘤]]、[[纤维肉瘤]]、[[神经纤维瘤]]及[[海绵状血管瘤]]。然有此[[软组织肿瘤]],可类似胸壁[[寒性脓肿]],因而诊断时应加以区别。 6.肋软骨病:多见于青年女性,病变常累及一侧或双侧的第2~4肋软骨,受累的肋软骨明显隆起[[压痛]]较轻,可行[[局部注射]]考地松50mg,如保守治疗无效可考虑行手术切除。 ==治疗措施== 结核症是一种全身慢性感染,胸壁结核只是其局部表现,因此,在治疗上必须加强病人机体的[[抵抗力]]及[[抗痨]]药物治疗。在合并有活动性肺结核或较广泛的[[肺门]]淋巴结核病人,不应采取手术治疗。只有在肺部或全身其它部位的结核症得到有效控制和基本稳定以后,方可对胸壁结核施行手术治疗,彻底切除脓肿、窦道及破坏的肋骨,然后放[[引流]]条,创口内留置[[链霉素]]2克,彻底[[止血]]后,[[缝合]][[伤口]],加压包扎。在[[抗菌素]]帮助治疗下,一般均可[[一期愈合]]。术后继续应用抗痨药物三个月以上。 对于较小的胸壁寒性脓肿,可试行穿刺排脓及腔内注射抗痨药物治疗,在尽量抽空[[积脓]]之后,注入链霉素0.5克,并行加压包扎,每三日重复一次,再配合全身药物治疗,有部分病人可获痊愈。 对单纯的胸壁结核脓肿,不应进行切开引流。已有[[继发感染]]的病例,应先行切开引流,并用抗菌素控制感染,等[[继发性]][[炎症]]完全控制后,再作病灶切除治疗。如已有慢性窦道形成,在经过局部及周身抗感染及抗痨药物治疗后,应作[[胸壁窦道]]及结核病灶的彻底切除手术。 ==[[胸壁结核病灶清除术]]== [适应证] 胸壁结核是全身性结核感染的一种局部表现,因此必须首先进行全身抗痨治疗,在全身及局部病情稳定,[[血沉]]稳定以后,再进行局部病灶清除,缝合伤口。如冷脓肿有继发化脓性感染,应先作切开引流,待继发感染控制后,再作病灶清除术。 1-1切除浅层脓肿 1-2探查脓腔 1-3切除受累肋骨 1-4显露脓腔底 1-5切除受累肋间肌 1-6分离附近[[肌肉]]瓣 1-7[[肌瓣]]填充死腔并固定 图1 胸壁结核病灶清除术 [[[术前准备]]] 1.术前用抗结核药(链霉素、[[异烟肼]])治疗两周,以防手术造成结核播散。 2.有瘘孔者,术前应加用[[青霉素]]治疗。 [[[麻醉]]] [[肋间神经]]阻滞或局麻;手术切口有可能进入[[胸膜腔]]者,作[[气管]]内全麻。 [手术步骤] 1.体位 按病灶部位采取仰卧或侧卧位,病灶部位向上。 2.切口 以脓肿为中心,沿肋骨走向作皮肤切口。如有窦道或局部皮肤被累及,可作[[梭形切口]],切除窦道和累及皮肤。 3.切除浅层脓肿 一般胸壁冷脓肿分为浅层及深层两部分。手术原则是浅层脓肿应彻底切除;深层脓肿应刮除病灶,切除覆盖脓腔的组织,以利填充肌瓣。作浅层脓肿切除时,在切开皮肤并皮下分离至适当大的范围后,切开[[肌层]],将脓肿自肌层分离至肋骨平面的浅、深脓腔交接处,将浅层[[脓肿壁]]全部切除。 4.清除深层脓肿病灶 用[[探针]]沿窦道探查肋骨内面的深层脓腔;将受累的肋骨和遮盖脓腔的肋骨、骨膜、肋间肌充分切除,显露脓腔底部;然后,将底部的[[干酪样坏死]]组织和肉芽组织刮除。 5.缝合切口 用生理盐水冲洗局部,将链霉素粉撒于残腔内,根据残腔大小,再将附近[[肌肉分离]]成瓣,转移充填空腔,用细[[肠线]]将肌瓣缝合固定在腔底,最后缝合皮肤。术前有窦道者,宜放胶皮片引流。切口加压包扎。 [术中注意事项] 1.肋骨切除范围应超过脓腔边缘,使脓腔完全敞开,勿留屋檐状边缘,以免遗留残腔,积存渗液,造成感染再发。 2.在清除脓腔深层时,应十分小心,以免切破胸膜,造成[[气胸]],污染[[胸腔]]。 [术后处理] 1.加压包扎应持续2~3周,如有引流条,可在1~2日后取出。 2.链霉素治疗至少维持4周。 3.局部如有[[血肿]],可穿刺抽出,加压包扎;如有感染,应早期[[拆线]]或切开引流。 ==[[并发症]]== 容易并发肺结核。结核病俗称“[[肺痨]]”,它是由结核杆菌侵入人体后引起的一种具有强烈[[传染性]]的慢性消耗性疾病。 1、全身症状全身性症状表现为午后低热、[[乏力]]、[[食欲不振]]、[[体重减轻]]、[[盗汗]]等。当肺部病灶急剧进展播散时,可有[[高热]],妇女可有[[月经失调]]或[[闭经]]。 2、[[呼吸系统]]症状一般有[[干咳]]或只有少量粘液痰。伴继发感染时,痰呈粘液性或脓性。约1/3病人有不同程度[[咯血]]。 3、当炎症波及[[壁层]]胸膜时,相应胸壁有刺痛,一般并不剧烈,随[[呼吸]]和[[咳嗽]]而加重。慢性重症肺结核时,呼吸功能减损,可出现渐进性[[呼吸困难]],甚至[[紫绀]]。并发气胸或大量[[胸腔积液]]时,则有急骤出现的呼吸困难。 ==预防== 1.加强卫生教育,使青年人懂得结核病的危害和传染方式。养成不随地吐痰的良好卫生习惯。对结核病患者的痰要焚烧或药物[[消毒]]。 2.要定时对青少年进行[[体格检查]],做到早发现、早隔离、早治疗。除此之外,还要按时给婴幼儿接种卡介苗,以使机体产生[[免疫]]、减少结核病的发生。 3.发现有低热、盗汗、干咳蔌[[痰中带血]]丝等症状,要及时到医院检查。确诊结核病以后,要立即用链霉素、[[雷米封]]、[[乙胺丁醇]]药物进行治疗。同时,还要注意增加营养,以增强体质。只要发现及时,治疗彻底,结构核病是完全可以冶愈的。 [[分类:疾病]][[分类:保健]][[分类:内科]] ==参看== *[[胸外科学/胸壁结核|《胸外科学》- 胸壁结核]] *[[医疗康复/胸壁结核|《家庭医学百科·医疗康复篇》- 胸壁结核]]
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