匿名
未登录
创建账户
登录
医学百科
搜索
查看“老年人原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化”的源代码
来自医学百科
名字空间
页面
讨论
更多
更多
语言
页面选项
Read
查看源代码
历史
←
老年人原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化
因为以下原因,您没有权限编辑本页:
您所请求的操作仅限于该用户组的用户使用:
用户
您可以查看和复制此页面的源代码。
本病常见,系由系统性[[高血压]]引起,为西方国家导致终末[[肾衰竭]]的第2位[[疾病]](约占25%),我国[[发病率]]也在日趋增多。本病可分为良性[[小动脉]]性[[肾硬化症]](benign arteriolar nephrosclerosis)及恶性小动脉性[[硬化症]](malignant arteriolar nephrosclerosis)2种。 ==老年人原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化的病因== (一)发病原因 良性[[小动脉]][[肾硬化症]]是由长期未控制好的[[良性高血压]]造成,[[血压]]越高、持续时间越久,病变越重。[[动脉]]病变主要为[[入球小动脉]]壁玻璃样变,及[[小叶间动脉]]和[[弓状动脉]]壁[[肌内膜]]增厚,由它们造成[[缺血]]性[[肾实质]]损害。 (二)发病机制 1.[[病理]] 大体上见双肾对称,大小正常或轻至中度缩小,严重缩小者罕见,早期表面正常,后呈细颗粒状凹凸不平,[[肾盂]][[肾盏]]系统正常。镜下见有2种具有一定特征的小动脉病变: (1)肌内膜肥厚(myointimal hypertrophy):常出现在弓形动脉和小叶间动脉,而以后者最为明显,表现为内弹力膜双轨征和中层肥厚。 (2)玻璃样变:以入球小动脉最明显,管壁玻璃样物质增厚,充以均匀一致的嗜[[伊红]]玻璃样物质,增滑[[肌细胞]][[萎缩]],管腔可狭窄。玻璃样特质由大量[[糖蛋白]]和[[胶原]]特质组成,故[[PAS染色阳性]]。应用免疫荧光技术可发现玻璃样变区域内有[[IgM]]、C1和C3沉着。如同在动物模型上所见到的,玻璃样物质是[[高血压]]引起[[血管]]壁渗透性增强后[[血液]]成分侵入造成的。Kashgarin总结有关文献后认为:玻璃样特质来源于3个途径: ①[[血浆]]大分子物质经内膜侵入血管壁。 ②血管壁的[[细胞]]外[[基质]]合成增加。 ③受损的[[内皮细胞]]、[[平滑肌]]细胞和[[基底膜]]的融合。看来Kashgarin的观点似更全面。 高血压引起的[[小动脉硬化]]病变可以遍及全身,但以[[肾脏]]最明显,这可能是因为[[肾动脉]]与[[腹主动脉]]直接相通,[[肾血流量]]又很大(占单位时间内心输出量的25%),强大的[[高压]]血流对肾内小动脉必然产生较大的影响。肾小动脉的[[硬化]]程度一般与[[视网膜]]和[[胰腺]]小动脉的硬化相平行。 小叶间动脉和[[入球小动脉玻璃样变]]往往是[[原发性高血压]]患者[[肾病]]理切片中仅有的发现([[肾小球]]和[[肾小管]]正常),所以它可能代表高血压肾血管损害的最早表现,这与动物模型中所见相符。 当小动脉病变、管壁增厚、管腔狭窄发展到一定的严重程度,肾小球的供血明显减少,遂造成肾小球和肾小管的缺血性病变,前者表现为肾小球[[毛细血管]]皱缩性萎陷(wrinkling collapse),毛细血管壁增厚、系膜基质增加,[[肾小球囊]]壁增厚,其后肾小球萎缩变小,甚至整个硬化。由于肾小管的血液供应来源于肾小球,对缺血更敏感,故[[肾小管病变]]先于肾小球,早期混浊[[肿胀]],以后肾小管萎缩,基底膜增厚,[[肾间质纤维化]]。 肾小球的硬化和间质[[纤维结缔组织]]的收缩,使肾表面出现凹陷,相对正常的肾小球发生[[代偿性肥大]],加上肾小管的代偿性肥大和扩张,使肾脏表面凸起,形成肉眼见到的肾表面许多细小颗粒。 无高血压的正常老年人的尸解中可以发现轻度的小动脉玻璃样变;[[糖尿病]]患者也可以有肾小动脉玻璃样变,但它是同时累及入球和[[出球小动脉]],此与高血压主要累及入球小动脉不同;年轻非糖尿病者肾活检中发现小动脉玻璃样变应考虑其病因为高血压,但无法据此来识别此高血压是原发还是继发,从光镜和电镜观察原发性高血压造成的肾血管损害与[[肾血管性高血压]](由于[[肾动脉狭窄]])引起的非狭窄侧肾血管损害并没有区别。 Tracy等曾对有高血压记录至少有几年的住院死亡病例的肾小动脉硬化程度做定量病理分析,然后用[[多元回归]]方法进行总结,结果发现肾小动脉硬化程度(以小动脉的肌内膜肥厚和玻璃样变程度作为指标)与死前数周至数月内的高血压程度呈明显的正想关,而与以往的血压情况(点低或更高)无关,有些患者(尤其是[[癌症]]病人)在死亡前相当的一段时期内血压已正常,其肾小动脉硬化程度是轻的(不论以往高血压程度如何),这说明高血压引起的良性小动脉病变当高血压纠正后至少有可能部分恢复。 综合上述和动物实验结果,原发性高血压由于: 1.本身病程进展缓慢。 2.肾小动脉的[[代偿]]性中层肥厚有可能抑制其玻璃样变的进一步发展。 3.在病程中当血压趋于稳定时肌内膜肥厚和玻璃样变还可能部分恢复,所以: (1)它的肾小动脉病变在一段很长时间内(按Perera的统计平均至少15年,见下)不至于发展到足以引起肾小球和肾小管缺血性病理变化的严重程度。 (2)即使发生了缺血性肾小球和肾小管病变,甚至出现了[[肾功能不全]],其发展也是缓慢的(血压得到满意控制后或许不再怎么进展),很少发生终末期[[尿毒症]],或出现尿毒症前多数已死于心、[[脑血管]][[合并症]]状。 2.病理生理 晚近,Alba等结合临床概括[[原发性高血压病]]程中肾脏功能和病理变化: 第一阶段(早期):血压轻度升高但不稳定;肾血流量(RBF)和[[肾小球滤过率]](GFR)均增加,盐负荷后有钠[[利尿]]现象。肾小动脉壁可出现不规则灶状玻璃样物质沉积,肾小球一般正常。 第二阶段(中期):血压持续稳定升高,但[[舒张压]]不超过14.7kPa(110mmHg);RBF有一定程度降低,肾小管对缺血敏感,可能出现轻度损伤,表现为尿中N-乙酰-B-[[葡萄糖]][[苷酶]]([[NAG]])、β2微[[球蛋白]]排出增加;GFR一般正常,[[滤过分数]]增加。肾小动脉有普遍的玻璃样变,小叶间动脉出现中层肥厚和[[纤维化]],但内径并未缩小,肾小球和肾小管可以有轻度缺血性变化:局限性毛细血管壁增厚和毛细血管襻皱缩,局灶性肾小管萎缩、基底膜增厚、分裂。硬化,它常是全身性动脉粥样硬化的一部分,但和全身其他部位的[[动脉粥样硬化]]程度未必平行。患者多为老年,肾血管病变狭窄可引起肾血管性高血压和整个肾脏缺血缩小,主要分支狭窄则其供血范围的肾实质缺血纤维化,可引起肾表面比较明显的收缩[[瘢痕]];病人可出现少量[[蛋白尿]],亦可出现肾功能不全,原发性高血压在引起肾小动脉硬化的同时可促进动脉粥样硬化,Vetrorec给200名高血压患者(平均年龄57岁)进行冠脉和[[腹部]][[动脉造影]],发现有21名(11%)肾动脉狭窄(管径缩窄&gt;50%),所以应注意二病可同时存在。临床上,常见老年人在[[感染]]、[[发热]]等[[应激]]情况下出现轻度[[氮质血症]],此时检查[[尿蛋白]],或阴性或仅有少量,患者不一定有明显的[[高血压病]]史,这大多是老年肾、肾动脉粥样硬化和肾小动脉硬化三者并存的表现。 病理诊断:如[[临床诊断]]发生困难,可作肾活检,病理符合原发性高血压引起的良性小动脉[[肾硬化]],其肾小动脉硬化程度与肾小球、肾小管和间质缺血和纤维化病变程度相一致。但本病因有高血压和小动脉硬化,肾穿刺容易[[出血]],需加以注意(尤其老年患者)。 ==老年人原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化的症状== [[良性高血压]]是否引起[[肾脏]][[小动脉硬化]],首先与[[高血压]](尤其[[收缩压]])程度及持续时间相关。一般而言,高血压需持续存在10~15年才会出现[[肾损害]][[临床表现]]。除此而外,下列因素也能影响良性[[小动脉]]性[[肾硬化症]]的发生:性别(男性较易发病);年龄(老年人较易发病);种族([[黑种人]]较易发病);高血压[[并发症]](并发[[糖尿病]]、[[高脂血症]]或[[高尿酸血症]]者较易发病)。 [[肾小管]]对[[缺血]]较敏感,故最早的临床[[症状]]常为[[夜尿]]多(夜尿量超过全天[[尿量]]1/2为夜尿多,是肾小管浓缩[[功能障碍]]表现),此时,测定[[肾血流量]]及[[尿渗透压]](反映肾小管浓缩功能)已有不同程度降低,可是[[肌酐清除率]](最敏感的[[肾小球]]功能检查)却仍然正常,[[尿常规]]化验[[蛋白]]及[[镜检]]均阴性。有学者发现,此时若用敏感的[[免疫学]]方法检测病人[[尿白]]蛋白,尿白蛋白[[排泄]]率常增高,不过其临床意义仍欠清。由于某些病史不长的[[高血压病]]人,[[血压]]明显增高时尿中[[白蛋白]]排泄也增多,血压控制后又恢复正常,故不少学者认为此尿白蛋白排泄率增高,并不反映肾小球缺血性病变,而为肾小球内血流动力学变化(高血压导致肾小球内压增高)引起。 当肾小球缺血性病变发生后,尿常规化验即开始出现蛋白,沉渣镜检也逐渐出现轻度异常(少量[[红细胞]]及颗粒管型)。缺血性肾小球病变引起的[[尿蛋白]]一般不多,常不超过1g/d。不过当高血压很高时,肾小球内压也随之增高,尿蛋白排泄可明显超过此量,尽管如此,仍不会达到大量[[蛋白尿]](≥3.5g/d)范畴。 随着病情进一步进展,肌酐清除率([[Ccr]]) 将下降,出现[[肾功能不全]]。当Ccr下降超过一半时,肾功能不全失[[代偿]],[[血清]][[肌酐]](Scr)及[[尿素氮]]([[BUN]])增高。在此之后病情进展将更快,直至最终进入[[慢性肾衰竭]]尿毒症。同其他[[肾病]]一样,伴随肾功能不全病人将出现[[肾性贫血]],不过本病[[贫血]]似乎相对较轻。 与肾损害同时,良性高血压也常引起其他[[靶器官]]损伤,病人常伴随出现高血压[[视网膜病变]]([[视网膜动脉硬化]],及[[出血]]、[[渗出]]等),及高血压心、脑并发症等。 另外,高血压引起的肾损害又可以反过来作用于系统性高血压。良性小动脉性肾硬化症发生后,[[肾缺血]]加重,将进一步激活[[肾素]]-[[血管紧张素]]-[[醛固酮]]系统,加重系统性高血压,形成恶性循环。 综上所述,诊断的必要条件:①为[[原发性高血压]]。②出现蛋白尿前一般已有5年以上的持续性高血压(程度一般&gt;20.0/13.3kPa(150/100mmHg)。③有[[持续性蛋白尿]](一般为轻至中度),镜检有形成分少。④有视网膜动脉硬化或[[动脉硬化]]性[[视网膜]]改变。⑤除外各种[[原发性]]肾脏疾病。⑥除外其他[[继发性]]肾脏疾病。 辅助或可参考的条件:①年龄在60岁以上。②有高血压性[[左心室肥厚]]、[[冠心病]]、[[心力衰竭]]。③有[[脑动脉硬化]]和(或)[[脑血管意外]]病史。④[[血尿]]酸升高。⑤肾小管功能损害先于肾小球功能损害。⑥病程进展缓慢。 ==老年人原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化的诊断== ===老年人原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化的检查化验=== [[血清]][[肌酐]]、[[尿素氮]]增高、[[尿常规异常]]出现[[蛋白尿]],少量[[红细胞]]及颗粒管型。 [[B型超声检查]]显示双肾体积缩小,对诊断有帮助。 ===老年人原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化的鉴别诊断=== 良性[[小动脉]]性[[肾硬化症]]应与下列[[疾病]]鉴别: 1.[[慢性肾小球肾炎]]继发[[高血压]] 若病史十分清楚则鉴别毫无困难,慢性肾小球肾炎患者[[尿异常]]在前,高血压在后;而良性小动脉性肾硬化症患者高血压则先于[[肾损害]]10余年。对于病史不清,尤其已有[[肾功能不全]]的病例,鉴别常很困难。 2.[[慢性肾盂肾炎]]继发高血压 患者多为女性,常有间歇发作的泌尿系刺激征,尿化验[[白细胞增多]],[[细菌培养]]阳性,而后出现[[肾功能]]损害([[肾小管]]功能损害常较[[肾小球]]功能损害明显)及高血压。[[肾盂]]造影显示患侧[[肾脏]]形态异常,出现[[肾皮质]][[瘢痕]]和(或)[[肾盏]]扩张、变形。由于慢性肾盂肾炎多为单侧肾脏疾患,故[[B超]]检查两肾大小常不相等,患侧肾脏变小;[[核素]]肾动态显像检查两肾[[肾小球滤过率]]及肾图也常不一致,患侧肾功能差。[[泌尿系感染]]史、高血压出现在尿异常后以及两肾影像及功能不一致等特点,均能与良性小动脉性肾硬化症鉴别。 3.[[肾动脉狭窄]]继发高血压 肾动脉狭窄多由[[大动脉炎]]、[[纤维]]肌性发育异常或[[动脉粥样硬化]]引起,前二者好发于青年,后者中老年多见。患者常出现严重高血压,达200/120mmHg以上,[[舒张压]]升高明显,而后出现轻度尿异常(轻度[[尿蛋白]]及有形成分),最后肾功能渐进减退。患者[[腹部]]有时可闻及收缩期或双期杂音。B超检查患侧[[肾脏缩小]],[[肾静脉]]血化验患侧[[肾素]]活性增高,[[卡托普利]]核素肾图检查阳性,[[肾动脉造影]]发现主干或分支狭窄即可将本病确诊。高血压程度严重,[[肾脏损害]]出现较早,两肾影像及功能不一致,均与良性小动脉性肾硬化症不同,而肾动脉造影更能确切将两病鉴别。 ==老年人原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化的并发症== 常见有[[视网膜动脉硬化]]及[[出血]],[[渗出]]和[[高血压]][[心脏病]],[[脑血管病]]变等。 ==老年人原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化的预防和治疗方法== 1.胸怀开阔 精神乐观,注意劳逸结合,积极参加文体活动,脑力劳动者坚持做一定的体力活动等,有利于维持高级神经中枢的正常功能;不吸烟,少吃盐;避免发胖;都对预防本病有积极意义。 2.开展群众性的防病治病工作,进行集体的定期健康检查,对有[[高血压病]]家族史而本人[[血压]]曾有过增高记录者,定期随访观察,则有利于对本病的早期发现和及早治疗。 3.提倡每个医师在诊病时都将测量血压列为一项常规检查,这将有助于发现无症状的早期高血压病人,为他们提供得到早期治疗的机会。 另外还重视影响[[原发性高血压病]]人的[[肾损害]]因素,如:性别、种族、[[糖尿病]]、[[高脂血症]]和[[高尿酸血症]]等。防治[[原发性高血压]]肾损害,不仅主要着眼于有效和满意地控制[[高血压]],还要综合考虑能损害[[肾脏]]的其他诸多因素,并对它们进行相应的治疗。 (1)性别:在同一高血压水平[[绝经]]前女性心搏出量较男性高,而外周[[血管]]阻力较低(绝经后不再有差别),男性更倾向于发生高血压性[[血管病]]变;Tierney等用[[多元回归]]方法对内科[[门诊]]病人进行分析,发现[[高血糖]]能否控制、[[收缩压]]的高度和男性这3个因素对[[肾功能]]减退有影响。 (2)种族:美国黑人高血压[[发病率]]是[[白种人]]的2倍;黑人高血压容易发生肾血管阻力抵抗;黑人是发生终末期[[肾病]]的特殊危险种族。 (3)糖尿病:原发性高血压和糖尿病都是[[内科]]的[[常见病]]、[[多发病]](前者在国内的[[患病率]]为4.67%,如包括临界高血压则增至7.73%,后者的患病率为6.74%),二病都常涉及[[遗传因素]](前者有家族史者占40%~60%,后者占8.7%),一般都是中年开始发病,发病率随年龄而增长,所以,它们常相伴随,临床上多见先有高血压而后有糖尿病,当然亦有相反的情况。 原发性高血压常伴有[[糖代谢]]的异常,表现为对[[胰岛素]]的抵抗;Reaven将高血压合并[[胰岛]]抵抗、[[糖耐量]]减退、[[高胰岛素血症]]、极度[[低密度脂蛋白]]和三酰甘油升高,以及[[高密度脂蛋白胆固醇]]水平降低冠以“[[X综合征]]”;Kaplan认为:[[肥胖]]、[[糖耐量降低]]、高三酰[[甘油]][[血症]]和高血压这致命的四联症有一个共同的发病机制,即可能都与胰岛素抵抗相关。 糖耐量减低引起的高血糖是造成糖尿病肾损害的重要因素,更有人提出胰岛素对[[微血管]]有直接作用;高血糖使[[血容量]]增加、心搏出量增加,高胰岛素血症促使[[肾小管]]对钠的吸收增加,富含钠的血管对[[交感神经]]的[[刺激反应]]增强,这些都促进血压更高,如果发生了[[糖尿病肾病]],无疑会进一步加重[[肾脏损害]]和高血压。 (4)高脂血症:原发性高血压还常伴有高脂血症,二者均有[[红细胞膜]]钠-钾反转输的增加,可能与遗传因素有关,而钠-钾反转输的增加和[[血脂]]的增加都可以是细胞内脂[[代谢异常]]的结果。 1982年Moorrhead等首先提出“[[脂质]][[肾毒素]]”的概念。近年,脂代谢异常促进肾脏疾病进展的研究日益受到重视,诸多证据提示脂代谢异常可通过系膜损伤发展为[[肾小球硬化]],造成[[免疫]]和非免疫肾脏疾病的持续和进展。李惊子等给[[单肾]]切除的鼠饲以[[高胆固醇]]饮食可造成系膜区增宽,并发现[[尿蛋白]]的[[排泄]]量随系膜增宽呈增加趋势,而降脂药物能使系膜增宽明显减轻、尿蛋白排出显著减少;张景红等发现[[中药]]大黄可能通过调整脂质[[代谢]]改善脂质异常造成的进行性肾脏损害、肾小球硬化和功能改变,发挥其治疗慢性[[肾功能衰竭]]的作用。 (5)高尿酸血症:在原发性高血压Ⅰ期,肾血流已可出现一定程度的降低,由于肾小管对[[缺血]]敏感遂能发生轻度损伤,表现为[[尿酸]]分泌障碍而造成高尿酸血症。据统计,26%~33%未经治疗的轻度原发性高血压病人有高尿酸血症,由此,高尿酸血症可作为原发性高血压的早期肾损害的一个指标;1980年Messerli等更进一步测定临界期和稳定期原发性高血压病人[[肾小球滤过率]]、肾和全身的血流动力学以及血容量,发现[[血尿]]酸浓度与[[肾血流量]]呈[[负相关]],与肾和全身外周血管阻力呈[[正相关]],而与心搏出量、心率、血容量及肾小球滤过率无关,提示高尿酸血症还似可进一步代表其早期的肾血管损害。 4.合理膳食 (1)限制钠盐摄入,首先要减少烹调用盐,每人天[[食盐]]量以不超过6g为宜。 (2)减少膳食脂肪,补充适量[[蛋白质]],多吃[[蔬菜]]和水果,摄入足量钾、镁、钙。 (3)限制饮酒:[[酒精]]摄入量与血压水平及高血压患病率呈线性相关,高血压患者应戒酒或严格限制。 5.减轻体重 体重增高与高血压密切相关,高血压患者体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和[[左心室肥厚]]均有益。可通过降低每天热量及盐的摄入,加强体育活动等方法达到。 6.运动 运动不仅可使收缩压和[[舒张压]]下降(6~7mmHg),且对减轻体重、增强体力、降低胰岛素抵抗有利。可根据年龄及身体状况选择慢跑、快步走、[[太极拳]]等不同方式。运动频度一般每周3~5次,每次持续20~60min。 7.[[气功]]及其他[[生物]]行为方法 气功是我国传统的保健方法,通过意念的诱导和气息的调整发挥自我调整作用。长期的气功锻炼可使血压控制较好、减少降压药量,并可使[[脑卒中]]发生率降低。 8.其他 保持健康的心理状态、减少精神压力和[[抑郁]]、戒烟等对高血压患者均十分重要。 ===老年人原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化的西医治疗=== (一)治疗 如能将[[血压]]满意控制到正常或接近正常[&lt;20.0/13.3kPa(150/100mmHg)],则脑、心、肾等[[并发症]]不易发生,充分地控制血压能够预防、稳定,甚至逆转[[高血压]][[肾损害]]。晚近。[[老年人高血压]]的临床治疗报道亦显示:有效地治疗高血压能避免老年人发生高血压肾损害和减少良性[[小动脉]][[肾硬化]]终末期[[肾功能衰竭]]的发生率。 可供选作为这一阶段高血压治疗的一线降压药有4类(用1种,或联合用2种):①[[利尿药]];②β2[[受体]]阻滞药;③[[钙拮抗药]];④[[血管紧张素转换酶抑制药]](ACEI)或[[血管紧张素Ⅱ]]受体阻滞药。 不论选用1种或联合用2种降压药,只要能满意地控制高血压都能预防高血压肾小动脉[[硬化]]的发生,但:①对具体病人应具体对待,譬如伴有休息时心率快、[[血管]]舒缩不稳定等高循环动力的年轻患者更适用β2受体阻滞药;老年人和[[收缩压]]升高者更适用钙拮抗药;[[血浆]]肾素升高者更适用ACEI。另外,还要考虑药物的[[副作用]],如利尿药可升高[[血糖]]、[[胆固醇]]及[[尿酸]],β2受体阻滞药可使[[血清]]三酰甘油增加,并使[[高密度脂蛋白胆固醇]]降低,因此有相应[[疾病]]者应慎用。②从保护[[肾脏]]角度讲,似以选用钙拮抗药和(或)ACEI为好。 高血压肾小动脉硬化(已有[[夜尿增多]]、[[蛋白尿]]等临床[[症状]])的治疗关键在于适当地选用对肾脏血流动力学有利的降压药钙拮抗药、ACEI、血管紧张素Ⅱ受体阻滞药、[[米诺地尔]]([[长压定]]),使血压充分地控制在18.7/12.0kPa(140/90mmHg)以下,这样,即使已有明显的[[肾功能不全]],病情也会趋于稳定或进展非常缓慢。 1.钙拮抗药 它抑制钙通过[[细胞膜]]的钙通道进入外周[[动脉]][[平滑肌]][[细胞]]而降低外周血管阻力,使血压得以下降。1962年起证实能有效地治疗急性高血压,20世纪70年代后期以来更广泛地应用于各种高血压和冠心病,近2年来有关研究逐步转向对其他系统和器官(包括肾脏)疾病的治疗。其特点是:①可迅速并稳定地降低外周血管阻力和血压,疗效维持时间较长,用于轻、中度高血压疗效多可满意;②扩张[[阻力血管]],使高血压下降,但不降低,甚至增加脑、[[冠状动脉]]和肾脏的血流灌注;③不影响糖和[[脂质]][[代谢]]。 钙拮抗药的扩张肾血管作用取决于原血管床状态。在[[原发性高血压]],钙拮抗药能逆转[[入球小动脉]]的收缩状态,致使[[肾小球滤过率]]明显增加(可升高45%,而正常血压者用此类药物只增加约13%);在大部肾切除动物和功能[[肾单位]]明显减少的各种[[肾实质]]疾病情况下,其残余肾组织的入球小动脉是处于[[代偿]]性扩张状态,并由此导致[[肾小球]]的高滤过和[[毛细血管]]内压升高,此时再应用钙拮抗药就不再继续增加肾小球滤过率和毛细血管内压,与此相反,由于钙拮抗药能降低系统性高血压,肾小球毛细血管内压亦就随之降低。 值得提出的是:与扩张入球小动脉不同,钙拮抗药并不扩张[[出球小动脉]],表现了它对肾循环中各部位血管的不同作用。 钙拮抗药除了通过降低血压保护肾脏外,尚有其他方面机制(或可能机制发挥其保护肾脏作用)。这些机制包括:①减轻肾肥大;②调整系膜的大分子物质运转;③减轻残余肾组织的代谢活力;④改善[[尿毒症]]性肾[[钙质沉着]];⑤减少[[自由基]]的形成;⑥可能阻断压力性钙通道等。 Dworkin认为:肾小球毛细血管壁的张力不仅决定于毛细血管内压(PGC),还决定于毛细血管的半径(R)。当肾脏肥大时,PGC增加,反之,如果1种治疗能减轻肾脏的肥大必然会减少PGC。根据Dworkin等的报道:鼠1/3~2/3肾切除后8周RGC明显增加,如同时饲以[[硝苯地平]]([[硝苯啶]])其毛细血管张力的减轻如同饲以ACEI[[依那普利]](Enalapril)者(ACEI的减轻肾损害机制为减低毛细血管内压);在5/6肾切除鼠的类似试验也得到了同样的结论。硝苯地平(硝苯啶)和依那普利出于同机制减轻残余肾组织损害,前者是抑制其[[代偿性肥大]],后者为降低肾小球血管内压。Raii和Keane发现,给鼠以血管紧张素Ⅱ对系膜这方面的损害作用,从而能减轻或推迟[[肾小球硬化]]的发生。钙拮抗药能抵消或减轻[[血小板源生长因子]](PDGF)和[[血小板]][[活化因子]](PAF)对[[有丝分裂]]的促进作用,并能减轻[[线粒体]]的钙负荷(钙的负荷能导致线粒体的[[功能障碍]],直至[[细胞死亡]])。钙拮抗药有利钠的作用,此与传统的直接[[扩张血管]]药有钠[[潴留]]的副作用不同,更有利于发挥其降压效应。 前已述及,原发性高血压在引起肾小动脉硬化的同时尚可促进[[肾动脉]]粥样硬化,临床上这2种病(尤其在老年人)常同时存在,钙拮抗药在降低血压同时还能通过细胞机制影响动脉粥样物质[[病理]]形成过程。已有应用[[二氢吡啶]]类钙拮抗药治疗[[冠心病]]患者的试验观察,并用[[安慰剂]]作对照,结果显示:钙拮抗药对明显的冠状动脉粥样硬化并无作用,但却能减轻其早期病变和新的[[粥样斑块]]狭窄形成,由此可以认为它对肾动脉粥样硬化亦能有防治作用。 2.血管紧张素转换酶抑制药 它的主要降压机制为: (1)抑制血浆中[[血管紧张素Ⅰ]]转变为血管紧张素Ⅱ(AⅡ)。 (2)抑制[[激肽酶]],减慢有扩张血管作用的[[缓激肽]]的降解,增加[[前列腺素]]的合成。 (3)抑制[[心脏]]、血管壁、肾脏、[[肾上腺]]、脑等局部组织中AⅡ的合成,由此可以解释不论[[血浆肾素活性]]增高、正常或降低,ACEI均能起降压作用(但对[[肾素]]高者降压效果最好);血管壁中AⅡ能直接刺激血管平滑[[肌细胞]][[DNA]]、[[RNA]]和[[蛋白质]]的合成,从而使血管壁增厚,故ACEI有逆转血管壁增厚的作用。 (4)降低[[交感神经]][[兴奋性]]和[[去甲肾上腺素]]的释放。 ACEI的降压效力大于β受体阻滞药,适用于原发性高血压和[[肾性高血压]]。它能改善高血压患者的[[胰岛素]]抵抗现象和[[糖代谢]]异常,对脂质代谢并无不良影响;从病理生理研究、动物实验和临床观察都发现ACEI有潜在的保护肾脏作用,这是由于它通过扩张出球小动脉能降低肾小球毛细血管内压,减少对毛细血管[[内皮细胞]]的有害刺激。这类药物已成功地应用于伴有肾功能不全的高血压(包括高血压肾小动脉硬化)。 所有的降压药通过降低血压都有可能减轻高血压患者的[[尿蛋白]]排出量,但似乎以ACEI在这方面作用最明显。 [[血压升高]]造成[[心室]]壁收缩高峰应力增加而导致[[心肌肥厚]],后者反过来又使收缩高峰应力降至正常,此[[心肌]]结构的代偿过程不是无害的,能增加独立于高血压的[[心力衰竭]]、[[急性心肌梗死]]和[[猝死]]的危险性。左室肥厚程度除取决于高血压外,还有交感神经和[[血管紧张素]]系统参与,心脏局部的AⅡ能刺激[[心肌细胞]]的DNA、RNA和蛋白质的合成,促进心肌肥厚,ACEI能通过降低血压和心脏局部AⅡ的合成而逆转心肌肥厚(其他能逆转心肌肥厚的降压药有[[甲基多巴]]、钙拮抗药和β受体阻滞药,而利尿药和其他周围血管扩张药没有或基本上没有这方面的作用)。 ACEI对心肌收缩力无不良影响而能降低心脏[[后负荷]],故适用于合并[[充血性心力衰竭]]者;总之,高血压肾小动脉硬化患者如合并心肌肥厚和(或)心力衰竭均适用ACEI。 应用ACEI应该注意的是:①在[[血容量]]减低、[[低盐饮食]]或应用利尿药的患者,由于处于肾素-血管紧张素的[[应激]]状态而对ACEI敏感,此时ACEI用量要小,以防血压剧降;②对ACEI敏感病人,开始服用时由于[[肾小球滤过率下降]]可能出现[[肾功能]]减退(尤其服用长作用的ACEI-依那普利容易出现),为此,对处于代偿性肾功能不全患者以应用短作用的ACEI-[[卡托普利]]([[巯甲丙脯酸]])为好;③在双侧[[肾动脉狭窄]]或[[孤立肾]]伴[[动脉狭窄]]病人,应用ACEI属相对禁忌,因为它能阻断狭窄后肾脏的代偿机制,据报道这类患者中8%能发生[[急性肾功能衰竭]](大部分是可逆的)。 ACEI的主要副作用有:[[皮疹]]、[[头晕]]、[[咳嗽]]、[[发热]]、[[食欲减退]]、[[味觉]]异常、[[心动过缓]],偶有血压急剧的下降等,但小剂量用药时副作用的发生率很低。 血管紧张素Ⅱ受体阻滞药(angiotensinⅡantagonist,angiotensinⅡrecepetorblocker)通过血管紧张素Ⅱ受体的阻滞,可较ACE抑制药更充分有效地阻断血管紧张素对[[血管收缩]]、水钠潴留及细胞[[增生]]等不利作用。适应证与ACE抑制药相同,但不引起咳嗽反应为其特点。血管紧张素Ⅱ受体阻滞药降压作用平稳,可与大多数[[降压药物]]合用(包括ACEI抑制药)。 3.钙拮抗药和ACEI的[[联合用药]] 鉴于上述钙拮抗药和ACEI不同的降压机制和肾脏保护机制,Salvetti等建议联合应用这2类药物,他们认为其优点有:①可以叠加降压效果;②减少各自的副作用,如钙拮抗药可能由于抑制前列腺素合成而减轻ACEI的咳嗽副作用,而ACEI能减轻钙拮抗引起的踝部[[水肿]]。 4. 米诺地尔(长压定,敏诺定) 早在1973年Pettinger等就报道应用米诺地尔(长压定)成功地控制了本应为之作肾切除的[[顽固性高血压]];1980年Mitchell等用此药长期控制高血压能防止良性和[[恶性高血压]]肾功能恶化;Brazy等观察慢性进行性肾功能衰竭的[[高血压病]]人应用降压药的效果,发现用米诺地尔(长压定)者血[[肌酐]]倒数(1/Scr)的下降斜率较用其他降压药者缓慢;Dzau也发现此药有维持和改进高血压肾小动脉硬化病人肾功能的作用。 米诺地尔(长压定)保护肾功能的作用尚不十分明确,有人认为它能强有力地扩张肥厚和收缩状态的肾小动脉而增加[[缺血]]的肾小球血灌注,加之它的[[生物]]半衰期长(口服后12~16h达峰效应,并能维持24h以上),能满意地控制血压并能持续地维持肾血灌流。 此药所具有生物活性的代谢产物[[硫酸]]米诺地尔(长压定)通过开放钾通道也能扩张血管。有实验显示摄入高钾饮食可以保护动物免发生高血压肾损害;这就是说在细胞水平上米诺地尔(长压定)开放钾通道和高钾饮食的实际效果是相似的。1种钾通道促效剂cromekalin能增加尿6-酮-前列腺素Fla的排出,提示它能促进[[前列环素]]的合成,硫酸米诺地尔(长压定)亦具有钾通道促效作用,所以,它也可能部分由于增加肾脏前列环素的合成达到抗高血压[[肾动脉硬化]]的作用。 米诺地尔(长压定)改善肾功能伴有比较明显的肾小球滤过率增加。据Hing-Lee等观察增加数比硝苯地平([[硝苯吡啶]])高79%,较依那普利高48%,亦就是说它是通过整体上改善处于缺血状态的肾小球(见前述)而改善其肾功能。 5.利尿药应用问题 经常或过分应用利尿药能导致血容量下降和激活肾素-血管紧张素系统而影响肾脏,故应避免。 6.对伴发[[高脂血症]]、[[糖尿病]]人高[[尿酸血症]]的处理 均应作相应的治疗,以防它们对肾脏造成损害。 7.肾功能不全的处理 在本病步入肾功能不全[[氮质血症]]或尿毒症时,其非[[透析]][[疗法]]和替代疗法(透析和[[肾移植]])均与其他慢性肾脏疾病者相同。 8.择优方案 (1)对轻、中高血压患者,宜从小剂量或一般剂量开始,2~3周后如血压未能满意控制可增加剂量或换用其他类药,必要时用2种或2种以上药物联合治疗。较好的联合用药方法有:利尿药与β受体阻滞药,利尿药与ACE抑制药或血管紧张素Ⅱ受体阻滞药,钙通道阻滞药(二氢吡啶类)与β受体阻滞药,钙通道阻滞药与ACE抑制药,α与β受体阻滞药,联合用药或减少每种用药剂量,减少副作用而降压作用增强。 (2)要求在白昼及夜间稳定降压,可用动态血压方法监测。 (3)尽可能用每天1片的长效制剂,便于长期治疗且减少血压波动。<br /><br /> (二)预后 老年高血压患者当血肌酐超过1.5mg/dl(133µmol/L)时,应视为进行性肾功能损害危险信号;当尿中微量[[蛋白]]成倍增加时,预后[[心血管]]病死亡率亦明显增加。 ==参看== *[[肾内科疾病]] <seo title="老年人原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化,老年人原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化症状_什么是老年人原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化_老年人原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化的治疗方法_老年人原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化怎么办_医学百科" metak="老年人原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化,老年人原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化治疗方法,老年人原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化的原因,老年人原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化吃什么好,老年人原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化症状,老年人原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化诊断" metad="医学百科老年人原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化条目介绍什么是老年人原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化,老年人原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化有什么症状,老年人原发性高血压引起的良性小动脉..." /> [[分类:肾内科疾病]]
返回至
老年人原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化
。
导航
导航
最近更改
随机页面
Wiki工具
Wiki工具
特殊页面
页面工具
页面工具
用户页面工具
更多
链入页面
相关更改
页面信息
页面日志