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结核性腹膜炎
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{{头部模板-炎症}} {{百科小图片|bk9w2.jpg|}} ==概述== <b>[[结核性腹膜炎]](Tuberculous peritonitis)</b>是由[[结核杆菌]]引起的慢性弥漫性腹膜[[感染]]。以儿童、青壮年多见。女略多于男,为1.2~2.0:1。[[临床表现]]主要为倦怠、[[发热]]、[[腹痛]]与[[腹胀]]等,可引起[[肠梗阻]]、[[肠穿孔]]和形成瘘管等[[并发症]]。 ==病因及发病机理== 结核性腹膜炎绝大多数继发于其它器官的[[结核病]]变。本病的感染途径可由腹腔内[[结核]]直接蔓延或血行播散而来。前者更为常见,如[[肠结核]]、[[肠系膜淋巴结核]]、[[输卵管结核]]等,均可为本病的直接原发病灶。女性多于男性,可能由于[[盆腔]]结核逆行感染所致。 ==[[病理]]== 本病的病理特点可为三型,即[[渗出]]型、粘连型及干酪型。以粘连型为最多见,渗出型次之,干酪型最少。在[[疾病]]的发展过程中,可由一个类型转变为另一类型,或二、三种类型同时存在。 一、渗出型 又称[[腹水]]型。[[腹膜]]的[[脏层]]与[[壁层]]有不同程度的[[充血]]、[[水肿]]及大量[[纤维]]渗出物。整个腹膜包括[[大网膜]]、[[肠系膜]],可见天数黄白色或灰白色的细小[[结核结节]],并可互相融合呈块状。积聚在腹腔的浆液[[渗出液]]可形成腹水,一般为草黄色,有时为血性。 二、粘连型 腹膜有大量纤维[[增生]],明显增厚,并和附近脏器形成广泛粘连,致使肠曲受压而引起梗阻。大网膜也因[[纤维化]]而增厚变硬,并卷缩成团块,严重病例,腹腔可完全闭塞。本型可由渗出型病变腹水吸收后形成,也可在开始时即为粘连型。 三、干酪型 此型以干酪[[坏死]]性病变为主。肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其它脏器,相互间粘连并分隔成许多小房,房内渗出液多系混浊脓性,[[干酪样坏死]]的[[肠系膜淋巴结]]常参杂其中,形成结核性[[脓肿]]。久之,脓肿可向肠壁、[[阴道]]或腹壁溃破,形成内瘘或外瘘。本型病变最为严重,多由另外两型转变而来。 ==临床表现== 结核性腹膜炎的临床表现随原发病灶、感染途径、病理类型及机体反应性的不同而异,本病的起病缓急不一。多数起病较缓,但急性发病者亦为数不鲜。起病时,主要[[症状]]为倦怠,发热、腹胀和腹痛,亦有[[畏寒]]、[[高热]]骤然起病者。轻型病例开始呈隐袭状态。 一、全身表现 发热与[[盗汗]]最为常见,约占67-95%,热型以低热与中等热居多,约三分患者呈[[驰张热]],渗出型、干酪型病例或合并有严重的腹外结核的患者可呈稽留热,盗汗严重,后期有[[贫血]]、[[消瘦]]、浮肿、[[舌炎]]、[[口角炎]]及[[维生素A缺乏症]]等[[营养不良]]的表现。在育龄妇女中,[[停经]][[不育]]者较常见。 二、腹痛 约有三分的患者可出现不同程度的腹痛,多为持续性隐痛或[[钝痛]],疼痛多位于脐周、下腹、有时在全[[腹部]]。当患者出现[[急腹症]]时,应考虑是否因肠系膜淋巴结或腹腔其它结核干酪样坏死病灶溃破后,引起的[[急性腹膜炎]],也可由肠结核急性肠穿孔等原因所致。 三、腹胀与腹水 多数患者有腹胀感,可因结核病[[中毒]]症状或[[腹膜炎]]伴有的[[肠功能紊乱]]引起。约有三分患者可出现腹水,以小量、中等量为多见。腹水量超出1000ml时可发现移动性浊音。少量腹水需借助B超检查。 四、腹壁柔韧感 柔韧感是由于腹膜受到轻度刺激或[[慢性炎症]]所造成的,可见于本病的各型,但一般认为是粘连型结核性腹膜炎的临床特征。绝大多数患者均有不同程度的[[压痛]],一般较轻微,少数压痛明显并有[[反跳痛]],后者多见于干酪型。 五、腹部肿块 粘连型及干酪型患者的腹部常可触及肿块,多位于中下腹部。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成,其大小不一,边缘不齐,有时呈横形块状物或有[[结节]]感,多有轻微触痛。 六、其它 部分患者可出现[[腹泻]],通常是由于腹膜炎症刺激所致,也可因肠曲间瘘管形成所引起。一般每日-4次。粘连型患者,[[便秘]]较为常见,有时腹泻与便秘交替出现。肝肿大并不少见,可由营养不良所致[[脂肪肝]]或[[肝结核]]引起。如并发肠梗阻时,可见[[蠕动波]],[[肠鸣音]]亢强。 ==实验室及其他检查== 一、血象 、[[红细胞]]沉降率和[[结核菌素试验]] 部分患者有轻度至中度贫血,后者多见于病程较长而病变活动的患者,特别是干酪型或有并发症者。[[白细胞计数]]多正常或稍偏高,少数偏低。[[腹腔结核]]病灶急性扩散者或干酪型患者的白细胞计数可增高,红细胞沉降率可作为病变活动的简易指标,在本病活动期一般增快,病变趋于静止时逐渐正常。结核菌素试验呈[[强阳性]]者对诊断本病有帮助,但在粟粒型结核或重症病人反而可呈阴性。 二、腹水检查 腹水为草黄色渗出液,静置后自然凝固,少数呈血性。偶见[[乳糜]]性,[[比重]]一般超过1.016 ,[[蛋白含量]]在30g/L,白细胞计数超出5×108/L(500/ul),以[[淋巴细胞]]为主。但有时因[[低蛋白血症]],腹水性质可接近[[漏出液]],必须结合全面进行分析。近年主张对[[感染性]]腹水的判断应增加实验诊断指标,腹水[[葡萄糖]]<3.4mmol/L,pH<7.35时,指示[[细菌感染]],特别是腹水[[腺苷]]脱氨[[酶活性]]增高时,提示结核性腹膜炎。本病腹水的一般[[细菌培养]]阴性,浓缩找到结核杆菌的阳性机会很少,[[结核菌培养]]的阳性率也低,但腹水动物[[接种]]阳性率可达50%以上。 三、胃肠X线检查 钡餐检查如发现[[肠粘连]]、肠结核、[[肠瘘]]、肠腔外肿块等现象,对本病诊断有辅助价值。腹部平片有时可见到[[钙化影]],多系肠系膜淋巴结[[钙化]]。 四、[[腹腔镜检查]] 有腹膜广泛粘连者禁忌检查。一般适用于有游离腹水的患者,可窥见腹膜、网膜、[[内脏]]表面有散在或集聚的灰白色结节,[[浆膜]]失去正常光泽,混浊粗糙,[[活组织检查]]有确诊价值。 ==诊断== 典型病例诊断一般无困难,主要依据有: 一、青壮年患者有原因不明的发热、持续两周以上,伴有盗汗,经一般[[抗生素]]治疗无效者; 二、有结核[[密切接触史]]或本人有[[肺结核]]其它肠外结核者; 三、腹壁柔韧感,有腹水或可触及肿块者; 四、[[血沉]]增速,腹水为渗出液; 五、X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。 ==鉴别诊断== 由于本病的临床表现常不典型,往往给诊断带来困难,误诊率较高,国内报告达14%,约有四分病人经剖腹探查、腹腔镜检查或[[尸检]]才确诊,因此应认真进行鉴别诊断。 一、与有腹水的疾病鉴别 ①[[肝硬化]]失[[代偿]],患者有肝功异常、[[门脉高压]]、脾功亢进、[[肝病]]面容及[[蜘蛛痣]]等表现。腹水为漏出液。典型病例不难鉴别,但需注意肝硬化腹水的病人有时可合并结核性腹膜炎;②[[癌]]性腹水多为[[血性腹水]],反复腹水检查可找到瘤[[细胞]];③其它[[缩窄性心包炎]]、[[肝静脉]]阻塞[[综合征]]均可产生腹水,但二者均有相应的[[心包]]和[[肝脏]][[体征]],腹水顽固难消。 二、与发热为主要表现的疾病鉴别 结核性腹膜炎有稽留热时需与[[伤寒]]鉴别。伤寒常有表情淡漠、[[相对缓脉]]、[[血清]]widal及反应及血培养阳性。 三、与腹痛为主要症状的疾病鉴别 应注意与[[克隆病]]、[[慢性胆囊炎]]、[[慢性阑尾炎]]、[[消化性溃疡]]、[[异位妊娠]]等疾病鉴别。合并有肠梗阻、[[穿孔]]及腹膜炎时,应与其它原因引起的急腹症鉴别。 四、与腹块为主要体征的疾病鉴别 本病有时与[[卵巢囊肿]]、[[结肠癌]]、[[卵巢癌]]等[[恶性肿瘤]]相混淆,应注意鉴别。 ==治疗== 治疗原则及药物可参照肺结核,但仍需注意以下几点: 一、抗结核药对本病的疗效略低于肠结核。因此用药及疗程应予加强或适当延长。一般以[[链霉素]]、异菸肼及[[利福定]]联合应用为佳,也可另加[[吡嗪酰胺]]或[[乙胺丁醇]],病情控制后,可改为异菸肼与利福定或异菸肼口服加链霉素每周2次,疗程应在12个月以上。 二、对腹水型患者,在放腹水后,于腹腔内注入链霉素、[[醋酸可的松]]等药物,每周一次,可以加速腹水吸收并减少粘连。 三、对血行播散或结核[[毒血症]]严重的患者,在应用有效的抗结核药物治疗的基础上,亦可加用[[肾上腺皮质激素]],以减轻中毒症状,防止肠粘连及肠梗阻发生。 四、鉴于本病常继发于体内其它结核病,多数患者已接受过抗结核药物治疗,因此,对这类患者,应选择以往未用或少用的药物,制订[[联合用药]]方案。 五、在并发肠梗阻、肠穿孔、[[化脓性腹膜炎]]时,可行手术治疗。与腹内肿瘤鉴别确有困难时,可行剖腹探查。 ==常用[[中成药]]== 1.[[阳和丸]] 主要成分:[[熟地]]、[[鹿角胶]]、[[白芥子]]、[[肉桂]]、[[甘草]]、[[炮姜炭]]、[[麻黄]]。 功用与药理:[[温阳]][[补阴]],散寒通滞。药理研究表明,本品具有抑制结核杆菌,抑制[[免疫]]抗炎,对[[垂体]]—[[肾上腺皮质]]有调节作用,故可用于结核性腹膜炎[[阳虚]]寒凝者的治疗。 用量与用法:每次g,每日~3 次,口服。 2.中满分消丸 主要成分:[[泽泻]]、[[枳实]]、[[茯苓]]、[[黄芩]]、[[白术]]、[[半夏]]、[[黄连]]、[[川朴]]、[[知母]]、[[干姜]]、[[砂仁]]、甘草、[[姜黄]]、[[猪苓]]。 功用与药理:[[健脾]][[行气]],[[祛湿]][[清热]],[[利水]][[消肿]]。研究表明,本品具有[[抑菌]][[消炎]],促进胃肠[[蠕动]],促进利尿和体内水液[[代谢]][[排泄]],增进食欲,改善[[肾功能]]和[[肝功能]]等作用,有利于本病的治疗。 用量与用法:每次g~6g,每日 次,早、晚用[[灯芯草]]汤或温开水送服。 3.[[清身饮]][[冲剂]] 主要成分:[[龙骨]]、[[枸骨叶]]、[[孩儿参]]、[[玄参]]、[[地黄]]、[[地骨皮]]、[[糯稻根]]、甘草。 功用与药理:[[养阴]]清热,[[益气]][[敛汗]]。实验证实,玄参根的[[乙醇]]提取物及所含对甲氨基[[肉桂酸]]对家兔发热有很好的[[退热]]作用,对病原微生物及其[[毒素]]具有一定作用;孩儿参对抗体具有适应原样作用,即能增强机体对多种有害刺激的防御能力,还可增强人体的物质代谢,故可用于本病气阴两虚型患儿的辅助治疗。 用量与用法:每次g,每日~3 次,开水冲服。 ==预防== 预防措施参见《肺结核》,对肺、肠、肠系膜淋巴结、[[输卵管]]等结核病的早期诊断与积极治疗,是预防本病的重要措施。 结核性腹膜炎大多是继发于体内其他部位的结核病源通过直接蔓延或血行播散而感染。典型病例诊断并不困难,但结核性腹膜炎轻重悬殊,不典型的病例容易误诊为肝硬化腹水、肠梗阻、伤寒、慢性胆囊炎,[[胃肠道]][[肿瘤]],腹腔淋巴瘤、盆腔肿瘤,卵巢囊肿等,注意鉴别。结核性腹膜炎经休息和[[抗结核治疗]]可得到满意的疗效,但有严重并发症如严重的肺结核或粟粒结核合并[[结核性脑膜炎]]的病人,预后较差。用药应以早期、规律、联合、适量、全程为原则,应特别注意药物[[副作用]]。做好预防工作是防治结核病的根本措施。对已有肺结核的病人,应及时发现,及时治疗,对开放性肺结核的病人应采取有效的抗结核药物,尽快使痰菌转阴,以免吞入含菌痰液而造成肠道[[感染]]。牛奶必须煮沸后饮用。 结核性腹膜炎是结核杆菌引起的[[慢性腹膜炎]],也是最常见的[[肺外结核]],女性[[发病率]]明显多于男性,而且更多见于青年妇女。这是因为青年育龄女性易患[[生殖]]结核,[[结核菌]]可从[[生殖器]]官直接延至腹膜,从而引起[[腹膜结核]]。 发热是结核性腹膜炎最常见或首要症状之一。其次是病人脐周、下腹或全腹疼痛,按压腹部则有压痛,但不是所有病人都有腹痛症状。结核性腹膜炎第三大症状是由结核毒素和肠功能紊乱引起的腹膜增厚、肠管及肠系膜相互粘连,接触腹部会有揉面感,或摸到腹部肿块。当腹内结核干酪样物向肠内穿破可形成肠瘘,向腹外穿破则可流出脓液,这种脓液含有大量结核杆菌,如果不[[消毒]]处理,就会成为传播感染之源,危害他人。除上述症状外,结核性腹膜炎还会引起盗汗、贫血、营养不良、[[月经不调]]、消瘦等症状。 多数结核性腹膜炎病人是不难诊断的。如果哪一位青年女性,有不明原因的发热,或有腹痛、腹胀、盗汗、消瘦、月经不调等以上所述症状时,应想到可能患了结核性腹膜炎,此时应及时去医院做B超检查,及时抽腹水化验多能确诊。某些难以确诊者可通过[[腹腔镜]]或腹膜活检进行诊断。 结核性腹膜炎一经确诊,可选如[[异烟肼]]、[[利福平]]、链霉素、吡嗪酰胺等药物治疗,多能取得显著效果。 ==结核性腹膜炎预防保健== 1.[[控制传染源]] 发现和管理[[传染源]]是结核病防治工作中的一个重要环节,应做到早发现,早治疗,为此应定期集体肺部健康检查,实施登记管理制度。 2.切断传播途径 管理和处理患者的痰液,其主要方法是:开展群众性卫生运动,广泛宣传防痨知识,养成良好的卫生习惯,不随地吐痰,结核患者的痰应吐在纸上并焚烧,或咳在痰杯中加2%[[煤酚皂]]或1%[[甲醛溶液]](约2h即可[[灭菌]]),接触物直接在阳光下曝晒(数小时可灭菌)。 3.接种卡介苗 接种卡介苗可增强人体对结核菌的[[抵抗力]],有利于预防结核病的发生。目前我国规定出生后即接种卡介苗,阴性者加种。对少数民族、边境居民进入内地城市,或新兵入伍时,必须作结核菌素试验,阴性者接种卡介苗。 [[分类:传染病学]][[分类:内科学]] ==参看== *[[消化病学/结核性腹膜炎|《消化病学》- 结核性腹膜炎]] *[[医疗康复/结核性腹膜炎|《家庭医学百科·医疗康复篇》- 结核性腹膜炎]] {{导航板-炎症}}
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