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真菌性巩膜炎
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{{头部模板-炎症}} [[真菌病]]分浅表和深部2大类,浅表真菌病侵犯[[表皮]]、[[毛发]]和甲板;深部真菌[[感染]](deep fungal infection)指[[真菌]]侵犯[[真皮]]、[[黏膜]]和脏器。近年来其[[发病率]]不断增加,是[[医院内感染]]中重要的[[疾病]],且常是[[免疫]][[虚损]][[宿主]]的致死性感染。 ==真菌性巩膜炎的病因== (一)发病原因 引起[[巩膜炎]]的[[真菌]]是真核[[微生物]],在空气、土壤和自然界中广泛分布,可分为[[酵母菌]](yeast)、真菌(mold)和二态菌(dimorphic)。最常见引起巩膜炎的是丝状菌(filamentous),如曲霉菌(aspergillus)、支顶孢菌(acremonium);另一些形成[[巩膜]][[感染]]的是二态丝状菌如[[申克孢子丝菌]](sporothrix schenckii)、鼻孢[[子菌]](rhinosporidium seeberi)等,大多数为腐物[[寄生菌]],在全身或局部[[创伤]]以及[[免疫力低下]]时则发生机会性感染。危险因素有:意外创伤特别是植物性的和土壤因素的巩膜和(或)[[角膜]][[外伤]]、[[眼科]]手术如[[翼状胬肉]]切除后用β[[射线]]照射、[[视网膜脱离]]的[[巩膜扣带术]]以及[[全眼球炎]]、全身[[细菌]]及[[病毒感染]]、[[免疫系统]]异常、慢性消耗性[[疾病]]、长期配戴[[角膜接触镜]]、[[静脉吸毒]]者、[[慢性疾病]]长期用药包括[[糖皮质激素]]、[[免疫抑制剂]]者等。 (二)发病机制 多数[[深部真菌病]]的[[病原菌]]是机会性真菌,只在机体免疫功能降低,特别是[[细胞免疫]]功能降低时,它们才侵袭组织而致病。浅表[[真菌感染]],很少诱发[[免疫反应]],凡受真菌侵入的个体,可能出现迟发性[[变态反应]],一般在感染10~14个月即可表现,这在[[宿主]]获得特异性抗真菌感染方面具有重要的意义,[[致敏]][[T淋巴细胞]]能激活并增强[[巨噬细胞]]对真菌的吞噬和杀伤作用。特异性细胞免疫功能健全者,原发的真菌感染常被局限化,在局部形成[[肉芽肿]];特异性细胞免疫功能低下者,则易发严重播散性感染,并进一步削弱机体抗感染能力,招致细菌[[混合感染]]。深部感染能刺激机体产生[[特异性抗体]],这类机体能否预防真菌再感染,尚无肯定的证据,一般认为真菌感染诱发的[[抗体]]应当不是获得抗真菌[[免疫]]的重要机制。 ==真菌性巩膜炎的症状== [[真菌性巩膜炎]]表现为缓慢进展的[[坏死]]性[[前巩膜炎]]。起病缓慢。主要[[症状]]有眼红、[[畏光]]、[[流泪]]、[[眼痛]]、[[视力]]下降和[[结膜囊]]分泌物。与[[细菌]]性[[巩膜炎]]比较,刺激症状较轻、病程较长。大部分真菌性巩膜炎患者有[[疼痛]],可局限于眼,也可沿[[三叉神经]]分支放射到颞侧[[头部]]及额部,易被误诊为[[偏头痛]]、[[鼻窦炎]],甚至[[脑瘤]]等。[[临床体征]]:病变早期[[巩膜]]局限性炎性[[浸润]],色暗红,[[巩膜病]]灶及其周围可出现片状无血管区,是坏死性前巩膜炎的关键性[[体征]],应仔细检查。病变可向不同方向发展,可吸收局限,亦可进展成大面积坏死,受累巩膜可坏死变薄,坏死区周围[[巩膜水肿]]。表层巩膜[[血管扩张]]迂曲、移位。愈合后坏死区巩膜菲薄,呈灰蓝色外观,可暴露[[葡萄膜]],但很少发生[[葡萄]]肿。伴有毗邻组织的[[真菌感染]],以[[角膜炎]]多见。表现为[[角膜]]中央或旁中央孤立或散在的[[基质]]内[[脓肿]]、[[白细胞]]浸润或浅表[[溃疡]],无光泽呈[[苔垢]]状,溃疡缘呈羽毛状环形浸润或浅沟,与周围组织境界明显,周围有孤立的圆形点状浸润,称为“卫星灶”。有时溃疡周围有[[免疫]]环。50%的[[真菌性角膜炎]]患者可形成黏稠的[[前房积脓]]。 根据病史、[[临床表现]]、[[染色]]或培养[[真菌]]阳性,典型病例不难诊断。培养或活检出[[致病性]]真菌,可明确诊断。由于真菌培养需时较长,而真菌性巩膜炎的视力预后,又决定于治疗开始的早晚,只要刮片发现真菌菌体或[[菌丝]],即可诊断为真菌性巩膜炎,并立刻进行抗真菌治疗。如果具备条件,应进行[[抗真菌药物]]敏感试验。 ==真菌性巩膜炎的诊断== ===真菌性巩膜炎的检查化验=== 根据病史和[[临床表现]]怀疑[[真菌性巩膜炎]]应立即进行[[实验室检查]]。[[角膜]]或[[巩膜]]区刮片行[[革兰染色]]或姬姆萨(Giemsa)[[染色]]可显示[[真菌]]的形态(有[[隔膜]]的[[菌丝]]碎片),革兰染色检出率约55%,姬姆萨染色检出率约66%。确诊需培养出真菌。培养真菌需时较长,为提高培养的阳性率,同时[[接种]]几种不同的[[培养基]]。常用的真菌培养基如萨布罗[[葡萄糖]][[琼脂]]适合真菌生长;血[[琼脂培养基]]适宜多数[[酵母菌]];二态真菌在37℃孵箱中生长;巧克力琼脂、心-脑浸出液(brain-heart infusion,BHI)、 Löwenstein培养基适宜抗酸真菌生长;Thioglycolate培养基适宜[[分枝杆菌]]生长。用2个培养盘:一个在室温下培养,另一个在35℃常规培养真菌。 如果角膜发生匐行性改变,有真菌性角巩膜炎的临床表现,真菌培养和巩膜或角巩膜活检阴性,对[[广谱抗生素]]治疗无效,真菌可通过完整的Descemet膜侵入[[前房]],引起[[前房积脓]],角膜尚未[[穿孔]]时行前房穿刺,立即用血琼脂或SDA、或BHI室温培养,以确定真菌。但前房穿刺时的创口可能将[[细菌]]等[[微生物]]接种于前房,必须慎重。 若首先临床疑诊[[真菌感染]],但染色或培养(48h)阴性,早期[[广谱]]抗微生物治疗无效,则需作巩膜或角巩膜小片状病灶组织切除活检。可在[[手术显微镜]]下切除包括[[结膜]]或角巩膜、表层巩膜和[[筋膜]]囊病灶组织。一半送往微生物实验室,将组织碎片放入1ml肉汤中混匀,一滴样本用不同的培养基包括在室温下的血琼脂、SDA、BHI单独培养真菌;另一半浸入[[甲醛]]送往[[病理]]实验室用PAS、GMS、CFW特殊染色,以确定真菌。 ===真菌性巩膜炎的鉴别诊断=== 应与[[细菌]]性或[[病毒性]][[巩膜炎]]相鉴别。[[真菌性巩膜炎]]一般眼部刺激[[症状]]轻微,但病程绵长,药物治疗效果差。鉴别尚需要[[实验室检查]]的阳性结果。 ==真菌性巩膜炎的并发症== 混合[[细菌感染]]导致[[眼内容物]]炎以致[[眼球萎缩]]。 ==真菌性巩膜炎的预防和治疗方法== [[真菌感染]]为机会性感染,在长期应用[[抗生素]]及[[激素]]的情况下出现眼部[[炎症]]应该想到[[真菌]]性感染的可能,并及时处理。 ===真菌性巩膜炎的西医治疗=== (一)治疗 治疗之前必须明确诊断。在缺乏实验室证据,没有分离出[[真菌]],最好延迟或不进行抗真菌治疗,因为一些少见的[[微生物]]如[[放线菌]]、[[阿米巴]]、[[厌氧菌]]都可引起[[巩膜炎]]或角巩膜炎。 临床上理想的抗真菌药应当无毒、[[广谱]]及易透入眼组织。[[抗真菌药物]]需长期的局部点眼、[[结膜下注射]]、口服和静脉滴注。由于缺乏特效的抗真菌药物和药物穿透眼组织较少,限制了抗真菌药物的治疗效果。不同真菌[[菌株]]对抗真菌药物的敏感性差异较大,应针对不同真菌菌株,选用有效的抗真菌药物治疗。常用抗真菌药物有多烯类(polyene antibiotics)、[[三唑]]类(triazoles)及其他类。 [[多烯类]]抗真菌药,能与敏感真菌[[细胞膜]]上的固酶结合,破坏真菌细胞膜的通透性,影响真菌的[[代谢]],从而起到抗真菌作用。 二性霉素B(amphotericin B),可用[[葡萄糖]]配成2~5mg/ml滴眼,高浓度刺激性大,应慎用。结膜下注射每天或隔天1次,200µg/0.5ml,[[静脉滴注]]0.25~1mg/kg,溶于5%葡萄糖或[[果糖]]500ml,6h滴完。该药眼内通透性差,可损害[[肾功能]],结膜下注射易致[[结膜]][[坏死]]。二性霉素溶液不稳定、[[怕光]],应新鲜配制、放冰箱中可保存4天。 [[那他霉素]](pimaricin),广谱抗真菌药,可配成5%[[混悬液]]滴眼。每天不少于20次,巩膜炎或角巩膜炎愈合后4~6次/d,维持2~3周。近年文献报道采用那他霉素联合其他抗真菌药,效果更佳。 目前认为最有希望的抗真菌药为三唑类。 [[咪康唑]](miconazole)为广谱抗真菌药,无毒,渗透强。适用不能耐受二性霉素B及疗效不良的严重[[真菌性巩膜炎]]。采用0.5%的[[滴眼液]]或1%的[[眼膏]]点眼或5~10mg溶于[[生理盐水]]0.5ml中结膜下注射,每天或隔天1次,也可点眼或结膜下注射交替应用。静脉滴注200mg加入5%葡萄糖250ml,1h滴完。全身用药可能发生[[甘油]]三酸及β[[蛋白]]升高。 [[酮康唑]](ketoconazole),广谱抗真菌药,[[毒性]]低,渗透性强。2%溶液点眼,[[口服片]]剂易被[[血液]]吸收,100~300mg,3次/d。全身用药可渗透到[[角膜]]和[[房水]]中,但不能渗透到[[玻璃体]]内。用咪康唑点眼、结膜下注射同时口服酮康唑治疗真菌性巩膜炎,80%的患者可获痊愈。 [[氟康唑]](fluconazole)在唑环上含有3个氮原子,能抑制真菌细胞膜上[[麦角固醇]]合成,从而发挥[[杀菌作用]]。[[滴眼剂]]浓度为0.2%~1.0%,6~10次/d;结膜下注射0.5~1mg,每天或隔天1次,口服100~200mg/d,首次加倍,24h即出现明显效果。口服易吸收,能透入[[脑脊液]](CSF)、房水、玻璃体。[[毒副作用]]小。 [[伊曲康唑]](itraconazole)[[抗菌]]原理与氟康唑相同。体内外抗真菌活性一致,能强有力地抑制大多数致病真菌,尤其是曲霉菌。口服200mg,3周后真菌性巩膜炎治愈率80%。 赛普康唑(saperconazole)是一种[[亲脂性]]三唑类药物,对曲霉菌有较强活性。治疗[[眼部感染]]时,口服100~200mg,1次/d;滴眼剂浓度为0.25%~0.5%;结膜下注射5~10mg。赛普康唑口服的浓度较低,此与氟康唑相反,滴眼时44.17%的药物具有[[生物]]活性。 对真菌性巩膜炎或角巩膜炎首选药物治疗。如果对巩膜炎或角巩膜炎抗真菌药物治疗不能[[控制组]]织溶解病变的发展,仍需[[外科手术]]治疗。手术的目的是直接切除病灶。手术为治疗性[[巩膜]]或角巩膜切除活检,既切除了[[感染]]的局部病灶,又可增加局部抗真菌药物的通透性,提高抗真菌药物的疗效;对较严重的巩膜炎或角巩膜炎病例,经过适当的抗真菌药物治疗后,可进行[[巩膜移植]]和(或)板层或穿透性角膜移植。 Judy报道1例[[巩膜扣带术]]后长期局部应用[[醋酸泼尼松]]2~3个月,发生鼻下方周边巩膜变薄,局部隆起,触痛明显。手术探查显示[[结节]]为[[脓肿]],经培养生长出[[烟曲霉]]菌。给予局部0.15%二性[[霉素B]]和口服酮康唑治疗,4周后未见临床反应,给予伊曲康唑代替酮康唑以期提高体内药物渗透度,仍未见好转,以致1个月后行单纯巩膜扣带移除术。在之后4个月中尽管多次清创并连续局部应用二性霉素B及口服伊曲康唑,感染仍继续蔓延。后给予患者口服伏立康(voriconazole)200mg,2次/d,经过1周的治疗,患眼触痛消失,之后3个月,[[红眼]][[症状]]逐渐好转。伏立康对内生镰刀菌[[眼内炎]]和淡紫拟青霉菌眼内炎有较好疗效,提示伏立康在今后眼部[[真菌感染]]的治疗中可能有更广泛的应用。 [[糖皮质激素]]可促进真菌生长,在真菌性巩膜炎或角巩膜炎治疗中禁用。 (二)预后 积极药物控制,可望保存有用视功能。 ==参看== *[[眼科疾病]] <seo title="真菌性巩膜炎,真菌性巩膜炎症状_什么是真菌性巩膜炎_真菌性巩膜炎的治疗方法_真菌性巩膜炎怎么办_医学百科" metak="真菌性巩膜炎,真菌性巩膜炎治疗方法,真菌性巩膜炎的原因,真菌性巩膜炎吃什么好,真菌性巩膜炎症状,真菌性巩膜炎诊断" metad="医学百科真菌性巩膜炎条目介绍什么是真菌性巩膜炎,真菌性巩膜炎有什么症状,真菌性巩膜炎吃什么好,如何治疗真菌性巩膜炎等。真菌病分浅表和深部2大类,浅表真菌病侵犯表皮、毛发和甲板;深部真菌感染(..." /> [[分类:眼科疾病]] {{导航板-炎症}} {{导航板-眼和眼疾病}} [[分类:眼]]
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