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病历书写/门诊病历质量评定标准
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{{Hierarchy header}} {| class="wikitable" | 项目 | 要 求 | 标准分 | 扣 分 标 准 |- | [[主诉]] | 完整:[[症状]]+(部位)+时间<br /> 简洁、明了,不超过20字<br /> (可不单独列项,但病史中须含主诉内容) | 1 | 无主诉扣1分,不完整扣0.5分不合要求扣0.5分 |- | 病史 | 主要[[病症]]的演变<br /> 相应的鉴别资料 | 2 | 无病史扣2分,不完整扣2分 |- | 体检 | 主要[[阳性体征]]<br /> 必要的阴性[[体征]] | 2 | 无体检扣2分,不完整扣1分 |- | 诊断 | 写出初步诊断 | 1 | 无诊断扣1分 |- | 处理 | 合理、及时、正确 | 2 | 无处理扣2分,不合理、不及时、不正确各扣1分 |- | 签名 | 签全名 | 1 | 未签名扣1分,无法辨认扣0.5分 |- | 其他要求 | ①注明就诊日期,急诊记至时、分<br /> ②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单<br /> ④转诊病人有病情摘要及转院理由<br /> ⑤[[门诊]]手术要有记录<br /> ⑥书写整洁、语句通顺<br /> ⑦封面有项必填 | 1 | 应有而缺的,每项扣0.1分 |} 注:本标准以检查初诊门诊病历为宜。 {{Hierarchy footer}} {{病历书写规范图书专题}}
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