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病历书写/耳鼻喉科病历
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{{Hierarchy header}} '''1.现病史''' 1)耳部病史 (1)[[耳痛]]:部位、性质、程度。 (2)[[耳鸣]]:时间(持续性、间歇性),强度(比喻某种声音)。 (3)[[耳聋]]:突发性、进行性,程度。 (4)[[眩晕]]:频发、偶发,发作时有无恶心、[[呕吐]]、耳内胀满感、[[步态异常]]、站立不稳及其倾倒方向。 (5)分泌物:时间(持续性、间歇性),性质(脓性、血性、粘液性),量,气味等。 2)鼻部病史 (1)[[鼻塞]]:持续性、间歇性、交替性。 (2)分泌物:性质(脓性、粘液性、水样、血性、干痂),程度(少、中、多),与体位的关系。 (3)[[嗅觉]]:减退、丧失、异常。 (4)[[鼻出血]]:频发、偶发,每次[[出血]]量。 (5)有无鼻部[[外伤]]、出血、[[肿胀]]和[[骨折]]。 3)咽喉部病史 (1)有无咽喉疼痛、干燥不适、异物阻塞、[[吞咽困难]]、食物返流等。 (2)有无声音嘶哑、发音障碍。 '''2.专科检查''' 1)耳 (1)[[耳廓]]:有无[[畸形]]、增厚、[[红肿]]、牵引痛,[[耳屏]]有无[[压痛]],耳后沟是否消失,耳廓周围有无瘘管。 (2)[[外耳道]]:有无[[耵聍栓塞]]、[[霉菌]]、异物、红肿、分泌物或[[新生物]]。 (3)[[鼓膜]]:鼓膜活动情况,有无[[充血]]、肿胀、混浊、增厚、[[萎缩]]、[[鼓室]][[积液]]影、[[疤痕]]、肉芽、[[穿孔]](大小、部位),脓液性质,[[中耳]]腔有无肉芽、胆[[脂瘤]]。 (4)[[乳突]]:有无红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕。 (注:耳科患者另附听力检查,鼓膜病变需绘图说明。) 2)鼻 (1)[[外鼻]]:有无畸形、压痛、红肿。 (2)[[鼻前庭]]:[[鼻毛]]分布情况,有无触痛、疖肿、[[糜烂]]、[[皲裂]]、[[结痂]]。 (3)鼻甲:有无充血、[[水肿]]、苍白、肥厚、干燥、萎缩和[[息肉]]样变。 (4)鼻道:有无脓液([[体位引流]]情况)、粘液、痂皮、息肉、新生物。 (5)[[鼻中隔]]:有无偏曲、棘、嵴,粘膜有无糜烂、出血或穿孔及其部位。 3)咽 (1)鼻咽部:粘膜有无充血、粗糙、[[浸润]]、[[溃疡]]、新生物,腺样体大小。 (2)口咽部: [[软腭]]:有无水肿、[[麻痹]]、下塌、悬壅垂偏斜、溃疡。 前后[[腭弓]]:有无充血、肿胀、溃疡、隆起、伪膜、新生物。 咽后壁:有无肿胀、[[淋巴滤泡]]、溃疡、干燥、干痂,咽侧索有无肥厚。 [[会厌]]:类型,有无红肿、新生物。 梨状窝:有无新生物、积液。 室带(假声带):有无红肿、增厚。 [[声带]]:运动是否对称,有无闭合不良、充血、水肿、新生物。 [[杓状软骨]]:运动情况,有无红肿、糜烂、新生物。 (注:声带病变需绘图说明。) 4)[[颈部]]及[[淋巴结]] 注意颈部及喉外部[[甲状软骨]]及[[环状软骨]]的外形,有无增厚、肿胀、压痛,[[吞咽]]时喉部情况,左右推动喉部时有无[[摩擦音]]。颈部淋巴结有无肿大(大小、数目、硬度,散在或融合),有无压痛及粘连。 {{Hierarchy footer}} {{病历书写规范图书专题}} {{导航板-鼻和鼻部疾病}} [[分类:鼻]] {{导航板-喉和喉部疾病}} [[分类:喉]] {{导航板-耳和耳疾病}} [[分类:耳]]
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