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病历书写/康复医学科病历
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{{Hierarchy header}} [[康复医学]]是一门新兴的综合学科。到目前为止,其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式,故一般采用临床医学病历的模式书写,但由于康复医学有其自身特点和要求,因此其病历的书写,就要充分反映出康复医学的特点。 '''1.基本要求''' 同一般病历。 '''2.[[主诉]]''' 写明患者就诊时最突出的[[症状]]、[[功能障碍]]及其出现时间。 '''3.现病史''' 应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括: (1)身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。 (2)功能障碍的内容、性质及程度。 (3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。 (4)以往诊治的情况,是否接受过[[康复]]医疗。 '''4.过去史''' 重点记录与现在病情发展有关的病史,并注意病人对以往[[疾病]]压力的反应。 5.系统回顾 为了减少[[残疾]]和恢复功能训练和需要,要对病人残存的能力进行估价,特别要对以下四个系统进行评定:[[心血管系统]]、[[呼吸系统]]、[[神经系统]]和[[肌肉骨骼系统]]。 '''6.个人史''' 注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。 '''7.家族史''' 应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。 '''8.心理社会史''' 目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担,因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的[[心理治疗]]奠定基础。另外,还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。 '''9.[[体格检查]]''' (1)应包括临床体格检查中的全部内容。 (2)神经系统致残性疾病中,[[神经]]、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分,应包括对患者和[[步态分析]]、[[肌力测定]]和[[关节活动度]]测定等。 (3)日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分,应尽可能准确,以作为功能状态评价的依据。 (4)专科所见,应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。 '''10.诊断部分''' 应反映出病因、[[病理]]、病变部位及功能评价。 {{Hierarchy footer}} {{病历书写规范图书专题}}
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