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病历书写/入院记录
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{{Hierarchy header}} 入院记录的内容与住院病历大致相同,是完整病历的缩影,是较为详细的摘要,应能反映[[疾病]]的概况和要点。其内容如下: (1)一般项目、[[主诉]]:同住院病历。 (2)现病史:基本内容与住院病历相同,主要记述病史中的重要部分,着重描述阳性[[症状]]及有鉴别诊断意义的阴性症状等。 (3)过去及系统回顾,个人史,婚姻、[[月经]]及生育史,家族史(主要记述与本次住院疾病有关的内容)。 (4)[[体格检查]]:先记述[[体温]]、[[脉搏]]、[[呼吸]]、[[血压]]及一般情况,再按系统顺序,全面而又突出重点地记述[[阳性体征]]及有鉴别诊断意义的阴性[[体征]]。 (5)实验室和器械检查:记录重要的阳性结果或有鉴别诊断意义的阴性结果。 (6)诊断:同住院病历。 (7)记录者签名。 {{Hierarchy footer}} {{病历书写规范图书专题}}
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