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物理诊断学/心脏的叩诊
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{{Hierarchy header}} [[叩诊]]的目的在于确定[[心脏]]及[[大血管]]的大小、形状及其在胸脏内的位置。心脏及大血管为不含气器官,叩诊时呈绝对浊音(实音),而心脏被肺复盖部分则叩诊呈相对浊音。因相对浊音反映心脏的实际大小和形状,所以叩诊相对浊音界较绝对浊音界有较重要的临床意义(图8-1-1,8-1-2)。 {{图片|gt2vcbkp.jpg|心脏边界与肺脏重叠关系示意图}} 图8-1-1 心脏边界与肺脏重叠关系示意图 {{图片|gt2vcjro.jpg|心脏的绝对浊音界和相对浊音界示意图}} 图8-1-2 心脏的绝对浊音界和相对浊音界示意图 '''(一)叩诊方法''' 叩诊时,病人应采取仰卧或坐位,姿势要端正,以避免因体位而影响心脏叩诊的准确性。一般常用指指叩诊法,将左手中指横置于肋间,也可与肋间垂直(图8-1-3)。叩诊应依一定顺序进行。心左界的叩诊法:一般可自下而上,自外而内。先触及[[心尖搏动]],在心尖搏动外2~3cm处,由外向内沿肋间进行叩诊。心尖搏动不清楚者,可从左[[腋前线]]第五肋间处开始叩诊,依次按肋间上移,叩诊每一肋间的[[清音]]变浊音并作记号,直至第二肋间。连接各肋间的记号,即为[[心浊]]音界的左界。然后左侧可自上而下,或自下而上从肝浊音界的上一肋间开始自外而内,依次按肋间上移至第二肋间,叩出每个肋间由清音变浊音处,并做上记号,连接各肋间的记号,即为心浊音界的右界。再用硬尺平放于[[胸骨]]上(不能用软尺斜放或随胸壁的曲度而屈转测量),测出各肋间的浊音界距[[前正中线]]的距离,并记录之。 {{图片|gt2vc8lk.jpg|叩诊心脏浊音界时板指的位置}} 图8-1-3 叩诊心脏浊音界时板指的位置 '''(二)正常心浊音界(相对浊音界)''' 正常人心浊音界随年龄、体型而异。一般左心界在第二肋间几乎与胸骨左缘相合,距前正中线约23;第二肋间距前正中线约3.5~4.5cm,此处相当于心[[腰部]],如超出此范围则表示心腰部扩大;第四肋间距前正中线约5~6cm;第五肋间距前正中线约7~9cm,正常不超过[[锁骨中线]](正常成人前正中线至左锁骨中线的距离为8~10cm)。心右浊音界相当于胸骨右缘、正常人心脏左、右相对浊音界至前正中线的平均距离见表8-1-2 表功-1-2 正常心脏相对浊音界 {| class="wikitable" |- | | 右(cm) | | 肋间 | | 左(cm) |- | | 2-3 | | Ⅰ | | 2-3 |- | | 2-3 | | Ⅱ | | 3.5-4.5 |- | | 3-4 | | Ⅲ | | 5-6 |- | | | | Ⅳ | | 7-9 |} (记录时应注明锁骨中线距前正中线的cm数) 心界的组成部分 心左界起自至第二肋间处相当于[[肺动脉]]段;向左下延伸至第三肋间处,相当于[[左心房]]的[[心耳]]部;再向下一肋间则为[[左心室]]。心右界起自右[[第一肋]]间相当于[[上腔静脉]];向下一肋间延伸除[[心尖]]部分为左心室外,余均为[[右心室]]组成,心上界相当于第三肋间下缘的水平。第一、二肋间水平的胸骨部分浊音区称为心底部浊音区,相当于大血管投射在胸壁上的范围。[[主动脉结]]与左心室缘之间的轻度凹陷部分称为心腰部。(图8-1-4)。 {{图片|gt2vch2y.jpg|心脏各部在胸壁的投射}} 图8-1-4 心脏各部在胸壁的投射 '''(三)心浊音界的改变及其意义''' 心浊音界的大小、形态、位置可受多种因素的影响而改变。除由于心脏各[[房室肥厚]]或扩大而出现不同部位的心浊音界增大外,附近脏器、组织如肺脏、[[纵膈]]、[[胸腔]]等病变也可引起心浊音界的改变。 1.心浊音界增大 (1)心浊音界向左下增大 左心室增大时,心左浊音界常向左下增大,使心浊音界呈靴形,称为[[主动脉]]型,可见于[[主动脉瓣狭窄]]或关闭不全,[[高血压病]]等(图8-1-5) {{图片|gt2vcefe.jpg|[[主动脉瓣关闭不全]]心脏浊音界示意图}} 图8-1-5 主动脉瓣关闭不全心脏浊音界示意图 (注意,心腰部不膨出,外形如靴形) (2)心浊音界向左增大 右心室增大时,除心右浊音界可增大外,由于心脏沿长轴作顺钟向转动,故左侧心浊音界增大更为显著。 (3)心腰部浊音界向左增大 左心房显著扩大时,胸骨左缝第三肋间心浊音界增大,可见于较重的[[二尖瓣狭窄]]。本病除在左心房扩大外常伴有[[肺动脉扩张]]及右心室肥厚,心浊音界外形呈梨形,称[[二尖瓣]]型(图8-1-6)。 (4)心底部浊音界增大 [[主动脉扩张]]、[[主动脉瘤]]、纵膈肿瘤及[[心包]]大量[[积液]]时,心底部浊音区增宽。 (5)双侧心浊音界增大 常见于[[全心衰竭]]、[[心肌炎]]、[[心肌病]]及[[心包积液]]等。心包积液时,相对浊音界与绝对浊音界等同;心浊音界并随体位改变而变化。坐位时,心浊音区呈三角烧瓶形;仰卧时,心底浊音区明显增宽(图8-1-7)。 {{图片|gt2vcmk0.jpg|二尖瓣狭窄的心脏浊音界示意图}} 图8-1-6 二尖瓣狭窄的心脏浊音界示意图 (注意心腰部膨出,外形如梨形) {{图片|gt2vcpae.jpg|心包积液的心脏浊音界示意图}} 图8-1-7 心包积液的心脏浊音界示意图 (注意外形如三角烧瓷) 2.心浊音界缩小或消失 心包积气、左侧[[气胸]]、[[肺气肿]]等可使心浊音界显著缩小或消失。 3.心浊音界位置的改变 心脏位置移位可影响心浊音界变化,原因与心尖搏动移位的原因基本相同。 心浊音界向病侧移位 如[[肺不张]]、肺组织[[纤维化]]及[[胸膜粘连]]增厚等。 心浊音界向健侧移位 如一侧[[胸腔积液]]、气胸。 心浊音界向左上移位 当腹内压力升高时,因[[横膈]]位置抬高可将心脏推向左上方,如[[腹水]]、腹内巨大[[肿瘤]]、[[妊娠]]等。 {{Hierarchy footer}} {{物理诊断学图书专题}}
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