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流行病学/判断因果联系的标准
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{{Hierarchy header}} 在排除虚假的联系及间接的联系后,有联系的因素才有可能是因果联系。判断两因素之间是因果联系还必须符合下列几项标准。这几项标准是美国卫生署长用于判定吸烟是[[肺癌]]的病因(美国公共卫生署,1964),以后Hill(1965)又加以发展。现在这个标准已成为公认的标准及方法。根据他们的概念可归纳如表7-2。[[流行病学]]家可循此顺序作出病因结论。 '''(一)时间顺序''' “因”一定先于“果”,此条在判定病因中是必需的。如某可疑病因确实作用于某病发生之后,则可以否定其为该病的病因。此点在前瞻性[[队列研究]]中比较容易判定,而在[[病例对照研究]]或横断面研究则常常难于判断。因为,此时是在同时衡量可能的病因与结果,难于判定孰先孰后。更加上,[[疾病]]发生后有些病人改变了其生活习惯(如吸烟与[[心肌梗死]]、口味嗜咸与[[高血压]])。当病因是一个有不同水平的暴露因素时,只有达到足够水平的暴露才会发生疾病。多次、不同地点测定可以加强此证据。 表7-2 因果联系的判定标准 {| class="wikitable" | 项 目 | 内 容 |- | 时间关系 | 因必早于果(此点为必需的) |- | 联系的合理性 | 此联系是否与其他知识(如作用机制、动物实验的证据)相符合 |- | 联系的一致性 | 是否在其他研究中有相似的结果 |- | 联系的强度 | 因果的联系强度(RR)如何 |- | [[剂量反应关系]]是否可逆转 | 是否暴露于可能的病因量增加,就有果(疾病)的增加去掉一个可疑病因是否减少疾病的发生 |- | 研究设计 | 证据是否来自论证强度大的研究设计 |- | 评价证据 | 有几条证据支持此结论 |} 引自:Beaglehole B,et al.1993 这种时间顺序关系有时易于判断,如英国于1983年1月通过强制司机系安全带的法律,随之受伤率即明显下降。又如[[中毒性休克综合征]](toxic shock syndrome)是发生在妇女的一种急性发作[[病症]],多数发生于月经期,此病的增多是发生于一种[[阴道]]棉栓[[月经]]棉上市之后。德国发生的[[海豹]]状[[短肢]][[畸形]]儿童出生数的增加是在[[反应停]]销售量上升后约8~9个月。随着驱虫病[[四咪唑]]及[[左旋咪唑]]用量增加,在温州地区发生[[散发性脑炎]]发病数增加;而停止销售后散发性脑炎发病数即大大下降(郑荣远,等,1994)。 '''(二)联系的合理性——即言之成理''' 如果这种联系与其他知识相符合,则为因果联系的可能性就大些。实验室实验发现此暴露因素作用后可引起同样结果,则此暴露因素很可能与结果存在因果联系。但是,一时尚找不到合理的解释时,也可能是相关学科知识尚未发展到一定水平,当进一步发展后可能是合理的。所以,目前似乎没有[[生物学]]上的合理性,不要贸然即否定其是因果联系。Snow提出[[霍乱]]是由活的[[致病微生物]]引起,并且这种活的致病因子是存在病人粪便中,经饮水传播。直到30年后分离到[[霍乱弧菌]]才有了合理的支持。而在Snow提出此说的年代(1854)正是霍乱的瘴气说(miasma)盛行的年代,Farr的统计数据却颇为支持瘴气说。 '''(三)联系的一致性——恒定性''' 多次研究得到同样结果叫一致性。若干研究者应用不同的设计方案得到相同结果,则更支持其为因果联系的可能。因为,许多研究者犯了同样错误,出现同样偏倚的可能性不大。在研究吸烟与肺癌的联系时,用病例对照研究、队列研究方法,在男人、女人、医生、其他职业人群观察,都得到吸烟与肺癌有联系的结果。这种高度的一致性非常支持这种联系是因果联系。但是,没有取得一致的结果不能排除因果联系的推论。因为,有时暴露水平不足或其他情况可能在某些研究中减弱了此种联系。当将这些研究结果汇总时,对于设计良好的(论证强度大的)研究结果应当给以较高的权重。 近年来发展起来一种统计方法(meta-analysis)可将若干设计良好的研究加以汇总,使原来因[[样本量]]小而联系强度低的结果,出现更符合实际的联系强度(RR)。 '''(四)联系的强度''' 有某因素组([[暴露组]])与无某因素组(非暴露组)[[发病率]]之比(RR)愈大,说明该因素与该病存在因果联系的可能性愈大。而弱的联系可能受混杂及偏倚的影响。一般在RR>2可以认为有强的联系。 吸烟与若干种疾病有联系,与肺癌的联系的RR可达4~20,此RR值非常高。吸烟与急性心肌[[梗死]]的联系(RR)约为2。在天津的研究,吸烟与男性肺癌的OR为5.8,与女性肺癌的OR为3.32,与既主动又被动吸烟的女性肺癌OR为4.9。 '''(五)剂量反应关系''' 随着暴露剂量增高(或减低)或时间延长(或缩短)而联系强度(或发病率、[[患病率]])也随之升高(或降低),叫作有剂量反应关系。在无偏倚的研究中发现明显的剂量反应关系,则强有力地支持因果联系。吸烟与肺癌则有明显的[[剂量反应]],随着吸烟量增多,OR值显著增加(表7-3)。随着[[被动吸烟]]时间延长,其OR值也明显增加(表7-4)。 表7-3 天津市肺癌与吸烟量的关系 {| class="wikitable" | 吸烟量(支/日) | OR(男) | OR(女) |- | 0~ | 1 | 1 |- | 1~ | 1.66 | 1.47 |- | 10~ | 2.98 | 2.52 |- | 20~ | 14.78 | 6.47 |- | 30~ | 27.72 | ― |} 表7-4 天津市女性肺癌与被动吸烟(从其丈夫)的关系 {| class="wikitable" | 丈夫日吸烟量 | OR | 95%CI |- | 0 | 1 | |- | 1~ | 1.40 | 1.12~1.76 |- | 10~ | 1.97 | 1.42~2.72 |- | 20~ | 2.76 | 1.85~4.10 |- | 与丈夫同居年份 | OR | 95%CI |- | 0 | 1 | |- | 1~ | 1.49 | 1.15~1.94 |- | 20~ | 2.23 | 1.54~3.22 |- | 40~ | 3.32 | 2.11~~5.22 |} 没有发现剂量反应关系并不能否定因果联系。因为,可能剂量没有达到发生反应的“[[阈值]]”,或者已达到[[饱和]]。一般仅在一定的剂量范围内才发生剂量反应关系。 '''(六)可逆转性''' 去掉可能的暴露因素后,如果疾病发生即减少,则二者更可能是因果联系。如戒烟后肺癌[[死亡率]]即下降。 [[高血压病]]人减少[[食盐]]摄入量(每日入5g)后,[[血压]]下降(以[[收缩压]]明显),恢复平时盐摄入量(每日g左右),血压值又回升。 有的病的病因很快引起不能逆转的变化,不管是否继续暴露(如[[HIV]][[感染]]),也不能出现逆转。此种情况下,不能以没有逆转而否定其因果联系。 '''(七)研究设计''' 各种研究设计对于证实病因的能力,是个很重要的要考虑的问题。设计良好的随机对照试验可得到最好的证据。但是在病因研究中少用[[实验性研究]],而主要是用观察性研究。在观察性研究中队列研究可将偏倚控制在最低,但此法应用也较少。最常用的是病例对照研究,但此法易有偏倚。良好设计的大规模的病例对照研究对联系的因果关系可以提供证据。常常在没有其他类型研究数据可用情况下,不得不依此法而做出判断。横断面研究由于不能提供时间顺序,在因果联系研究上用处较少。生态学研究在确定因果联系上可信度最低。但有时只能用生态学研究(如饮水含氟量、大气污染等)。 '''(八)判定证据''' 由于没有完全可信的标准来确定联系是否因果性的,病因推导通常进行判定时必须根据已有的证据。当作决定时必须给各类型证据以应有的权重。在判定因果时,正确的时间顺序是必需的。其次应当给合理性、一致性和剂量反应关系以最大的权重。当许多不同类型的证据都得到同样结论时,它是因果联系的可能性就增强了。当在不同地区的良好设计的研究得到同样结果时,对判定是因果联系更加重要。 {{Hierarchy footer}} {{流行病学图书专题}}
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