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[[沙眼]](Trachoma)是由[[沙眼衣原体]](chlamydia)引起的一种慢性传染性[[结膜]][[角膜炎]],是致盲眼病之一。因其在[[睑结膜]]表面形成粗糙不平的外观,形似沙粒,故名沙眼。本病病变过程早期结膜有[[浸润]]如[[乳头]]、[[滤泡]][[增生]],同时发生[[角膜血管翳]];[[晚期]]由于受累的睑结膜发生[[瘢痕]],以致[[眼睑内翻]][[畸形]],加重[[角膜]]的损害,可严重影响[[视力]]甚至造成[[失明]]。 {{百科小图片|bkgtq.jpg|}}沙眼的英文词trachoma来源于希腊文trachys,也表示粗糙不平的意思。解放前沙眼在我国是致盲的首要原因。解放后在党和政府关怀下,对沙眼开展了广泛的防治,随着人民生活水平的提高,医疗卫生条件的改善,现在沙眼的[[发病率]]已大为降低。从北京顺义县及上海、云南、陕西等地进行的盲与低视力[[流行病学]][[抽样调查]](1988)结果中可以看到,上述大部分地区致盲的主要原因是由[[白内障]]、[[青光眼]]等非感染性疾患所致。但是,云南省的调查结果显示,在云南全省18万[[双眼盲]]患者中,白内障占第1位,约8万人;沙眼及其[[合并症]]占第2位,约3万人。所以,沙眼在我国致盲原因中所占的重要地位尚不容忽视。此外,本病在亚非地区不少发展中国家仍是致盲的主要原因。 ==[[临床诊断]]== 典型的沙眼,床上根据睑结膜有乳头和滤泡增生,角膜血管翳及结膜瘢痕的出现,较容易诊断。对早期沙眼的诊断尚有一定困难。有时只能初步诊断为“疑似沙眼”。根据1979年中华医学会[[眼科]]分会的决定,沙眼诊断依据为:①上穹隆部和[[上睑板]]结膜[[血管]]模糊[[充血]],乳头增生或滤泡形成,或二者兼有。②用放大镜或[[裂隙灯检查]]可见角膜血管翳。③上穹隆部或/和[[上睑]]结膜出现瘢痕。④结膜刮片有沙眼[[包涵体]]。在第1项的基础上,兼有其他3项中之一者可诊断沙眼。 疑似沙眼者:上穹隆部及眦部[[结膜充血]],有少量乳头(乳头为正常组织)增生或滤泡,并已排除其他[[结膜炎]]者。 ==[[病因学]]== 沙眼的分泌物能传染此病,早为人们所知。1907年Halberstaedter与Von Prowazek用光学[[显微镜]]和Giemsa[[染色]],在沙眼结膜[[上皮细胞]]内发现包涵体,即上皮细胞内有红蓝色原体及深蓝色始体颗粒聚集,此包涵体具有[[基质]](matrix),颇似外衣包围,被误称为“衣[[原虫]](Chlamydozoa)”此后,相继有不少研究,但一直未分离出病原。1954年我国汤飞凡与张晓楼合作,在检查治疗大量病人的同时,采取病人眼部分泌物给猴眼[[接种]],并同时将沙眼患者的分泌物接种小白鼠脑内试行分离培养,但结果完全阴性。1955年改用鸡胚接种,并注意选择活动性、无[[并发症]]及未经药物治疗的[[沙眼病]]例,使用[[链霉素]]杀灭[[标本]]中的[[细菌]],终于在1956年首次分离培养成功。从此在世界上掀起沙眼研究的新热潮。由于此病原体能通过细菌滤器,[[寄生]]在细胞内,并形成包涵体,故当时认为是一种[[病毒]]。又认其大小、形态与一般病毒不同,称之为非典型或大型病毒。后经各国学者进一步研究了它的[[分子]][[生物学]]及[[代谢]]机能等,证明它具有RNA和DNA及一定的酶,以[[二分裂]]的方式繁殖,具有[[细胞膜]]及壁并对[[抗生素]]敏感等,这些不符合病毒应有的基本性质。而与G细菌有很大程度的相似之处。1971年Storz和Page提出将这类微生物另立一目,称[[衣原体]]。1974年出版的《Bergey细菌鉴定手册》接受了这一分类:将其归入[[原核细胞]]界,薄壁菌门,[[立克次体]]纲,衣原体目、衣原体科、衣原体属、衣原体种,包括沙眼包涵体结膜炎衣原体种及[[鹦鹉热]]衣原体种。1989年出版的该手册第10版中,又新加入[[肺炎衣原体]]种。沙眼[[包涵体性结膜炎]]衣原体种再分为沙眼、[[淋巴肉芽肿]]及鼠[[肺炎]]三个生物[[变种]]。其中沙眼生物变种从抗株性上又分为A、B、Ba、C、D、E、F、G、H、I、J、K等12个[[免疫]]型,淋巴肉芽肿生物变种可分为L1、L2及L3等3个免疫型。{{百科小图片|bk9bu.jpg|衣原体}}一般来说,地方流行性致盲沙眼大多由A、B、Ba及C型所致,有些作用称这几型大多由流行性沙眼衣原体组;而D~K型主要引起[[生殖]][[泌尿系感染]];如[[尿道炎]]、[[宫颈炎]]、[[附睾炎]]等,以及包涵体性结膜炎,故称眼-生殖泌尿组衣原体。1966年我国的王克乾、张晓楼等采用小鼠[[毒素]]保护试验,将我国不同地区10年间分离的46种沙眼衣原体分成Ⅰ、Ⅱ两种免疫型,Ⅰ型以TE-55样为代表,Ⅱ型以TE-106样为代表,两型比例为2∶1。但Ⅰ、Ⅱ两型和上述15种沙眼衣原体免疫型的对应关系一直不能肯定。张力、张晓楼等(1990)用微量[[免疫荧光试验]](Micro immunofluorescence Test)对中国华北沙眼流行区沙眼衣原体免疫型进行检测,结果表明我国华北地区沙眼流行以B型为主,C型次之。 沙眼衣原体可[[感染]]人的结膜、角膜上皮[[细胞]]。在其生活周期中有两个生物相:原体(elementary body)是感染相,大小约0.3μm,具有[[细胞壁]],可存活于细胞外;始体(initial body)亦称网状体(reticulate body)是繁殖相,体积较大,约0.8μm,无[[感染性]]。原体侵入[[宿主]]细胞后,在胞浆内发育转变为始体,以二分裂方式,形成[[子代]]原体。胞浆内充满后则破裂释放出原体,游离的原体再侵入正常的上皮细胞,开始新的周期。每一周期约为48小时。 沙眼原发感染,愈后可不留瘢痕。但在流行地区,卫生条件差,常有[[重复感染]]。原发感染已使结膜组织对沙眼衣原体[[致敏]],再遇沙眼衣原体时,则引起[[迟发超敏反应]]。沙眼在[[慢性病]]程中,常有急性发作,可能就是重复感染的表现。多次的反复感染,加重原有的沙眼血管翳及瘢痕形成,甚至[[睑板]]肥厚变形,引起[[睑内翻]][[倒睫]],加重角膜的混浊,损害视力,甚至失明。除重复感染外,合并其他[[细菌性感染]],也使病情加重。 ==[[病理]]== 沙眼衣原体仅侵入睑结膜及穹隆结膜上皮细胞,但引起的病理变化则达深部组织。首先表层上皮细胞表现变性脱落,而深层者则增生,随着病程发展,上皮细胞增生很快,使上[[皮层]]不再平滑,而形成乳头。乳头的实质里有扩张的[[微血管]]、[[淋巴管]]与[[淋巴细胞]]。于此同时结膜[[上皮]]下组织即发生弥漫性淋巴细胞浸润,同时有限局性聚集,形成滤泡。滤泡中央部有很多[[淋巴母细胞]]、[[巨噬细胞]]及网织细胞,其周围则为大量的小淋巴细胞。承受病程的进展,滤泡发生变性及坯 煞费苦心,继而[[结缔组织]]增生形成瘢痕。睑板亦有弥漫性淋巴细胞浸润而致肥厚,严重者结缔组织增生,使之变形。角膜血管翳皆自上方[[角膜缘]]开始,角膜微血管扩张并向角膜中央部分发展,伴有细胞浸润,初位于浅层,继则向角膜下方及深层发展。初呈垂帘状,严重者可侵及全部角膜。 ==[[临床表现]]== [[潜伏期]]约为5~12日。通常侵犯双眼。多发生于儿童少年时期。 1.[[症状]] 多为急性发病,病人有异物感、[[畏光]]、流泪,很多粘液或粘液{{百科小图片|bkgts.jpg|沙眼}}性分泌物。数周后急性症状消退,进入慢性期,此时可无任何不适或仅觉眼易[[疲劳]]。如于此时治愈或自愈,可不留瘢痕。但在慢性病程中,于流行地区,常有重复感染,病情加重。角膜上有活动性血管翳时,刺激症状变为显著,[[视力减退]]。晚期常因[[后遗症]],如睑内翻、倒睫、[[角膜溃疡]]及[[眼球]]干燥等,症状更为明显,并严重影响视力,甚至失明。 2.[[体征]] ⑴急性沙眼:呈现急性滤泡结膜炎症状,睑[[红肿]],结膜高度充血,因乳头增生睑结膜粗糙不平,上下穹隆部结膜满面滤泡,合并有弥漫性角膜上皮炎及[[耳前淋巴结]]肿大。数周后[[急性炎症]]消退,转为慢性期。 ⑵慢性沙眼:可因反复感染,病程迁延数年至十多年。充血程度虽减轻,但与[[皮下组织]]有弥漫性细胞浸润,结膜显污秽肥厚,同时有乳头增生及滤泡形成(图1),滤泡大小不等,可显胶样,病变以上穹隆及睑板上缘结膜显著。同样病变亦见于[[下睑]]结膜及下穹隆结膜,严重者甚至可侵及半月皱壁。角膜血管翳:它是由角膜缘外正常的[[毛细血管]]网,越过角膜缘进入透明角膜,影响视力,并逐渐向[[瞳孔]]区发展,伴有细胞浸润及发展为浅的小[[溃疡]],痊愈后可形成角膜小面。细胞浸润严重时可形成肥厚的肉样血管翳(pannus crassus)。 图1 沙眼滤泡 在慢性病程中,结膜的病变逐渐为结缔组织所取代,形成瘢痕。最早出现在上睑结膜的睑板下沟处,呈水平白色条纹,以后逐渐呈网状,待活动性病变完全消退,病变结膜全部成为白色平滑的瘢痕(图2)。 图2 沙眼瘢痕 沙眼的病程和预后,因感染轻重与是否反复感染有所不同。轻者或无反复感染者,数月可愈,结膜遗留薄瘢或无明显瘢痕。反复感染的重症病人,病程可缠绵数年至十多年,慢性病种中,可由其他[[细菌感染]]和重复感染时则常呈急性发作。最后广泛结瘢不再具有[[传染性]],但有严重的并发症和后遗症,常使视力减退,甚至失明。 为了防治沙眼和调查研究的需要,对沙眼有很多临床分期的方法。我国1979年全国第二届眼科学术会讨论时,重新制定了沙眼的分期: Ⅰ期——[[进行期]]:即活动期,乳头和滤泡同时并存,上穹隆结膜组织模糊不清,有角膜血管翳。 Ⅱ期——[[退行期]]:自瘢痕开始出现至大部变为瘢痕。仅残留少许活动性病变为止。 Ⅲ期——完全结瘢期:活动性病变完全消失,代之以瘢痕,无传染性。 同时还制定了分级的标准:根据活动性病变(乳头和滤泡)占上睑结膜总面积的多少,分为轻(+)、中(++)、重(+++)二级。占1/3面积以下者为(+),占1/3~2/3者为(++),占2/3以上者为(+++)。 并确定了角膜血管翳的分级法:将角膜分为四等分,血管翳侵入上1/4以内者为(+),达到1/4~1/2者为(++),达到1/3~3/4者为(+++),超过3/4者为(++++)(图3)。 图3 角膜血管翳{{百科小图片|bkgtt.jpg|沙眼角膜血管翳图示}}1.正常血管不侵入透明角膜 2.血管翳(+) 3.血管翳(++) 4.血管翳(+++) 5.血管翳(++++) 国际上较为通用者为MacCallan分期法: Ⅰ期——浸润初期:睑结膜与穹隆结膜充血肥厚,上方尤甚,可有初期滤泡与早期角膜血管翳。 Ⅱ期——活动期:有明显的活动性病变,即乳头、滤泡与角膜血管翳。 Ⅲ期——瘢痕前期:同我国第Ⅱ期。 Ⅳ期——完全结瘢期:同我国第Ⅲ期。 ==鉴别诊断== 1.结膜滤泡症(conjunctival folliculosis)常见于儿童,皆为双侧,无自觉症状。滤泡多见于下穹隆部与下睑结膜。滤泡较小,大小均匀相似,半透明,境界清楚,滤泡之间的结膜正常,不充血,无角膜血管翳,无瘢痕发生。沙眼的滤泡多见于上穹隆部与上睑结膜,混浊不清、大小不等、排列不整齐,并有结膜充血和肥厚等症状。 2.慢性滤泡性结膜炎(chronic follicular conjunctivitis) 常见于学龄儿童及青少年,皆为侧,颗粒[[杆菌]](B.granulosis)可能为其病因。晨起常有分泌物,眼部有不适感。滤泡多见于下穹隆与下睑结膜,大小均匀,排列整齐;结膜虽充血,但不肥厚;1~2年后自愈,无瘢痕形成;无角膜血管翳。 3.[[春季结膜炎]](vernal conjunctivitis) 此病有季节性,主要症状为刺痒。睑结膜上的乳头大而扁平且硬,上穹隆部无病变,易于鉴别。分泌物[[涂片]]中可见嗜酸细胞增多。 4.包涵体结膜炎(inclusion conjunctivitis) 成年人与[[新生儿]]包涵体性结膜炎在结膜刮片中皆可见包涵体,其形态与沙眼包涵体相同,难以分别。但包涵体性结膜炎皆以急性开始,滤泡皆以下穹隆部与下睑结膜为著,无角膜血管翳,数月至1年即可自愈,并不形成瘢痕,可与沙眼鉴别。 ==沙眼应该做哪些检查?== 1.[[病原学]]检测 (1)涂片检测衣原体包涵体:近年有报告用Papanicolaon染色法检测沙眼衣原体包涵体,敏感性83%,方法简便,是最常用的筛选方法,可用于[[高危人群]]的筛选。 (2)[[细胞培养]]法:认为是检测沙眼衣原体的[[金标准]],但费时,且要求一定的设备技术条件,难作为临床常规检测手段。 2.分子[[生物学方法]] [[原位杂交]]法检测宫颈或[[直肠]]活检标本中沙眼衣原体DNA。亦可用PCR法检测,可明显提高检测敏感性,且可用于鉴定其种及[[血清型]],可用于诊断、疗效判断及流行病学调研,此方法检出率高于其他方法(表1)。亦有报告用热启动[[聚合酶链反应]](hot start PCR,HSPCR),可明显降低非特异性[[扩增]],减少[[假阳性]]反应。 ==治疗措施== 一旦发现沙眼应及时治疗。治疗方法可选局部用药,常用[[眼药水]]有0.05%~0.1%[[利福平]]、10%~30%[[磺胺醋酰钠]]、0.1%酞丁胺等,每日~4次,晚上用[[眼膏]]1次,如0.5%四环素眼膏、0.5%[[金霉素眼膏]]等。全身用药因用药时间长和药量过大,易发生[[副作用]],故很少使用。有时也可采用手术[[疗法]]。重度沙眼滤泡较多者,可用[[海螵蛸]]棒磨擦法及压榨法治疗,操作时应注意[[消毒]],磨擦手法不可过重,切不可损伤角膜,病变严重而广泛时,可分期分阶段进行磨擦。此法只起辅助作用,仍要配合药物治疗。严重的沙眼并发症,如沙眼性[[上睑下垂]]、睑内翻倒睫、[[睑球粘连]]等,可以采取手术矫正。角膜血管翳严重者可考虑施行角膜缘血管[[电烙术]]。中医治疗本病,当内外兼施,轻症可以局部点药为主,重症则除点眼药外,宜配合内治,以[[疏风清热]],[[活血]]通络为基本治法。{{百科小图片|bkgtu.jpg|[[刮痧]]治沙眼}}自[[磺胺]]及抗生素应用后,沙眼治疗上有了显著进行。实验研究证明,利福平、[[四环素]]、[[金霉素]]、[[土霉素]]、[[红霉素]]、磺胺及[[氯霉素]]等对沙眼衣原体有抑制作用。 1.局部用药 0.1%利福平或0.5%金霉素或四环素眼药水每日滴眼3~6次,效果较好。但此类药物水溶后,数周即逐渐失效,需重新配制。若制成眼药膏或[[混悬液]]可保存较久。10%~30%磺胺醋酰钠和0.25%~0.5%氯霉素眼药水易于保存,效果亦佳。前述各药一般需持续用药1~3个月。亦可行间歇疗法即用药3~5日后,停药2~4周,再行用药,效果亦佳,易于坚持,对于大部分结瘢而仍有残余乳头增生“小岛”者,可以[[硫酸铜]]笔腐蚀,促进结瘢。 2.全身治疗 [[急性期]]或严重的沙眼,除局部滴用药物外,成人可口服磺胺制剂等。连续服用7~10天为一疗程,停药1周,可再服用。需2~4个疗程,应注意药物的副作用。 3.手术治疗 乳头增生严重的,可行药物摩擦,以[[棉签]]或海螵蛸棒蘸蛸棒蘸磺胺或四环素,摩擦睑结膜及穹隆结膜。滤泡多者行压榨术,局麻下以轮状[[镊子]]挤破滤泡,排出其内容,同时合并药物治疗,促进痊愈。对消眼的后遗症如少数倒睫可行[[电解]]术,睑内翻倒睫者,需作手术矫正。 <b>沙眼[[中药]][[方剂]]</b> 【[[辨证]]】[[湿热]]壅盛。 【治法】散风清脾,[[祛湿]]。 【方名】除风清脾饮。 【组成】[[陈皮]]10克,[[连翘]]10克,[[防风]]8克,[[知母]]10克,[[玄明粉]](冲服)12克,[[黄芩]]10克,[[玄参]]10克,[[黄连]]10克,[[荆芥]]6克,大黄10克,[[桔梗]]10克,[[生地黄]]10克。 【用法】水煎服,每日剂,日服2次 ==预防== 沙眼衣原体常附在病人眼的分泌物中,任何与此分泌物接触的情况,均可造成沙眼传播感染的机会。 因此,应加强宣传教育,把防治眼病的知识传给群众,贯彻预防为主的方针。培养良好卫生习惯。不用手揉眼,毛巾、手帕要勤洗、晒干;托儿所、学校、工厂等集体单位应分盆分巾或流水洗脸,对沙眼病人应积极治疗,加强理发室、浴室、旅馆等服务行业的卫生管理,严格毛巾、脸盆等消毒制度,并注意水源清洁。 ==危害== <b>沙眼引起[[不孕]]</b> 一些人误认为沙眼是沙粒吹入眼中引起的。其实,沙眼是由于感染了衣原体而造成的一种结膜和角膜的[[慢性炎症]]性眼病。这种衣原体不仅能引起沙眼,还可能导致女性不孕。 女性不孕,尤其是[[输卵管]]性不孕,其原因是多方面的,不过,真正开始把不孕当做沙眼衣原体感染的结果来认识,这还只是近些年的事情。很早以前人们就曾经注意到[[结核杆菌]]以及[[淋病]][[双球菌]]的感染为输卵管性不孕的原因。当进入90年代后,伴随着沙眼衣原体诊断技术的不断进步,发现这一原因引起的不孕开始在[[不孕病]]人中占有一定比例。现已证明,这种生殖感染性[[疾病]]起源于宫颈管,可波及腹腔,于输卵管[[内腔]]、伞端以及周边发病,造成粘连,以致对拾卵和输送卵的功能产生不良影响,进而妨碍[[妊娠]]。 经调查[[妇科]][[门诊]]病人发现大约10%能够检测出沙眼衣原体。而且,年龄小的年龄组发生率较高,其发生率随着性伴侣人数的增加而上升。尤其在青春期的少女,其[[抗原]]检出率相当高。因为正处于未生育年龄,对以后的妊娠和[[分娩]]将会带来严重影响。 沙眼衣原体感染的症状可表现为下腹痛和[[性交]]痛。如果此时进行药物治疗,完全可以将感染治愈,进而使可能出现的并发症————[[输卵管损伤]]消灭在萌芽之中。因此,女性[[不孕症]]在未发现其它不孕原因时,应首先想到是否感染过沙眼衣原体,并做沙眼衣原体感染抗原检查。进一步的检查还包括[[子宫]]输卵管造影,可判断输卵管的通畅情况以及有无粘连。当无法确定输卵管的通畅性时,可进行[[腹腔镜检查]],同时可进行[[腹腔镜]]下粘连剥离,这已成为一种重要治疗手段。 <b>沙眼引起失明</b> 得了沙眼,如不积极治疗,任其发展下去,可发生严重并发症,有的可能造成视力减退,甚至失明。 1)睑内翻倒睫。重症沙眼由于睑板肥厚变形,使睑缘向内卷曲,[[睫毛]]也随之内倒(倒睫毛),像毛刷一样在角膜上刷来刷去,久而久之使角膜上皮损伤,常继发细菌或[[病毒感染]],形成角膜溃疡,继之角膜发生混浊、斑翳,甚至[[白斑]],俗称“白蒙”,严重影响视力,重者失明。 2)角膜血管翳。沙眼在侵犯结膜的同时,角膜上缘往往也被累及。可发生水肿,点状浸润,并有成排的新生血管长入角膜浅层,严重时可波及整个角膜,视力受到严重破坏。 3)眼球干燥,睑球粘连。患沙眼时,由于结膜全面瘢痕化,使睑部[[泪腺]]和结膜杯状细胞(分泌粘液)遭到破坏,眼泪减少或根本无泪,角膜干燥,有的发生溃疡,结膜粗糙不平,重者形似[[皮肤]],覆盖整个角膜,眼球转动受限,视力明显下降,甚至失明。 ==并发症== ①沙眼性上睑下垂:沙眼感染早期即可出现,上睑提举[[无力]]呈欲睡状。在早期是沙眼引起的浸润、充血、[[水肿]]而使上睑重量增加和米勒氏肌被侵犯所致。晚期则由于米勒氏肌被破坏、瘢痕形成、失去收缩能力而成永久性上睑下垂。 ②睑内翻倒睫:极为常见,由于结膜瘢痕收缩和睑板弯曲畸形,使睑缘向内翻转,而导致睫毛倒向角膜侧生长即倒睫,其刺激角膜引起不适。 ③[[角膜混浊]]:角膜是俗称的[[黑眼球]],严重的角膜血管翳及睑内翻倒睫摩擦角膜以致角膜溃疡,角膜混浊变白,视力下降。 ④睑球粘连:[[穹窿]]部因结膜瘢痕收缩而缩短,甚至完全消失,尤以下方穹窿部为显著,当牵引下睑时在[[眼睑]]和眼球间的结膜可见有垂直的皱襞,即为本征。{{百科小图片|bkgtv.jpg|睑球粘连}}⑤[[实质性结膜干燥症]]:由于结膜广泛结瘢,使杯细胞和[[副泪腺]]分泌功能遭到破坏,泪腺管闭塞,以致结膜不能被湿润,而逐渐干燥,角结膜上皮发生角化,表现为干涩、刺痒等不适。 ⑥[[慢性泪囊炎]]:沙眼病变累及泪道粘膜,[[鼻泪管]]发生狭窄或阻塞,导致慢性泪囊炎,表现为流泪、流脓或挤压[[鼻根]]部大量脓液溢出。 [[分类:疾病]][[分类:眼科]] ==参看== *[[眼科学/沙眼|《眼科学》- 沙眼]] *[[中医眼科学/沙眼|《中医眼科学》- 沙眼]] *[[家庭诊疗/沙眼|《默克家庭诊疗手册》- 沙眼]] {{导航板-眼和眼疾病}} [[分类:眼]] {{导航板-ICD-10-H1}}
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