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毛细胞白血病
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{{头部模板-肿瘤}} [[毛细胞白血病]](hairy cell leukemia,HCL)是一种少见的[[B淋巴细胞]][[肿瘤]],常以[[全血细胞减少]]和[[脾脏]]肿大为特点,约占全部[[白血病]]的2%。 ==毛细胞白血病的病因== (一)发病原因 HCL的病因未明,曾提出人[[T细胞]][[白血病病毒]]Ⅱ(HTLV-Ⅱ)、[[EB病毒感染]]和HCL有关。接触[[射线]]或有机溶剂者[[发病率]]高手相对应的健康人群。上述病因均颇有争论,未获认可。因有家族中多例发生HCL的报告,同时部分HCL患者分别有12号[[染色体]][[克隆]]性畸变、14q 、 5、del(5q13)等[[染色体异常]],故认为[[遗传因素]]可能与HCL发病有关,但同样未获共识。 (二)发病机制 HC存在克隆性IgH[[基因]]重排,但从未检出TCR基因重排,故已确定为[[B淋巴细胞]]来源。HC表达[[B细胞]]表面[[分化抗原]],如CD19、CD20、CD22及sIg,而不表达早期B细胞标记CD10,提示HC是一种中度成熟水平的B细胞。有作者提出[[淋巴结]]边缘区B细胞是HC的起源[[细胞]],相当于正常循环中的幼稚B淋巴细胞及单核样B淋巴细胞。同时发现HC还表达早期[[浆细胞]]标志PCA-1,表明其处于前浆细胞阶段。HC表面可检出多种Ig[[重链]],更支持边缘区B细胞可能为恶性HC的正常相应细胞。 [[癌基因]]在发病中的作用知之甚少。已发现c-fms编码的M-CSF[[受体]]在HC呈高表达,从而可通过M-CSF的刺激促进HC的[[增生]]。另发现HCL的[[原癌基因]]c-src产物pp60,即一种[[酪氨酸]][[激酶]]的水平及活性增高,导致HC的增生。 HC同时表达[[IL-2]]受体α链和β链,而正常B细胞只表达α链,或仅同时极低水平表达β链。HCL患者[[血清]]中IL-2受体水平升高,且和病情呈[[正相关]],经[[干扰素]]α治疗后会下降。但HC的IL-2受体不应答IL-2的刺激,故推测其在HCL的发病中不起主要作用。 TNFα能刺激HC生长,HC也能分泌TNFα,患者血清TNFα水平升高,且和[[肿瘤]]负荷相关,经干扰素α治疗后血清TNFα水平下降。此外,TNFα还抑制[[骨髓]]的正常造血功能,故推测TNFα在HCL的发病中有重要地位。 HC也分泌少量IL-6,患者血清IL-6水平也升高。TNFα可刺激HC分泌IL-6,而IL-6具细胞[[增殖]]作用,故提出TNFα和IL-6在HCL的发病中可能起协同作用。 ==毛细胞白血病的症状== HCL的中位发病年龄为50岁,尚无儿童或青少年发病报道。约80%的患者为男性。就诊时约1/4的患者[[主诉]]为[[脾脏]]肿大所致的[[腹部胀满]]或不适;1/4的患者有[[疲乏]][[无力]]、体重下降;1/4的患者有[[血小板减少]]引起的[[出血]]趋势或继发于[[粒细胞]]和[[单核细胞]]减少的易感染倾向;其他患者可能在查体时发现[[血细胞]]计数异常或脾脏肿大。 诊断时脾脏肿大可见于85%左右的患者,巨脾多见。[[浅表淋巴结肿大]]较少,偶尔可有轻度的[[肝脏肿大]],软组织[[浸润]]、溶骨性骨损害、[[脾破裂]]均见报道。 HCL患者常伴有[[自身免疫性疾病]]的一些表现,如[[关节炎]]的[[症状]]、[[关节痛]]、[[皮肤]][[红斑]]、皮肤损害、[[低热]]等,这些症状与[[肿瘤]]负荷无关,常为[[自限性]]的,[[皮质]]激素治疗有效。 HCL的诊断一般并不难,多数患者[[脾大]]而外周[[淋巴结]]不大。不同程度的[[全血细胞减少]],也可仅表现为二系或一系[[细胞]]减少,单核细胞明显减少。外周[[血涂片]]可见[[毛细胞]],TRAP实验阳性。[[骨髓]]干抽,骨髓活检提示骨髓呈弥漫性、间质性浸润,[[细胞核]]小、间歇大,[[网状纤维]]增多。[[免疫]][[表型]]检查提示HCL特点。少数诊断困难的病例检查帮助诊断。 诊断评析:临床遇不明原因的脾明显肿大,伴血细胞减少者,在排除其他[[疾病]]后应列入HCL的鉴别诊断范畴。外周[[血分]]类[[淋巴细胞增多]]者,应注意从形态学观察有无毛细胞的特征,即警惕HCL的存在。屡次骨髓“干抽”或报告“[[增生]]低下”的脾大伴血细胞减少者,同样要想到HCL的可能。 最简单易行的诊断方法是检出毛细胞,形态上不典型或难以肯定者应做TRAP[[染色]],阳性者可基本明确诊断。免疫表型检出一定数量的CD11C、CD25或CD103阳性细胞,具诊断价值。有条件时电[[镜检]]查也是一种有意义的诊断手段。 HCL[[变异]]型是一种少见病,最初的描述是形态学特征介于毛细胞和幼淋细胞之间。但广义的HCL变异型还包括HCL和幼淋[[白血病]]或CLL的杂合形式,HCL的急变、HCL多[[小叶]]型等。HCL变异型可具有典型HCL的许多临床和实验室特征,TRAP实验结果不定。所有患者均有脾大(脾脏[[红髓]]浸润),而淋巴结不大。外周[[白细胞计数]]常升高(常超过50×109/L),单核细胞减少少见。细胞核/浆比更高,核[[染色质]]更加固缩、[[核仁]]更清楚。骨髓呈间质性浸润,伴不同程度的[[纤维化]]。CD25常阴性。治疗反应和典型HCL不同。 ==毛细胞白血病的诊断== ===毛细胞白血病的检查化验=== 1.血象 约2/3的患者有中重度[[全血细胞减少]],[[血细胞比容]]20%~35%;轻中度[[血小板减少]]常见,但诊断时[[血小板]]&lt;20×109/L的较少;[[白细胞计数]]常&lt;4×109/L,10%~15%的患者[[白细胞]]&gt;10×109/L,极少数超过200×109/L;[[淋巴细胞]]比例显著增高,但[[毛细胞]]的比例变化较大:低白细胞者可少于淋巴细胞的20%,白细胞&gt;10×109/L的患者毛细胞可以是主要成分。 毛细胞直径10~25μm,[[胞质]]淡蓝至灰蓝色,常有细小和毛样突起。[[核仁]]明显或模糊,[[染色质]]疏松、花边状。[[相差显微镜]]下,新鲜活体[[标本]]中的毛细胞有细长[[毛发]]状的胞质突起;[[扫描电镜]]可证实上述发现,延伸的“毛”有交叉现象;[[透射电镜]]下在胞质内可见到[[核糖体]]-板层[[复合物]](RLC)。 2.[[骨髓]]象 55%的患者[[骨髓增生]]程度较高,38%的患者[[增生]]程度正常,另有7%左右的患者增生程度减低。增生程度减低者常无[[脾大]],可能为[[疾病]]早期,易误诊为[[再生障碍性贫血]]、低增生性[[骨髓纤维化]]。99%以上的患者有骨髓[[浸润]],这种浸润为弥漫性的。常表现为[[蜂房]]样,部分表现为局灶性或间质性,单个[[细胞]]表现为煎鸡蛋样,和其他慢性淋巴细胞[[增殖]]性疾病不同。骨髓银染证明弥漫性的[[网状纤维]]增生,而无[[胶原]]成分,这可能是骨髓干抽的主要原因。HCL患者网状纤维增生与毛细胞合成纤维结合素有关;另外,毛细胞含有[[纤维]]结合素[[受体]](VAL-5),可以把纤维结合素组装成[[多聚体]]。 3.[[细胞化学]]和[[免疫]][[表型]] 毛细胞[[血管]]浆内含有[[酸性磷酸酶]]的[[同工酶]]-5,和其他酸性磷酸酶的同工酶不同,该酶不被[[酒石酸]]抑制。95%以上的HCL患者酸性磷酸酶酒石酸实验(TRAP)阳性(也有少数其他慢性淋巴细胞增殖性疾病可出现该实验的阳性)。最近,免疫组化技术的应用提高了其特异性。 免疫分型在HCL的诊断和鉴别诊断中起重要作用。 1.[[病理]] 脾HC浸润限于[[红髓]],[[白髓]]不受累,且[[萎缩]]。HCL时虽然血[[单核细胞]]减少,但红髓内组织细胞仍增多。此外可见特殊的“[[红细胞]]湖”,系由HC围成的假窦,中间被红细胞充满。 肝HC主要浸润汇管区及肝窦,可见[[血管瘤]]样假窦形成。 2.[[影像学]] 少数HCL患者骨[[X线]]检查显示[[溶骨性损害]],有时在其周围伴[[骨硬化]]征象,患者常诉[[骨痛]]。[[肺部感染]]为HCL的常见[[并发症]],[[胸部]]X线或[[CT]]检查可有相应的征象。 3.[[B超]]检查 [[肝脾肿大]],[[淋巴结肿大]]。 ===毛细胞白血病的鉴别诊断=== HCL常需和下列[[疾病]]鉴别。 1.[[淋巴细胞]]系[[增生]]性疾病 (1)脾淋巴瘤伴绒毛状淋巴细胞(splenic lymphoma with villus lymphocytes,SIVL):它是一种脾边缘区[[淋巴瘤]];主要[[肿瘤]]位于脾,周围血有绒毛状淋巴细胞,易被误认为HCL。鉴别点:①SLVL[[脾大]]明显,部分患者行[[B超]]、[[CT]]检查显示脾有占位性病灶。HCL至晚期才有明显的脾大,脾内无占位性病灶;②DSVL的周围[[血淋]]巴[[细胞]][[胞质]][[嗜碱性]]明显,[[绒毛]]较HC短而细小,且分布不均,常位于细胞的一端。[[ACP]][[染色]]阴性或弱阳性,HCL的HC则为[[强阳性]],且不被[[酒石酸]]抑制;③[[免疫]][[表型]]二者也不同。SLVL的绒毛状淋巴细胞CD11C、CD103阴性,CD25阳性者仅25%,而HCL的HC上述三者均阳性;④SLVL者[[骨髓]]累及少,或呈局灶性[[浸润]],无[[纤维]]组织增多。而HCL骨髓几乎均被累及,常呈弥漫性浸润,纤维组织增多;⑤[[脾病]]理改变,SLVL主要侵及[[白髓]],而HCL则病变主要在[[红髓]];⑥SLVL常有淋巴瘤样热型,而HCL除并发[[感染]]外,[[发热]]少见。 (2)[[B细胞]][[幼淋巴细胞白血病]](B-PLL):少见的HCL[[变异]]型,其血[[白细胞]]常明显升高,甚至&gt;50×109/L;其HC的[[细胞核]]和B-PLL酷似,有明显的[[中央核]]仁;其脾大更显著;其HC的ACP染色阴性;其免疫表型CD25、CD103阴性;电镜下板层[[核糖体]][[复合物]]缺如,故易和B-PLL混淆。鉴别点:①HCL变异型通常无[[淋巴结肿大]],而B-PLL则常见而明显;②脾浸润性病变主要在红髓,而B-PLL则主要在白髓。有人提出,HCL变异型实为B-PLL和HCL的杂合型,治疗上也基本相同。 (3)[[慢性淋巴细胞白血病]](CLL) CLL和HCL均由脾大及周围血淋巴细胞增多,尤其在HCL血白细胞升高的患者,更易误诊为CLL。鉴别点:①血白细胞数,CLL几乎无例外地增多,而HCL多数降低。[[血红蛋白]]和(或)[[血小板]]降低在HCL多见,而CLL大多至晚期才有;②HCL的血和(或)骨髓[[涂片]]中,淋巴细胞有毛状凸起,而CLL则无;③骨髓穿刺在HCL常遇“干抽”或增生低下,而CLL则很少失败,增生活跃或明显活跃;④免疫表型,B细胞CLL呈CD5、CD23阳性,CD11C、CD25、CD103阴性,而HCL则反之;⑤鉴别困难的病例经电[[镜检]]查,根据HCL特有的改变可区分于CLL。 2.[[原发性]]慢性[[骨髓纤维化]](IMF) 二者均由脾大、骨髓“干抽”及纤维组织增多等特点,IMF晚期也有[[全血细胞减少]],故和HCL有相似之处。鉴别点:①IMF因伴髓外造血,常伴幼粒、[[幼红细胞]]血象,而HCL则无;②HCL的周围血和(或)骨髓有特殊的[[毛细胞]],并可经TRAP染色及免疫表型检查证实,而IMF则无;③IMF的骨髓中不仅[[网状纤维]]增多,[[胶原纤维]]也增多,而HCL仅为前者增多,且程度远轻于IMF。 3.[[脾功能亢进]] HCL有脾大及全血细胞减少等脾功能亢进征象,故应和原发性及其他的[[继发性]]脾功能亢进鉴别。血和(或)骨髓中出现毛细胞为主要鉴别点,形态不典型者应经TRAP染色或免疫表型检查区分。继发性脾功能亢进者尚有原发病的临床和实验室特征,通常不难和HCL区别。 ==毛细胞白血病的并发症== 1.合并[[感染]] HCL极易发性[[粒细胞]]缺乏而合并感染,这可能由于[[肿瘤细胞]][[浸润]]和巨[[脾功能亢进]],也可能是[[细胞]]受损或[[单核细胞]]缺乏等引起的。 2.[[脾大]]、脾功能亢进 部分患者可合并[[脾破裂]]。 3.合并骨损害 如溶骨表现、[[病理性骨折]]。 4.合并[[结节性多动脉炎]],通常在脾切除后发生。 5.合并[[骨髓纤维化]]。 ==毛细胞白血病的西医治疗== (一)治疗 脾切除是HCL的传统治疗方法,随干扰素α和[[核苷]]类似物(2’-deoxycofomycin,DCF;2-chlorodeoxyadenosine,CdA)的应用,HCL的治疗有了很大进展。DCF或CdA成了目前HCL的标准治疗,在大多数患者可取得较持久的完全缓解期。 1.脾切除 直到20世纪80年代中期,脾切除一直是HCL的标准治疗方法,不同程度的[[全血细胞减少]]是脾切除的重要指征。[[脾大]]所致[[血细胞]]减少主要有以下机制:①[[细胞]][[淤滞]]增加;②细胞破坏增加;③外周血细胞稀释。另外脾大与[[高代谢]]、体重下降、[[疲乏]]、[[上腹]]部不适等直接有关。脾切除不仅可改善临床[[症状]],而且约2/3的患者可取得血液学缓解,多数研究证明脾切除可延长生存期。脾切除对生存期的影响主要与手术后[[骨髓]][[细胞成分]]的比例和[[血小板计数]]有关:细胞面积≥85%,[[血小板]]低于60×109/L预示预后差。 目前脾切除已不是HCL的首选治疗,但在[[脾破裂]]、病灶以[[脾肿大]]为主或血小板明显减少者仍应选择脾切除。 2.[[干扰素]]αα-2a干扰素和α-2b干扰素均有效,详细机制不清楚。总的有效率达90%(CR占8%,PR74%),并可使[[感染]]发生率明显下降。本治疗起效快,治疗几周后外周血中[[毛细胞]]即可消失,血小板计数、[[血红蛋白]]、[[中性粒细胞]]数亦可分别在2个月、4个月、4~6个月内恢复正常。骨髓中毛细胞比例可明显下降,但很少完全消失,[[网状纤维]]亦仍然存在。CD5 和不典型HCL对干扰素α治疗反应较差。 干扰素α常用剂量:(2~4)×106U/m2,每周3~7 次,连用12 个月。增加剂量和延长治疗周期并不增加疗效,仅增加 [[副作用]]。停药后易复发,多在停药6~31 个月复发。小剂量(1×106U/m2,每周3 次或3×106U/m2,每周1 次)维持治疗可延长缓解期,[[毒副作用]]亦较小。停药复发者再用干扰素α或核苷类似物治疗均有效。 3.核苷类似物 应用于HCL治疗的核苷类似物主要有喷司他丁(DCF)和2′-氯[[脱氧腺苷]](CdA),[[氟达拉滨]]已证明有效,但尚需更广泛研究。喷司他丁(DCF)是一种高效的治疗HCL药物,可取得比干扰素α素更高的持续缓解率。CR率可达59%~89%(平均76%),PR率4%~37%(平均13%)。脾切除后复发、对干扰素α素[[耐药]]者还可有效,CR率仍有33%~42%,PR 42%~45%。常用治疗方案:喷司他丁(DCF) 4mg/m2,每2周1次,达CR的平均治疗时间是8 (4~15)个周期,即4个月左右。开始治疗后外周[[血淋]]巴[[细胞计数]]迅速下降,治疗的第1周毛细胞可下降50%~95%。血小板计数、中性粒细胞数和血红蛋白很快恢复。同干扰素α不同的是喷司他丁(DCF)可逆转[[骨髓纤维化]]。喷司他丁(DCF)亦无法根除毛细胞群,采用[[免疫]]组化方法在CR患者仍可检测到残留的毛细胞。喷司他丁(DCF)停药后也会复发,近半数的患者在停药30(7~80)个月后复发,但CR持续时间较干扰素α明显延长。 喷司他丁(DCF)一般[[耐受性]]较好,50%左右的患者可出现[[恶心]]、[[呕吐]]和[[嗜睡]]。治疗初期由于药物相关的[[中性粒细胞减少]]可出现[[发热]]。另外,喷司他丁(DCF)可引起[[T细胞]]尤其是CD4 细胞数量的减少。 2′-氯脱氧腺苷(CdA)是一种同喷司他丁(DCF)一样有效的HCL治疗药物,用药方法有多种:①0.1mg/(m2.d),连续输注7天;②0.1mg/(m2.d),输注2 h,连用5天;③0.1mg/(m2.d),[[皮下注射]],连用7天;④0.1mg/m2,每周皮下注射1次。以上方法均取得了较好疗效,CR率75%~85%(平均82%),PR 11%~22%(平均13%),复发率较低(文献报道为3%~20%)。CdA和DCF之间无交叉耐药。2′-氯脱氧腺苷(CdA)的主要副作用是发热,半数患者治疗开始后可即刻出现,[[抗生素]]治疗无效,可能与[[肿瘤]]溶解和[[细胞因子]]释放有关。另外,CD4 和CD8 细胞均明显减少(CD8 细胞可在3个月内恢复,CD4 细胞需至少3年才能恢复到正常水平)。 4.[[苯丁酸氮芥]](瘤可宁)和其他药物。 (二)预后 HCL的自然中位生存期为53个月。脾切除者的中位生存期是6.9年。[[脾切除术]]后继续IFNα治疗,可明显延长寿命。核苷类似物问世大大改善了患者的预后,CR率高,持续CR期长,4年时总[[生存率]]已达95%。不少文献报告,青年男性、脾轻度肿大、血象基本正常,提示HC负荷低,即使不予治疗也可长期稳定。但90%的病人应积极治疗,争取长期生存。 ==毛细胞白血病的护理== 目前暂无相关资料。 ==参看== *[[病理学/毛细胞白血病]] *[[血液内科疾病]] <seo title="毛细胞白血病,毛细胞白血病症状_什么是毛细胞白血病_毛细胞白血病的治疗方法_毛细胞白血病怎么办_医学百科" metak="毛细胞白血病,毛细胞白血病治疗方法,毛细胞白血病的原因,毛细胞白血病吃什么好,毛细胞白血病症状,毛细胞白血病诊断" metad="医学百科毛细胞白血病条目介绍什么是毛细胞白血病,毛细胞白血病有什么症状,毛细胞白血病吃什么好,如何治疗毛细胞白血病等。毛细胞白血病(hairy cell leukemia,HCL)是一种少见..." /> [[分类:血液内科疾病]] {{底部模板-肿瘤}}
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