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核与化学损伤/骨髓型放射病
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{{Hierarchy header}} 造血损伤是[[骨髓]]型[[放射病]]的特征,它贯穿[[疾病]]的全过程。骨髓在照射后几小时即见[[细胞]]分裂指数降低,[[血窦]]扩张、[[充血]]。随后是骨髓细胞[[坏死]],造血细胞减少,血窦渗血和破裂、[[出血]]。[[血细胞]]减少红系早于粒系,最初是幼稚细胞减少,以后成熟细胞亦减少。骨髓变化的程度与照射剂量有关,照射剂量小者,血细胞仅轻微减少,出血亦不明显。照射剂量大者,造血细胞严重缺乏,以至完全消失。仅残留[[脂肪细胞]]、[[网状细胞]]和[[浆细胞]],[[淋巴细胞]]可相对增多,其它如组织[[嗜碱细胞]],[[破骨细胞]]、[[成骨细胞]]亦增多,并有严重出血,呈骨髓严重抑制现象。骨髓被破坏以后,若保留有足够的[[造血干细胞]],还能重建造血。骨髓造血的恢复可在照射后第三周开始,明显的再生恢复在照射后4~5周。若照射剂量很大时,造血功能往往不能自行恢复。 淋巴细胞(主要为脾和[[淋巴结]])的变化规律与骨髓相似,亦以[[细胞分裂抑制]]、细胞坏死,减少和出血为主,其发展比骨髓快,恢复亦比骨髓早,但完全恢复需要较长的时间。 随着造血器官病变的发展,骨髓型放射病的临床过程有明显的阶段性,可划分为初期、假愈期、[[极期]]和恢复期(图4-1)。尤以中、重度分期为明显。 {{图片|glwbhxgh.jpg|中度急性放射病[[临床经过]]}} 图4-1 中度急性放射病临床经过 '''(一)轻度''' 轻度骨髓型放射病的病情不重,[[症状]]轻,临床分期不明显,仅在伤后数天内出现[[疲乏]]、头昏、[[失眠]]、[[食欲减退]]和[[恶心]]等症状。稍后上述症状减轻或消失,可能不出现明显的极期而逐渐趋向恢复,一般不发生[[脱发]],出血和[[感染]]。 血象改变轻微,伤后1~2天内[[白细胞]]总数可有一过性升高,达10×10<sup>9</sup>/L左右。升高的组分主要是带状核[[中性粒细胞]]。升高的原因是骨髓细胞在照射后早期短暂的加速成熟和加快释放,以及循环池和边缘池白细胞的重新分配。以后白细胞总数轻度下降,30天后可降至(3~4)×10<sup>9</sup>/L。淋巴细胞没有早期升高,一开始就下降,伤后3天其绝对值可降至1×10<sup>9</sup>/L。50~60天后血象逐渐恢复正常。 轻度放射病预后良好,一般在两个月内可自行恢复。 '''(二)中度和重度''' 中度和重度骨髓型放射病的临床经过基本相似,只是病情轻重不同,各期症状如下: 1.初期(prodromal phase):在照后数十分钟至数小时出现,表现为[[神经]]内泌功能紊乱,特别是[[植物神经功能紊乱]]。主要症状为[[乏力]]、头昏、恶心、[[呕吐]]、[[食欲降低]],还可能出现[[心悸]]、出汗、[[口渴]]、[[体温]]上升,失眠或[[嗜睡]]。有的病人还有[[皮肤]][[红斑]]、[[结膜充血]]、[[腮腺]]肿大、[[口唇]][[肿胀]]等。 初期症状出现快慢、症状多少、程度轻重、持续时间长短等,都与病情轻重有关。中度多在照后数小时出现,有的可早到数十分钟;持续1~2天。重度多在照后数十分钟出现,也可出现在数小时后,持续1~3天。 血象变化:照后数小时至2天,白细胞可升高至10×10<sup>9</sup>/L以上,然后下降。淋巴细胞绝对值在照后12~24小时内明显减少,其减少程度与照射剂量有关。 2.假愈期(latent phase):开始于照射后2~4天。初期症状基本消失或明显减轻。病人除有疲乏感外,可能无特殊[[主诉]],精神良好,食欲基本正常。但是病情在继续发展,造血损伤进一步恶化,外周血白细胞和[[血小板]]呈进行性下降,机体免疫功能也开始降低。白细胞下降的速度与病情轻重有关。一般于照后10天左右白细胞下降到第一个最低值,然后出现顿挫回升(图4-2),这是由于残留的造血干细胞有限地恢复[[增殖]][[分化]]所致。回升的峰值与病情有关,照射剂量大者回升峰值低。血小板下降比白细胞缓慢,中度放射病在第2周下降至60×10<sup>9</sup>/L以下,重度可降至30×10<sup>9</sup>/L以下。[[红细胞]]由于在外周血中寿命较长,下降较慢,在此期中一般无明显变化。假愈期中部分病人血培养可查到[[细菌]],出现[[菌血症]],细菌多为[[上呼吸道]]的革兰阳性[[球菌]]。 {{图片|glwbhwp0.jpg|不同程度骨髓型放射病白细胞变化曲线}} 图4-2 不同程度骨髓型放射病白细胞变化曲线 假愈期长短是病情轻重的重要标志之一。中度放射病为20~30天,重度放射病为15~25天。在假愈期末,外周血白细胞可降至2×10<sup>9</sup>/L以下,此时病人出现[[皮肤粘膜]]出血和脱发,被看作是进入极期的先兆。出血多见于[[口腔粘膜]]、[[胸部]]和[[腋窝]]部皮肤出现。 3.极期(critical phase):极期的标志是;体温升高,食欲降低,呕吐[[腹泻]]和[[全身衰竭]]。进入极期,病情急剧恶化,是各种症状的顶峰阶段,治疗不力者多于此期死亡。 (1)造血损伤极其严重:[[骨髓增生]]极度低下,各系造血细胞均减少,淋巴细胞和浆细胞比例增高。骨髓细胞体外培养可能无CFU-GM生长。外周血细胞持续下降到最低值,最低值水平与病情轻重有关。中度放射病血小板可降至(10~25)×10<sup>9</sup>/L,重度可降至10×10<sup>9</sup>/L。中度放射病红细胞轻度降低,重度可降至2.5×10<sup>12</sup>/L以下。[[白细胞分类计数]],中性粒细胞比例减少,核右移,并有[[退行性变化]]。 (2)感染:照射后机体免疫功能被剥弱,感染是急性放射病的严重[[并发症]],而且往往成为死亡的主要原因。感染的发生与[[粒细胞]]缺乏密切相关,粒细胞数愈低,感染愈重,威胁愈大。 口咽部常是最早出现感染灶的部位,如[[牙龈炎]]、[[咽峡炎]]、[[扁桃体炎]]、[[口腔溃疡]]、口唇[[糜烂]]和[[溃疡]]等。口腔感染常有局部疼痛,张口和进食困难。其它如肺部、肠道、泌尿道和[[皮肤感染]]亦多见。 急性放射病的[[感染源]]有外源性和内源性两方面。内源性多为来自上呼吸道和[[消化道]]的[[条件致病菌]]。早期多为[[呼吸道]]的革兰阳性球菌,晚期多为肠道的革兰阴性[[杆菌]]。 急性放射病感染的特点是[[炎症反应]]减弱,出血坏死严重。表现为局部[[红肿]],[[白细胞计数]]不升高;镜下可见[[渗出]]减少,炎细胞[[浸润]]很少或缺如(称乏炎细胞性[[炎症]]),吞噬现象不明显,[[肉芽形成]]少,局部细菌大量繁殖。由于[[细菌繁殖]]和[[毒素]]的作用,局部出血坏死严重,且很易播散致其它部位,发展为[[全身感染]]—菌血症、[[败血症]]、[[毒血症]]、脓毒血症等。 重度以上患者还可能并发[[霉菌]]和[[病毒感染]]。由于长期应用[[抗菌素]]治疗,体内[[菌群失调]],易并发[[霉菌感染]]。感染部位以肺部为多见。霉菌感染常并发组织坏死,并直接向周围组织扩散,或通过血行传播至其它脏器成为致死的原因。 当全身照射5~6Gy以上,有可能并发病毒感染,照射剂量越大,发生率越高。病毒感染可以发生于粒细胞缺乏之前,亦可发生于粒细胞回升之后,感染源或能为[[疱疹]]病毒和[[巨细胞病毒]]。病毒感染常是凶险的征兆,可使病情迅速恶化,长期[[发烧]]不退,成为致死的原因。 (3)出血:照射后由于千血器官损伤严重,血小板数明显减少、功能降低,如血小板粘着力减退、[[凝血因子]]不足、5-[[羟色胺]]([[5-HT]])含量减少等,加上[[血管]]壁的脆性和通透性增加,全身多发性出血也是急性放射病的主要[[病理]]和[[临床表现]]之一,对病情的发展和结局有重要影响。出血在各[[内脏器官]]和皮肤粘膜都可发生,一般说[[内脏出血]]要早于体表。内脏出血的顺序为骨髓、淋巴结、[[小肠]]、胃、[[大肠]]、心、肺、肾、[[膀胱]]等。出血的程度随照射剂量和治疗情况而异,轻者仅为少数点状出血,严重者成斑块状出血,甚至弥漫成片。出血的时间,常与血小板下降程度一致,当血小板低于70×10<sup>9</sup>/L时,可见皮肤粘膜点状出血,低于(30~50)×10<sup>9</sup>/L时,则往往会引起严重出血,大量出血会加重造血障碍和物质[[代谢]]紊乱,并促进感染的发生。 病人进入极期前首先出现皮肤和粘膜散在[[出血点]],进入极期后逐渐加重。部分中度病人也可能只有[[出血倾向]],如[[束臂试验]]阳性、出[[凝血时间延长]],[[大便潜血试验]]阳性等。重度病人常发生严重出血,可有[[鼻出血]],[[尿血]]、[[便血]]、[[咳血]]、[[呕血]]等。女病人可发生子宫出血。在发生感染的部位常伴有严重的出血坏死。大量出血可引起急性[[贫血]],重度脏器出血可成为死亡的原因。 (4)[[胃肠道]]症状:进入极期后,病人又出现食欲降低,恶心等症状,重度病人多有呕吐,拒食、腹泻、[[腹胀]]、[[腹痛]]等,腹泻常伴有鲜血便或[[柏油样便]]。重度病人或[[腹部]]照射剂量大者,可发生[[肠套叠]],[[肠梗阻]]等并发症。 (5)其它症状:极期病人一般表现衰弱[[无力]],精神淡漠,烦躁等,查体可见睫[[反射减弱]]或消失。重度病人常出现物质代谢紊乱,水盐及[[酸碱平衡失调]],如[[脱水]]、体重下降、[[酸中毒]]、[[低钾血症]]等。 (6)化验检查:[[生化]]检查可见[[二氧化碳]]结合力降低,[[血清]][[总蛋白]]减少。血中[[非蛋白氮]]增高,血清[[GOT]]和GPT不同程度升高,血中凝血因子和5-HT含量降低。[[血栓弹力图]]检查可见r、k、r+k值延长,ma和mE值变小,表明[[凝血障碍]]。 极期症状非常严重,但对中、重度病人来说,仍存在自行恢复的可能。在极期末可见骨髓重现造血,只要精心治疗,控制住感染,出血等主要症状的发展,保持病人内环境的稳定,病人能渡过极期进入恢复期。 4.恢复期(recovery phase):照射后5~7周开始进入临床恢复期。发病后约4~5周骨髓开始恢复造血,1周后外周血白细胞开始回升。照射后50~60天白细胞数可升高至5×10<sup>9</sup>/L左右,血小板数可基本正常。随着造血功能的恢复,其它症状也逐步好转,出血停止并逐渐吸收,体温恢复正常,精神和食欲开始好转。照射后2个月,病人[[头发]]开始再生,经过一段时间可恢复至照前情况,或者比照前生长更稠密。 进入恢复期后,病人[[免疫功能]]和贫血恢复较慢,可存在易[[疲劳]]等症状和再发生感染的可能。此外,重度病人进入恢复期后还可能出现某些脏器损伤的症状,常见的如[[肝损伤]],出现[[黄疸]],[[转氨酶升高]],[[消化不良]]、腹泻等症状。所以,恢复期的护理和治疗仍不能放松,病人还需经过2~4个月才能基本恢复正常。 在恢复期中,[[性腺]]恢复较慢。照射后[[精子]]数下降的顶峰在照后7~10个月,1~2年后才能恢复。受照射剂量较大者,亦可造成永久性[[不育]]。 '''(三)极重度''' 极重度放射病的病情经过和主要症状与重度大体相似,其病变发展较快、症状重、极期持续较久、恢复慢。由于造血损伤严重,自行恢复的能力减弱。特点是: 1.初期症状出现早而重,假愈期短:极重度放射病人在照射后1小时内即出现反复呕吐,并可有腹泻、病人呈衰弱状态。初期症状持续2~3天后有所减轻,约经7~10天后进入极期。有的病例也可能直接转入极期,没有明显的假愈期。 2.造血损伤严重,部分病人能于自行恢复造血功能:外周血象变化迅速,照后1周白细胞可降至1×10<sup>9</sup>/L,3天后淋巴细胞绝对值可降至0.25×10<sup>9</sup>/L。极期白细胞、血小板都可降至0,贫血严重。剂量偏大的极重度病人需输入外源性造血干细胞支持重建造血。 3.极期症状重:进入极期后,病人[[高热]]、呕吐、腹泻、拒食、出血等症状严重,并呈现全身衰竭。腹泻可呈水泻样或血便,脱水和[[电解质紊乱]]严重。胸部受到大于8Gy照片者可并发[[间质性肺炎]](interstitial pneumonitis,IP),霉菌和病毒感染发生率高。 间质性肺炎是受大剂量照射后的严重并发症,其发生原因不完全清楚,一般认为与肺部放射损伤和[[病毒]](如巨细胞病毒)感染有关。间质性肺炎的病理变化主要为肺间质[[水肿]]、炎细胞浸润,[[肺泡]][[纤维蛋白]]渗出和透明膜形成。晚期可见[[肺纤维化]],肺泡壁增厚、[[气体交换]]障碍。临床表现为轻到中度[[咳嗽]],[[干咳]]或有少量非[[脓性痰]]、[[呼吸急促]]或进行性[[呼吸困难]]、[[发绀]]等,多数病人有[[发热]]和肺部啰音。治疗困难,一般在发病后10~15天死亡。 4.治疗难度大,预后严重:此类病人虽经积极治疗,恢复较慢,目前治疗水平只能救活部分病人,并发间质性肺炎和霉菌、病毒感染者预后严重。 {{Hierarchy footer}} {{核武器与化学武器损伤图书专题}}
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