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普通外科/胆囊炎、胆石症治疗
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{{Hierarchy header}} [[急性发作期]]宜先非手术治疗,待[[症状]]控制后,进一步检查,明确诊断,酌情选用合理治疗方法,如病情严重、非手术治疗无效,应及时手术治疗。 '''(一)非手术[[疗法]]''' 1.适应证:(1)初次发作的青年患者;(2)经非手术治疗症状迅速缓解者;(3)临床症状不典型者;(4)发病已逾三天,无紧急手术指征,且在非手术治疗下症状有消退者。 2.针刺、[[中医]][[中药]]治疗:已有报道对急性胆道[[疾病]]治愈率达88.2%。主要取穴为[[胆囊穴]]、[[阳陵泉]]、[[期门]]、[[足三里]],辅以[[肝俞]]、[[胆俞]]。重者加用中药,通过[[辩证]]施治,采用[[舒肝理气]]、[[利胆止痛]],或[[清热利湿]]、[[通里攻下]](常用药:[[柴胡]]、[[黄芩]]、[[半夏]]、[[木香]]、[[玉金]]、[[木通]]、[[桅子]]、菌陈、大黄等)。通过治疗,多数病例症状得到缓解。慢性患者取中药治疗尤为适宜,但[[胆道排石汤]]或[[猪蹄]]加[[耳针]]等[[排石]]疗法对[[结石性胆囊炎]]效果差,且可引起急性[[化脓性胆管炎]]、缩窄性[[乳头炎]]等,故不宜推广使作,对[[胆管结石]]者排石治疗效果肯定,常用胆道排石汤(主药为[[金钱草]]30g、[[广木香]]9g、[[枳壳]]9g、黄芩9g、大黄6g;再随症加减:[[高热]]、[[黄疸]]、[[中毒症状]]重者,加菌陈、柴胡、[[双花]]、桅子、地丁等;[[胸闷]]、[[腹痛]]、[[腹胀]]严重者加[[芍药]]、川栋、[[元胡]]、[[厚朴]]等;[[纳差]]者选用[[陈皮]]、[[砂仁]]、[[鸡内金]]、[[焦山楂]]、[[神曲]]、[[炒麦芽]]等;如[[恶心呕吐]]加[[生姜]]、半夏、[[竹茹]];腹痛剧烈加[[芒硝]]等)。一般每日剂,分二次服。如施“总攻”疗法可隔日一次,每周2~3次,4~6次为一疗程,酌情进行4~6疗程。其原理是:先服胆道排石汤,使胆汁分泌增加,再注射[[吗啡]]或新期的明,使Oddi[[括约肌]]收缩(所谓关门),造成[[胆汁]]贮留、胆道内压升高,40分钟后给予[[硝酸]]异戊酯、[[硫酸镁]]、加针刺、电针、[[电极]]板等治疗,使Oddi括约肌开放(开门),[[胆囊]]收缩,大量胆汁排出,同时[[胆管]]内[[结石]]亦随之排出。此法适应于:①[[胆总管]]内直径小于1cm结石;②肝胆管“泥沙”样结石;③肝内广泛小结石,手术无法清除或经清除部分梗阻结石,仍有残余结石者;④症状轻,无严重[[并发症]]的较大结石;⑤手术前后排出小块结石,减轻胆道[[炎症]],以利手术和防止复发结石;⑥有其他严重疾病,不适于手术治疗者,但对主要[[胆管狭窄]]或狭窄近端结石,则不宜采用。非手术治疗中应严密观察病情,如病情恶化、[[中毒]][[休克]]者,应及时手术治疗。 3.常用的非手术疗法包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液,必要时[[输血]],纠正水、电解质和[[酸碱平衡]]紊乱,应用[[广谱]][[抗生素]]、尤对[[革兰氏阴性]]杆菌敏感的抗生素和抗[[厌氧菌]]的药物(如[[灭滴灵]]等),最宜按照[[细菌培养]]结果适当用药。腹胀者应予以[[胃肠减压]]。适时应用[[解痉]]止痛与[[镇静剂]]:[[胆绞痛]]者宜同时应用[[杜冷丁]]和[[阿托品]],两药合用效果好,由于吗啡能引起Oddi括约肌[[痉挛]],故属禁忌,其他药如[[亚硝酸异戊酯]]、[[硝酸甘油]]和33%硫酸镁等均有松弛括约肌作用,亦可先用。必要时在加强抗生素的情况下,使用[[激素]]治疗,以减轻[[炎症反应]]、增强机体[[应激]]能力。如有休克应加强抗休克的治疗,如吸氧、维持[[血容量]]、及时使用升压药物等。经上述治疗,多能缓解,待渡过[[急性期]]后4~6周,再行胆道确定性手术。如此可使患者免受再次手术痛苦。 4.对[[慢性病]]例的治疗可用[[利胆]]剂,如[[去氢胆酸]]、[[胆酸钠]]、[[消炎利胆片]]、[[利胆素]]、[[胆乐]]等,同时注意饮食调节,多能控制发作。文献报导:采用[[去氧]][[鹅胆]]酸(CDCA)、[[熊脱氧胆酸]](UDCA)行溶石治疗,可使部分[[胆囊结石]]缩小或消失,但用药时间长(一般需半年~1.5年),大量应用能损害[[肝脏]],停药后结石又可复发,故对合适病例可试用。 5.经皮肝[[穿刺]]胆道引流术(PTD)对胆管严重梗阻者或化脓性胆管炎者,可行PTD术,以[[引流]]胆道、降低胆道压力、控制[[感染]]、减少[[死亡率]]、赢得手术时间等。 6.内镜下[[十二指肠]]乳头切开术(EPT)适应于直径<3cm的[[胆总管结石]],[[乳头]]狭窄经ERCP证实伴有[[胆总管扩张]]、淤胆等。术后可自行排石、或以取石器械取出结石,同时可在胆总管内放置长引流管、行胆一鼻引流。 7.体外震波碎石对胆囊结石效果差,虽可碎石,但不一定能排净,仍有复发结石可能,况且有一定并发症、价格昂贵。胆管内结石可以试用。 '''(二)手术治疗''' 1.[[适应症]]急性期如出现明显全身中毒症状、[[腹膜]]刺激征、黄疸加深者应紧急手术。对病史长、反复发作、胆道已有明显的器质性病变者,如结石性胆囊炎、较大的胆总管结石及[[原发性胆管结石]]、有较重症状的肝内对石、复发性胆管结石伴有胆(肝)总管明显扩张者及[[胆道感染]]合并有Oddi括约肌狭窄等,在急性症状控制后行择期手术。 2.手术时机 ①[[急性胆囊炎]]无论非手术治疗与否,具备急症手术指征者,在短期[[术前准备]]后,宜在发病48小时以内,施行急症手术。已逾48小时者宜非手术治疗,但有不同见解。 ②[[慢性胆囊炎]][[胆石症]]者 若无明显禁忌证,胆道[[影像学]]证实有结石存在、或胆囊不显示者,均应择期施行手术。 ③胆道结石与[[胆管炎]]者 在非发作期间应在良好的术前准备后,择期进行胆道确定性手术。在急性发作期,一开始仍应积极非手术治疗,以此作为术前准备、随时手术,如在12~24小时内没有明显改善,甚至出现[[低血压]]、[[意识障碍]]、急性重症胆管炎休克不能纠正者,应立即手术,实施胆管减压、取出关键性结石、T管引流,以挽救病人生命,日后再行胆道确定性手术。 3.术前准备 ①[[胆道病]]的诊断与手术方案确定后,除做好病人的思想工作、消除顾虑、配合手术治疗外,应了解病人[[药物过敏]]史、激素应用情况,以防止严重过敏反应的发生、及[[皮质]]功能不足造成术中、术后低血压或严重意外。 ②应充分了解患者有无严重的[[内科]]性疾病存在,尤老年患者,常有各器官各系统的退行性改变,如[[心血管]]性疾病、老年性[[慢性支气管炎]]与[[肺气肿]]、肺功能不全、[[糖尿病]]、[[肝硬化]]、[[肾功能不全]]等等,均增加了手术的危险性和并发症,术前应与内科合作,改善有关疾病的状况,以增加安全性,也可有针对性地减少这些器官的负荷,达到术后顺利[[康复]]。[[胆囊炎]]胆石症病人,有的因长时间的胆道感染、屡发[[胆道梗阻]]、肝实质损害、全身状况较差,常有[[营养不良]]、[[消瘦]]、纳差、[[低蛋白血症]]、[[贫血]]、黄疸等。术前需要有一段时间恢复,改善营养状况,纠正水电解质及酸碱失衡,必要时输血、[[血浆]]、[[白蛋白]]等,并以[[中西医]]结合治疗,改善患者全身状况、增进食欲、增强手术的耐受力。 ③测定[[凝血酶]]元时间。[[黄疸病]]人多有凝血酶元时间延长,术前三天应注射Vitk (结合[[静脉输液]],每日给予Vitk1、20~30mg),如仍不能纠正,非急症,宜暂缓手术。 ④新近有胆系感染者,术前2天应予抗生素。术前有[[肺部感染]]者,应在充分治疗后,术前后使用抗生素。较大、历时较长的[[胆道手术]]术前宜用抗生素作予防感染。 ⑤有[[蛔虫]]感染者,术前应作驱蛔治疗。 ⑥作有关辅助检查。[[肝功能]]应作较全面的了解,测定[[肾功能]]、[[胸透]]、[[心电图]],必要时作胃肠钡餐等,以便掌握有关疾病存在与否,达到及时处理。对[[乙肝五项]]也应测定,以供报[[疫情]]卡、手术后所用器物的[[消毒]]处理和对病人适时治疗。 ⑦应作[[过敏试验]]:如碘、青[[链霉素]]、有关[[麻醉药]]等过敏试验。 ⑧术晨禁食、需要时下胃肠减压管。 急症手术准备 同本节中非手术疗法中3.的有关内容,要求在4~6小时内作好此种准备,施行急症手术。 <br /> 手术方法 1.[[胆囊切除术]]是胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要[[外科]]治疗方法,可彻底消除病灶,手术效果满意。但非结石性胆囊炎胆囊切除效果不及结石者,故宜取慎重态度。胆囊切除后,胆管可[[代偿]]性扩大,对[[生理]]影响不大,仅对胆汁不能充分浓缩、使脂肪[[消化]]稍减弱,所以正确的胆囊切除对病人无害。手术方法有两种:由[[胆囊底]]开始的所谓逆行法和自[[胆囊颈]]开始的顺行法胆囊切除术。我院多采用前者。此法可避免胆管误伤,而后者[[出血]]少,但如胆囊周围炎症[[水肿]]严重时,手术常有困难(图2-70)。新近对适合病例,可采用[[腹腔镜胆囊切除术]](LC)。 {{图片|gl90duxn.jpg|胆囊切除术}} 图2-70 胆囊切除术 2.[[胆囊造瘘术]](图2-71)近年已不常用,仅适用于胆囊周围炎性粘连严重、切除胆囊困难很大,可能误伤胆(肝)总管等重要组织者;[[胆囊周围脓肿]];[[胆囊坏疽]]、[[穿孔]]、[[腹膜炎]];病情危重者;或年老全身情况[[衰竭]]、不能耐受胆囊切除术者。本术目的是切开减压引流、取出结石,渡过[[危险期]],以后再酌情行胆囊切除术,因此,病人可能蒙受再次手术之苦,故不可滥用。 {{图片|gl90du0l.jpg|胆囊造瘘术}} 图2-71 胆囊造瘘术 3.[[胆总管探查]][[引流术]]是治疗胆管结石的基本方法。目的:探查胆道通畅的情况,取出其中结石,冲洗胆道,T管引流,消除胆道感染。胆总管探查的指征是:①有[[梗阻性黄疸]]病史;②[[慢性胆管炎]],胆总管扩张1.0cm 以上、或胆管壁增厚者;③胆(肝)总管内有结石、蛔虫、[[肿瘤]]等;④胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓性或有絮状物或有残渣等;⑤胆囊内有多数细小结石,有可能下降至胆总管者;⑥[[肝胆管结石]];⑦胆囊与胆总管内虽无结石,但肝脏表面有炎性粘连,有扩张的小胆管,肝纤维组织增多,[[肝叶]](段)有[[萎缩]]或肿大者;⑧慢性[[复发性胰腺炎]],或全胰腺肿大、变硬者;⑨[[静脉胆道造影]]有“滞留密度增加征”者等。探查应仔细,防止遗漏病变,必要时,配合[[术中胆道造影]]、或使用胆道镜。一般应切除胆囊,T管内径宜大些,有利于小结石排出或术后非手术治疗。 4.[[胆肠内引流术]] (1)[[胆总管十二指肠吻合术]]分[[侧侧吻合]]与[[端侧吻合]](图2-72),可使胆汁经短路流入肠道,约86%的病例获得较好的效果。手术指征:①缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显增粗,直径在1.5~2.0cm以上者;②[[慢性胰腺炎]]所致的胆总管下端较长范围的管状狭窄与梗阻;③原发性胆管结石、慢性胆管炎,复发性胆管结石等。本术要求[[吻合口]]近端不能有梗阻因素存在,如[[肝内胆管]]狭窄与结石、胆总管扩张不明显等,否则将发生难以控制的上行感染。吻合口应>2.0cm,并应尽量低位,应切除胆囊。 {{图片|gl90dsxi.jpg|胆总管十二指肠吻合术}} 图2-72 胆总管十二指肠吻合术 (2)Oddi[[括约肌切开]]成形术本术实质上是一低位[[胆总管十二指肠吻合]],其手术指征、注意事项同(1)。当胆总管直径在1.5~2.0cm以内时,胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围不长者,同时合并有[[胰管]]开口狭窄者,应选本术。但此术略复杂,有一定并发症。 (3)胆管空肠Roux-y[[吻合术]]是治疗胆管结石、胆管炎常用的手术方法。它能将[[食糜]]转流、失功[[空肠]]袢长,减少了上行感染,手术机动性大,吻合口无张力、吻合口大,能有效避免再狭窄。从长远效果和并发症的发生率上观察较(1)更优越。其适应证为:①慢性化脓性胆管炎、胆(肝)总管明显扩大者;②复发性胆管结石、胆管明显扩张者;③胆道残余结石 合并[[复发性胆管炎]]者;④[[肝内胆管结石]]、无法清除净的结石、或肝内广泛结石者。本术操作复杂,一般在良好的术前准备后择期进行。其吻合方式有(图2-73):端一侧、侧一侧和端侧一侧吻合较为常用。要求吻合口内放置引流管,防止术后早期胆汁漏、促进吻合口愈合;常规放置腹腔引流,避免膈下胆汁积聚与感染。 5.[[肝叶切除术]]适用于肝内胆管结石多、局限于一侧肝叶(段)内,不能采用其他手术取净结石,或肝组织有萎缩,应切除病变肝叶(段),以根除病灶。 术后有关处理 1.一般处理半卧位,第1~2天禁饮食,如已行胆[[肠吻合]]者,应持续胃肠减压,待[[肠鸣]]恢复或虚恭后停止,予以流汁食。抗生素用到[[体温]]正常为止。禁食期间[[静脉]][[补液]]2500~3000ml /日([[葡萄糖]]液、[[生理盐水]]等),给予[[维生素]],必要时予以[[氨基酸]]、或输血、血浆等。以杜冷丁、[[强痛定]]、[[安侬痛]]、[[异丙嗪]]等[[镇静]]止痛。 {{图片|gl90ds0y.jpg|胆总管空肠多种形式吻合}} 图2-73 胆总管空肠多种形式吻合 2.腹腔引流可在48小时拔除一根,另一根第三天拔除。如引流胆汁较多,第三天拔除一根、并顺其隧道放入一根软橡皮管,引流于消毒瓶内、或[[负压吸引]],另一根引流于第五天拔除,待胆汁渗漏停止后,拔除橡皮管。胆汁量不减少应查明原因。 3.T管处理:要妥为固定,防止受压扭曲和扯脱。应连接于无色消毒瓶内,记录胆汁量(一般300~500ml/日,过多过少均提示存在问题),经常观察胆汁颜色、性状、有无沉渣。放置时间一般两周,如为了支撑吻合口,则应延长时间,至少半年。需要时应予以冲洗。拔T管指征:①时间在2周左右;②胆管与十二指肠完全通畅,包括:胆汁引流量日渐减少,粪便色正常;③[[血清]]胆红质趋向正常;④抬高或夹闭T管,病人无腹胀、腹痛、[[发热]]、黄疸加重等,⑤经T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石;⑥胆汁检查清亮、无脓球、[[红细胞]]和虫卵等。 4.经T管逆行胆道造影术后如无高热、或严重胆道感染、出血,可于术后10~14天进行。一般经T管注入20~30ml有机碘[[造影剂]](浓度为15~20%)。宜头低位30℃,先左侧卧位,缓缓注入10ml,再转至仰卧位注入剩余量,即照片,此举能显示肝内、外胆管。若胆管充盈良好,待15分钟后可再拍片1张,以观察自然排空情况。如胆肠间通畅、无残余结石,即可拔管。否则应作相应处理。 {{Hierarchy footer}} {{普通外科学图书专题}}
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