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普通外科/溃疡病急性穿孔
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{{Hierarchy header}} [[溃疡病急性穿孔]]是[[溃疡病]]的严重[[并发症]]之一。在全部的溃疡病患者中,急性[[穿孔]]约占10~15%。[[溃疡]]穿孔绝大部分为[[十二指肠溃疡穿孔]]。与[[胃溃疡穿孔]]的比为15:1。溃疡病急性穿孔发病急,变化快,如不及时治疗,可由于[[腹膜炎]]而危及生命。 '''(一)病因[[病理]]''' [[溃疡病穿孔]]是活动期的溃疡逐渐向深部侵蚀,穿透[[浆膜]]的结果。绝大多数穿孔只是一处。多为[[幽门]]附近的胃或[[十二指肠]]前壁穿孔,穿孔的直径一般在0.5厘米左右。位于后壁的溃疡在侵蚀[[浆膜层]]前多与邻近[[器官发生]]愈着,形成慢性穿透性的溃疡。因而很少出现急性穿孔。 溃疡急性穿孔后,胃十二指肠内容物流溢腹腔内,由于高度酸性或碱性液体引起[[化学性腹膜炎]]。以剧烈[[腹痛]]、[[休克]]为主的一系列[[症状]]。经6~8小时后,由于[[病原菌]]的滋长转为[[细菌性腹膜炎]],病原菌以大[[肠杆菌]]多见。 '''(二)[[临床表现]]''' 在溃疡病急性穿孔的病人中,约70%有长期的溃疡病史。穿孔前常觉溃疡病症状加重;约10%病人没有溃疡病史,而突然发生穿孔。穿孔前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动或[[过度疲劳]]等诱发因素,主要症状[[体征]]如下。 1.腹痛 突然发生剧烈腹痛是穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于[[上腹]]部或穿孔的部位,常呈刀割或烧灼样痛,一般为持续性,但也有阵发生性加重。病人因剧烈疼痛,精神恐惧,自觉如大祸临身。疼痛很快扩散至全[[腹部]]。因消化液沿[[升结肠]]旁向下流,引起右下[[腹部疼]]痛。刺激[[横膈]]疼痛可放散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。这种剧烈疼痛初期是由强的[[化学]]性刺激所致。由[[腹膜]]大量[[渗出液]]将消化液稀释,疼痛可以减轻。 2.休克症状 穿孔初期,患者常有一定程度休克症状,主要是腹膜受刺激后引起的[[神经性休克]],待腹膜反应性大量[[渗出]]中和消化液,休克症状往往自行好转。病情发展至细菌性腹膜炎和[[肠麻痹]],病人可再次出现[[中毒性休克]]现象。 3.[[恶心]]、[[呕吐]] 约有半数病人有恶心、呕吐,在早期为反射性,并不剧烈,呕吐物可能有血,肠麻痹时呕吐加重,同时有[[腹胀]],[[便秘]]等症状。 4.腹部触痛 穿孔早期触痛可能局限于上腹部或偏右上腹,有时右下腹触痛也相当明显,很像[[急性阑尾炎]]。但不久触痛可布及整个腹部。腹壁的[[反跳痛]]也常是阳性。 5.[[腹肌]]紧张 由于腹膜受刺激,腹肌有明显紧张[[强直]]现象,常呈所谓“板样强直”,腹肌强直在穿孔初期最明显,晚期腹膜炎形成后,强直程度反有相应的减轻。 6.腹腔游离气体 溃疡穿孔后,胃十二指肠内的气体将进入腹腔内,因此如能证实腹腔有游离气体存在,是诊断溃疡穿孔的有力证据。体检时约有75%病人中发现肝浊音区缩小或消失。 7.[[X线]]检查 在站立位X线检查约有80~90%病人膈下见到半月状的游离气体影,对诊断帮助很大。 8.其他症状 [[发烧]]、脉快、[[白细胞]]增加等现象,但一般都在穿孔后数小时出现。腹膜大量渗出,腹腔[[积液]]超过500毫升时,可叩出移动性浊音。 '''(三)诊断和鉴别诊断''' 有溃疡病史的病人,在溃疡病发作期突然感到上腹部剧烈而持续性疼痛,随即累及整个腹部,同时出现轻度休克现象,应考虑是否有穿孔的可能。检查时如发现腹壁[[压痛]],反跳痛、[[肌紧张]]腹膜炎症状,肝浊音区缩小或消失,经X线检查证实腹腔内有游离气体,诊断即可确定。[[腹腔穿刺]]抽出脓性液体,诊断更肯定。在少数病例还需与下列[[疾病]]相鉴别。 1.急性阑尾炎 溃疡病穿孔时,内容物可沿升结肠旁沟流到右下腹,引起右下腹疼痛,可与[[阑尾炎]]粗混淆。但急性阑尾炎一般症状没有溃疡病穿孔那么严重。起病时多为转移性右下腹疼痛,可为阵发性逐渐加重,不伴有休克症状,也没有气腹。 2.[[急性胰腺炎]] 相似之处为突然发生上腹剧烈疼痛,伴有呕吐,也有腹膜炎症状,但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹,可向[[腰部]]放散。早期腹膜刺激症一般不明显。发病前多有高脂餐史。检查时没[[气腹]]症。[[血清淀粉酶]]测定升高。[[超声]]检查85%以上的急性胰腺炎病人可发现[[胰腺]]肿大增厚。 3.[[急性胆囊炎]] 急性胆囊病人,一般既往有胆道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部,向右肩[[背部]]放散。右上腹多能触及肿大的[[胆囊]],超声检查可发现胆囊肿大或胆囊内有[[结石]]。一般鉴别并不困难。 '''(四)治疗''' 溃疡病急性穿孔,根据具体病情,可选用非手术及手术治疗方法。 1.非手术治疗 [[适应症]]:单纯溃疡小穿孔,腹腔渗出少,全身情况好。就诊时腹膜炎已有局限趋势,无严重[[感染]]及休克者。 按照[[中医]][[辩证]]与病理发展过程,可将溃疡病急性穿孔的非手术治疗分为三期: 第一期 从穿孔发生到穿孔闭合为治疗的第一期。按中医辩证:“中焦气血郁闭”是此期主要[[病症]],本着“急者治标”的原则,第一期治疗目在的于疏通气血,缓急止痛,增加机体的抗病能力,促进穿孔的闭合。治疗以针刺为主,配合禁食,[[胃肠减压]],半卧位,输液[[输血]]维持水电解质平衡。针刺[[穴位]]:[[中脘]]、[[梁门]]、[[天枢]]、[[内关]]、[[足三里]],强刺激,留针30~60分钟,每15分钟捻转1次。约80%病人经1~2次针刺,腹痛即可明显缓解。一般不用[[抗菌素]]。该期一般需要1~2天。如腹痛明显减轻,压痛、肌紧张局限上腹部,[[肠鸣音]]恢复或有排气,可转入第二期治疗。需要指出的是在第一期治疗的过程中,必须严密观察病情,如治疗6~8小时后症状体征不见好转,反而加重,应立即改为手术治疗。 第二期 从穿孔闭合到腹腔渗出完全吸收为治疗的第二期。治疗目的在于消除腹腔渗出及感染,促进胃肠功能恢复。治疗以[[中药]]为主,配合针刺。中药以[[疏肝]][[理气]],[[清热解毒]],[[通里攻下]]。可选用[[复方大柴胡汤]];[[柴胡]]9克,[[枳壳]]6克,[[川栋子]]9克,[[元胡]]9克,[[杭芍]]9克,大黄9克,[[木香]]6克,[[蒲公英]]15克,[[生甘草]]6克。经此方治疗,配合针刺,约90%病人在五天内腹膜炎体征消失,食欲恢复,大便通畅,自觉症状基本消失,白细胞恢复正常,可转第三期治疗。 第三期 本期目的在于治疗溃疡病。 2.手术治疗 凡不适应非手术治疗的急性穿孔病例,或经非手术治疗无效者,应及早进行手术治疗。手术方法有两种: (1)单纯穿孔[[缝合]]术 优点是操作简便易行,手术时间短,危险性小。尤其是边远山区农村,即便设备简陋情况也可以施行。其缺点远期效果差,五年内复发率达70%,而需施行第二次彻底手术。 (2)[[胃大部切除术]] 优点是一次手术既解决了穿孔问题,又解决了溃疡病的治疗问题。远期效果满意者可达95%以上,但操作较复杂,危险性大。需要一定的手术设备及技术条件。究竟是选择穿孔单纯缝合术还是选择胃大部切除术,视病人的具体情况,当地手术条件和手术者经验等。首先要考虑的是保障病人的生命安全为首要条件。一般认为病人一般情况好,有[[幽门梗阻]]或[[出血]]史,穿孔时间在12小时以内,腹腔污染较轻,可进行胃大部切除术,否则应作穿孔单纯缝合术。 对十二指肠溃疡穿孔,一般情况好,可施行穿孔单纯缝合后再行[[迷走神经]]切断加[[胃空肠吻合术]],或缝合穿孔后作高[[选择性迷走神经切断术]]。 ==参看== *[[溃疡病急性穿孔]] {{Hierarchy footer}} {{普通外科学图书专题}}
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