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普通外科/急性胰腺炎临床表现
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{{Hierarchy header}} 因病理变化不同[[临床表现]]差异大,较为复杂。 [[胰酶]]的激活与自身[[消化]]示意图 {{图片|gl90i55l.jpg|胰酶的激活与自身消化示意图}} '''(一)[[症状]]''' 1.[[腹痛]]最主要的症状(约95%的病人)多为突发性[[上腹]]或左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛,上腹[[腰部]]呈束带感,常在饱餐或饮酒后发生,伴有阵发加剧,可因进食而增强,可波及脐周或全腹。常向左肩或两侧腰背部放射。腹痛范围多在胸6~腰1,有时单用[[吗啡]]无效,若合并[[胆管结石]]或[[胆道蛔虫]],则有右上腹痛,[[胆绞痛]]。 2.[[恶心呕吐]]2/3的病人有此症状,发作频繁,早期为反射性,内容为食物、[[胆汁]]。晚期是由于[[麻痹性肠梗阻]]引起,呕吐物为粪样。如[[呕吐]][[蛔虫]]者,多为并发[[胆道蛔虫病]]的[[胰腺炎]]。 3.[[腹胀]]在重型者中由于腹腔内[[渗出液]]的刺激和[[腹膜后出血]]引起,麻痹性肠梗阻致肠道积气[[积液]]引起腹胀。 4.[[黄疸]]约20%的患者于病后1~2天出现不同程度的黄疸。其原因可能为胆管结石并存,引起[[胆管阻塞]],或肿大的[[胰头]]压迫[[胆总管]]下端或肝功受损出现黄疸,黄疸越重,提示病情越重,予后不良。 5.[[发热]]多为中度热:38°~39℃之间,一般3~5天后逐渐下降。但重型者则可持续多日不降,提示[[胰腺]][[感染]]或[[脓肿]]形成,并出现[[中毒症状]],严重者可体温不升。合并[[胆管炎]]时可有[[寒战]]、[[高热]]。 6.手足[[抽搐]]为血钙降低所致。系进入腹腔的[[脂肪酶]]作用,使[[大网膜]]、[[腹膜]]上的[[脂肪组织]]被消化,分解为[[甘油]]和脂肪酸,后者与钙结合为不溶性的脂肪酸钙,因而[[血清钙]]下降,如血清钙<1.98mmol/L(8mg%),则提示病情严重,预后差。 7.[[休克]]多见于[[急性出血坏死型胰腺炎]],由于腹腔、腹膜后大量渗液[[出血]],[[肠麻痹]]肠腔内积液,呕吐致体液丧失引起[[低血容量]]性休克。另外吸收大量[[蛋白质]]分解产物,导致[[中毒性休克]]的发生。主要表现烦燥、冷汗、[[口渴]],四肢厥冷,脉细,[[呼吸]]浅快、[[血压]]下降,[[尿少]]。严重者出现[[紫绀]]、[[呼吸困难]],[[谵妄]]、[[昏迷]]、脉快、血压测不到,[[无尿]]、[[BUN]]>100mg%、肾功[[衰竭]]等。 8.可有有关[[并发症]](如[[心衰]]、[[肺衰]]、[[肾衰]])的表现。 '''(二)[[体征]]:''' 1.[[腹部]][[压痛]]及[[腹肌]]紧张其范围在上腹或左上腹部,由于胰腺位于腹膜后,故一般较轻,轻型者仅有压痛,不一定[[肌紧张]],部分病例左肋脊角处有深压痛。当重型者腹内渗出液多时,则压痛、[[反跳痛]]及肌紧张明显、范围亦较广泛,但不及[[溃疡]][[穿孔]]那样呈“板状腹”。 2.腹胀重型者因腹膜后出血刺激[[内脏神经]]引起麻痹性肠梗阻,使腹胀明显,[[肠鸣音]]消失,呈现“安静腹”,渗出液多时可有移动性浊音,[[腹腔穿刺]]可抽出血性液体,其[[淀粉酶]]含量甚高,对诊断很有意义。 3.腹部包块部分重型者,由于[[炎症]]包裹粘连,渗出物积聚在[[小网膜]]囊,或脓肿形成、或发生假性[[胰腺囊肿]],在上腹可扪及界限不清的压痛性包块。 4.[[皮肤]][[瘀斑]]部分病人脐[[周皮]]肤出现兰紫色瘀斑(Cullen征)或两侧腰出现棕黄色瘀斑(Grey Turner征),此类瘀斑在日光下方能见到,故易被忽视。其发生乃胰酶穿过腹膜、[[肌层]]进入皮下引起[[脂肪坏死]]所致,是一晚期表现(图2-76) {{图片|gl90i3b9.jpg|出血经[[腹膜后间隙]]到达皮下脂肪,引起一侧或双侧胁腹部瘀斑和变色(Grey Turner征)}} 图2-76 出血经腹膜后间隙到达皮下脂肪,引起一侧或双侧胁腹部瘀斑和变色(Grey Turner征)。铁盐沉着可引起永久性变色。 '''(三)[[实验室检查]]''' 1.[[白细胞计数]]一般为10~20×10<sup>9 </sup>/L之间,如感染严重则计数偏高,并出现明显核左移。部分病人[[尿糖]]增高,严重者尿中有[[蛋白]]、[[红细胞]]及管型。 2.血、尿[[淀粉酶测定]]具有重要的诊断意义。 正常值:[[血清]]:8~64温氏(Winslow)单位,或40~180苏氏(Somogyi)单位;尿:4~32温氏单位。 [[急性胰腺炎]]病人[[胰淀粉酶]]溢出胰腺外,迅速吸收入血,由尿排出,故[[血尿]]淀粉酶大为增加,是诊断本病的重要的化验检查。[[血清淀粉酶]]在发病后1~2小时即开始增高,8~12小时[[标本]]最有价值,至24小时达最高峰,为500~3000Somogyi氏单位,并持续24~72小时,2~5日逐渐降至正常,而尿淀粉酶在发病后12~24小时开始增高,48小时达高峰,维持5~7天,下降缓慢(图2-77)。 {{图片|gl90i48g.jpg|各种体液内淀粉酶值,在血清淀粉酶恢复正常时,尿淀粉酶仍高}} 图2-77各种体液内淀粉酶值,在血清淀粉酶恢复正常时,尿淀粉酶仍高。 淀粉酶值在严重[[坏死]]型者,因[[腺泡]]严重破坏,淀粉酶生成很少,故其值并无增高表现。如淀粉酶值降后复升,提示病情有反复,如持续增高可能有并发症发生。有时[[腹膜炎]],胆道[[疾病]],溃疡穿孔、[[绞窄性肠梗阻]]、[[胃大部切除术]]后输入袢梗阻等,淀粉酶值可有不同程度的增高,但一般多低于500苏氏单位。因此,当测定值&gt;256温氏单位或&gt;500苏氏单位,对急性胰腺炎的诊断才有意义。 3 .[[血清脂肪酶测定]] 正常值0.2~1.5mg%,其值增高的原因同2,发病后24小时开始升高,可持续5~10天超过1Cherry-Crandall单位或Comfort法1.5单位有诊断价值。因其下降迟,对较晚就诊者测定其值有助诊断。 4.血清钙测定 正常值不低于2.12mmol/L(8.5mg/d1 )。在发病后两天血钙开始下降,以第4~5天后为显著,重型者可降至1.75mmol/L(7mg/d1)以下,提示病情严重,预后不良。 5.血清[[正铁]]蛋白(Methemalbumin、[[MHA]])测定 MHA来自血性[[胰液]]内红细胞破坏释放的血红素,在脂肪酶和[[弹性蛋白酶]]作用下,转化为[[正铁血红素]],被吸收入[[血液]]中与[[白蛋白]]结合,形成正铁血红蛋白。重症患者常于起病后12小时出现MHA,在重型急性胰腺炎患者中为阳性,[[水肿]]型为阴性。 '''(四)[[X线]]检查''' 腹部可见局限或广泛性肠麻痹(无张力性[[小肠]]扩张充气、左侧[[横结肠]]扩大积气)。小网膜囊内积液积气。[[胰腺周围]]有[[钙化影]]。还可见膈肌抬高,[[胸腔积液]],偶见盘状[[肺不张]],出现[[ARDS]]时[[肺野]]呈“毛玻璃状”。 '''(五)B超与[[CT]]''' 均能显示胰腺肿大轮廓,渗液的多少与分布,对假性胰腺囊肿、脓肿也可被显示。 {{Hierarchy footer}} {{普通外科学图书专题}}
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