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新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸
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[[婴儿]][[胆汁淤积]](cholestasis)是指因[[肝细胞]]损伤及(或)肝内、外[[胆管阻塞]]所致的婴儿[[胆汁]]排泌持久减少。临床主要表现为高结合[[胆红素血症]][即血[[直接胆红素]]&gt;25.5µmol/L(1.5mg/dl),或直、总胆之比&gt;20%]、[[肝脾肿大]]、[[肝功能异常]]及[[脂肪吸收不良]]。有人将本症称为婴儿[[肝炎综合征]],由于所包括的病例,并不都具有[[肝炎]]的[[病理]]改变,故这一名称值得进一步商榷。此处主要讨论发病在生后3个月内的胆汁淤积。 ==新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸的病因== (一)发病原因 [[婴儿]][[胆汁淤积]]症病因很多,见图1,主要可分为[[肝细胞损害]]、[[肝内胆管]]及肝外胆管[[疾病]]三大类。仅就其中一些主要病因分述于下: <br /> 1.[[病毒性肝炎]] 至今尚无[[甲肝病毒]](HAV)经[[胎盘]]引起婴儿宫内[[感染]]的报道。我国是[[肝炎]]高发地区,孕母多数具有[[甲肝]][[IgG]][[抗体]],使婴儿获得[[被动免疫]],因此3个月以下婴儿发生甲肝的机会甚小。 [[乙型肝炎]]([[HBV]])及[[HBsAg]][[携带者]]可通过产时、宫内及产后发生[[母婴传播]],以产时感染为主要途径,母婴[[感染率]]为20%~50%,母[[HBeAg]]阳性者,感染率更高,但被感染婴儿多在生后3个月起,HBsAg陆续开始阳转,其中少数伴[[ALT]]轻度增高。HBV宫内感染率一般报告为2.5%~7.7%,但近年通过[[脐血]][[淋巴细胞]]及(或)[[血清]]HBV [[DNA]]测定,证实宫内感染率可高达22%。HBV宫内感染,除极个别曾报告引起暴发肝炎外,一般均表现为HBsAg持续或一过性阳性,罕见引起胆汁淤积[[症状]]。HBV产后感染,发病多在3个月以后。因此3个月以内发病的胆汁淤积,由HBV引起者,实际并不多见,尤其母HBsAg等阴性者。 近年已证实[[丙肝病毒]]可通过母婴传播,婴儿多在生后3~12周发病。 2.[[巨细胞包涵体病]]毒(CMV) 在我国CMV是引起胆汁淤积最主要病原,一般报告约占25%左右。近年采用[[聚合酶]]联反应(PCR)技术,检测婴儿肝炎病儿尿中CMV DNA,结果阳性率高达67%~78.3%,而健康儿童对照仅为14.7%~36.8%(P&lt;0.01)。 我国孕母CMV IgG抗体阳性率达94.6%,但婴儿中胆汁淤积发生率远没这么高,这是因为母CMV IgG抗体可通过胎盘,使婴儿获一定保护,婴儿产时,宫内感染CMV后,90%以上并无症状,有症状者部分有胆汁淤积症状,且预后良好。CMV产后感染多引起[[呼吸道]]症状,罕见引起胆汁淤积。 诊断确立需根据从病儿尿或分泌物中检测到CMV(包括CMV[[抗原]]或DNA),或血清CMV [[IgM]]阳性。CMV IgG抗体阳性不能诊断为CMV感染,因其可来自母体,除非[[双份血清]][[滴度]]4倍增高,或2个月时滴度高于母亲。 3.[[弓形虫病]](toxoplasmosis) 国内人群感染率地区差别较大,报告由1.4%~38.6%,一般&lt;8%,农村显著高于城市。先天弓形虫感染可引起[[流产]]、[[早产]]及[[死产]];存活病例可为[[隐性感染]],也可出现症状,后者主要表现为[[中枢神经系]]及眼的病变,部分病儿可引起胆汁淤积。有人对75例胆汁淤积进行血清弓形虫抗体检测,阳性率为9.3%,而正常对照组为2.5%,说明弓形虫是婴儿肝炎病原之一。由于本病药物治疗有效,因此及时诊断十分重要。先天感染诊断可根据血清弓形虫IgM抗体阳性(如[[间接荧光抗体试验]])或体液中检测到弓形虫(包括其抗原或DNA阳性)。本病对[[磺胺]]、[[乙胺嘧啶]]、[[螺旋霉素]]及[[克林霉素]]均有效。 4.[[静脉高营养]] [[新生儿]]采用[[静脉]]营养2周以上,20%~35%小儿可发生胆汁淤积,[[早产儿]]可达30%~50%。已证实主要与[[氨基酸]]有关。停用静脉营养1~4个月,[[肝功能]]及[[肝病]]理变化一般均可恢复。 5.α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)缺乏 α1-AT是一种[[糖蛋白]],由[[肝脏]]合成,具有较强[[蛋白酶]]抑制作用。缺乏时引起[[肝损害]]的确切机制尚不详。 本病属[[常染色体]][[共显性]][[遗传]],根据[[基因]][[凝胶电泳]],人群中至少有24种[[蛋白抑制物]](Pi)[[等位基因]]。正常人为PiMM,由α1-AT缺乏所致胆汁淤积病儿均为PiZZ型。西方人中PiZZ约占1/1600~2000活产儿,其中仅11%~20%发生胆汁淤积,7%仅有[[肝功能异常]],余均无症状。欧美文献中,胆汁淤积由α1AT缺乏引起者占5%~18%,日本有少数病例。近年人群调查我国99%以上人为PiMM型,尚未发现有PiZZ基因。 6.Zellweger[[综合征]] 又称脑-肝-[[肾综合征]]。其特点是智能低下、特殊面容(前额突出、[[前囟]]大、眼距远、有[[内眦]]?a href="http://jck.39.net/jiancha/huaxue/bian/4e794.html" target="_blank" class=blue&gt;钙?、严重肌张力低下、多发性[[骨骼畸形]],如[[软骨]][[钙化]],[[股骨]]骺脱离。[[肾脏]][[皮层]][[囊肿]]多无症状。本病系[[胆酸]][[代谢异常]]所致。病儿多在6个月以内死亡。 7.肝内胆管发育不良 本症可分两型: (1)Alagille-Watson综合征:又名[[动脉]]肝脏发育不良(arterio-hepatic dysplasia)。此型预后良好,很少发展为[[肝硬化]]。 (2)无症状型:无上述表现,临床难与[[胆道闭锁]]及特发婴儿肝炎区分。预后差,进行性发展为肝硬化。诊断主要依靠肝活检。 8.[[胆汁]]黏稠综合征(inspissated bile syndrome) 一般都发生在新生儿严重[[溶血]]症后。正常人的结合[[胆红素]]80%~90%为二[[葡萄糖醛酸]]胆红素。新生儿肝脏葡萄糖醛酸[[转移酶]]活性低,当溶血产生大量游离胆红素时,结合胆红素多数以一葡萄糖醛酸胆红素被排至胆道,该结合胆红素溶解度低,容易形成沉淀而阻塞[[胆管]]。 9.其他罕见的肝内胆管疾病 Byler病仅发生在Amish家族成员,后期多发展为肝硬化。Caroli病,又名肝内胆管囊性扩张。其特点是:肝内胆管呈节段性扩张,易并发[[结石]]、[[炎症]]及[[肝脓肿]],无肝硬化表现,[[肾小管]]亦有扩张。本病可借[[X线]][[胆管造影]]、[[B超]]、[[CT]]等诊断。病变范围较局限者可[[外科]]治疗。 良性复发性胆汁淤积,[[婴儿期]]开始反复发作胆汁淤积,每次发作持续3~4个月,缓解期肝功能及肝活检均恢复正常,血胆酸可仍增高。多次发作不引起[[慢性肝病]],预后良好。遗传性胆汁淤积伴[[淋巴水肿]],又名Aagenes综合征,仅见于挪威人后代,有报告后期可发展为肝硬化。 10.[[先天性胆道闭锁]] 发生率约为1/(8000~20000)活产儿,黄种人更多见。女多于男,约为2∶1。目前认为本病并非[[先天畸形]],而是局部炎症病变的结果。理由归纳如下: (1)缺乏家族史:流产儿,早产儿几乎见不到本病。 (2)本病肝脏[[病理]]与婴儿肝炎有相似处:如均有[[肝细胞]]巨形变及炎症[[浸润]]。不少病儿胆道闭锁手术引流成功,但肝内病变仍可继续发展为肝硬化。 (3)本病具有CMV、[[风疹]]或[[肠道]]等[[病毒感染]]者,较对照组明显高。 (4)曾报告个别病例[[新生儿期]]开腹手术时胆管畅通,但几周或几个月后[[尸检]]或第2次开腹探查,发现为典型的胆道闭锁。1974年Landing提出,婴儿特发肝炎、先天胆道闭锁、[[胆总管囊肿]]及肝内胆管发育不良可能是同一种病因所致的不同表现,建议统称为婴儿阻塞性胆管病(infantile obstructive cholepathy)。 11.其他肝外胆管疾病 胆总管囊肿大小各异,5~300ml。可引起[[胆总管]]完全梗阻,[[临床表现]]似胆道闭锁。长时采用静脉高营养婴儿,及[[新生儿溶血症]]患儿,[[胆石症]]发生率增加。[[超声]]检查有助于诊断。 胆汁淤积伴进行性[[腹胀]],脐及[[腹股沟]][[皮肤]]黄染,应想到胆总管自发[[穿孔]]。[[腹水]]含胆汁支持诊断。 (二)发病机制 1.胆汁排泌的[[生理]] 胆汁中含有胆酸,它可增加胆汁分泌,并促进结合胆红素、[[胆固醇]]、[[磷脂]]及其他脂溶性有机物(包括某些药物)从胆汁中[[排泄]]。当胆酸进入[[十二指肠]]后,它可使[[脂肪乳]]化,并能与[[脂肪分解]]产物形成水溶性微粒(micelle),以便脂肪被肠[[黏膜]]所吸收。胆酸是由血中胆固醇经肝细胞[[代谢]]所产生,在细胞内与[[甘氨酸]]及[[牛磺酸]]结合后,被排至毛细胆管,进入肠道,协助脂肪吸收后,大部在[[回肠]]末段被吸收,进入门脉及肠-肝循环,可被重新利用。肝细胞将胆固醇转变为胆酸的反应,受血胆酸浓度调控,胆酸增高时,可抑制此反应,降低时则促进此反应。 2.病理生理及临床特征 胆汁淤积时可引起以下病理生理改变及临床后果。 (1)正常通过胆汁排泄的物质,被[[潴留]]或[[反流]]至体内,使其血浓度升高,并产生相应的临床表现。如高结合[[胆红素血症]],引起[[黄疸]];高胆酸[[血症]],可致[[皮肤瘙痒]];[[高胆固醇血症]],严重时可致[[黄色瘤]]。[[血清磷脂]]、[[脂蛋白]]X均增高。对某些药物、[[造影剂]],如[[磺溴酞钠]](BSP),131I玫瑰红等的排泄也发生障碍。 (2)肠道内胆汁减少或缺如、结合胆红素减少时,引起粪色淡或呈灰白色;胆酸减少,导致脂肪及[[脂溶性维生素]][[吸收障碍]],患儿可发生[[脂肪泻]],[[营养不良]],[[生长发育]]停滞及[[脂溶性维生素缺乏]]症。[[维生素A]]缺乏可出现毕脱斑,皮肤、黏膜角化;D缺乏引起[[佝偻病]]、[[手足搐搦]]症;E缺乏可致[[神经]]肌肉退行性变、近端[[肌萎缩]];K缺乏可引起颅内、[[胃肠道]]等[[出血]],[[血凝]]血[[酶原]]时间延长。 (3)原发疾病所致的肝细胞损伤及(或)胆管内[[胆汁淤滞]],常可引起肝脏有局灶性[[坏死]]、肝细胞巨形变、[[肝脾肿大]]及肝功能异常,如[[谷丙转氨酶]](ALT)、[[谷草转氨酶]]([[AST]])、[[碱性磷酸酶]]、5-[[核苷酸酶]]及[[甲胎蛋白]]升高,[[白蛋白]]及[[凝血因子]]合成障碍。病变进展,可发展为[[胆汁性肝硬化]],最终引起[[门脉高压]]症及(或)[[肝功能衰竭]]。但临床多数病儿可顺利恢复。 ==新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸的症状== 1.一般[[症状]]与[[体征]] [[胆汁淤积]]的临床特征可有宫内[[生长障碍]]、[[早产]]、喂养困难、[[呕吐]]、生长缓慢及部分或间歇性[[胆汁]]缺乏的粪便(白便)。[[新生儿期]]可看到[[黄疸]],但常会延迟到2~3周。尿色暗,并会染尿布,粪便常呈淡黄色、浅褐黄色、灰色或白色。肠[[黏膜]]周围[[胆红素]]产物[[渗出]]常使粪便略带黄色。肝大很常见,[[触诊]][[肝脏]]呈不同程度硬感;以后出现[[脾肿大]]。年龄稍大病儿可能会出现[[瘙痒]]、[[杵状指]](趾)、[[黄色瘤]]及[[佝偻病]]串珠。可在整个心前区或后背听到[[心脏杂音]],反映了[[心血管]]排出量增加或经过[[支气管]]动脉分流。到2~6个月时,[[生长曲线]]反映了重量增加很少,可能是[[脂肪吸收不良]]和[[氧消耗]]增加的结果。后期出现[[腹水]]和[[出血]]等[[并发症]]。一般在生后2周即可出现黄疸逐渐加重。但也可晚至2~3个月。常发生食欲低下、[[吸吮反射]]减弱、[[嗜睡]]、呕吐。可出现[[痣]]、[[丘疹]]或[[瘀点]]。在较轻病例,生长缓慢可以是惟一的症状。偶可见肝功[[衰竭]]、[[血小板减少]]、[[水肿]](非[[溶血性]]水肿)及[[新生儿出血]]性[[疾病]]。 2.新生儿[[乙型肝炎病毒]][[感染]] [[HBV]]引起的[[新生儿肝炎]]表现多样,如果不采取措施(如使用[[HBIG]]或[[疫苗]])预防感染,70%~90% [[HBsAg]]阳性母亲所生[[婴儿]]在出生时将获得HBV感染。大多数感染后婴儿将成为HBV[[携带者]],通常持续终生。[[亚急性]]重型[[肝炎]]罕见报道,尤其在产时或产后经感染的[[血液]]而感染者。然而也可发生于经母亲传播的[[病毒感染]]病例。这样的病例在临床上主要表现为进行性黄疸、[[昏迷]]、肝脏变小及[[凝血]]功能异常。继之发生[[呼吸]]、循环和[[肾脏]]功能衰竭。[[组织学]]上,肝脏出现大面积[[肝坏死]],网状结构破坏,微小[[炎症]],偶可见假[[小叶]]形成。据报道,有少数幸存者出现肝脏结构的重建而接近正常。 少数严重病例,可见伴有轻微的门脉部[[炎症反应]]的局灶性[[肝细胞坏死]]。胆汁淤积是细胞内的和小管性的。慢性持续性和[[慢性活动性肝炎]]可以持续存在数年,伴有持续性[[抗原]][[血症]](HBsAg)和[[转氨酶]]轻度增高。慢性活动性肝炎可在1~2年内发展成[[肝硬化]]。 3.新生儿[[细菌]]性肝炎 大多数[[新生儿]]肝脏[[细菌感染]],是由于母亲产道或宫颈感染上行传播致[[羊膜]]炎,侵入[[胎盘]]而获得。起病急,通常在生后40~72h即发病,有[[败血症]]的表现,并常见[[休克]]。不足25%的病例可出现黄疸,但出现较早并呈现混合性黄疸。肝脏迅速增大,组织学改变为广泛性肝炎,伴有或不伴微小或巨大[[脓肿]]。最常见的[[病原菌]]为[[大肠]]埃希杆菌、李斯特菌和B族[[链球菌]],罕见的有棒状[[结核杆菌]]。由大肠埃希杆菌和[[金黄色葡萄球菌]]引起的孤立性[[肝脓肿]]常与[[脐炎]]和[[脐静脉]]插管有关。细菌性肝炎和新生儿肝脓肿需要大剂量特异性[[抗生素]]治疗,少数病例需要[[外科]][[引流]]。常有死亡,但幸存病例没有长期[[肝病]]的[[后遗症]]。 4.[[巨细胞包涵体病]]毒(CMV) 在我国CMV感染相当普遍,主要引起[[呼吸道]]症状,同时引起胆汁淤积。诊断确立需根据从病儿尿或分泌物中检测到CMV(包括CMV抗原或[[DNA]]),或[[血清]]CMV [[IgM]]阳性。CMV [[IgG]][[抗体]]阳性不能诊断为CMV感染,因其可来自母体,除非[[双份血清]][[滴度]]4倍增高,或2个月时滴度高于母亲。 5.α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)缺乏 本病属[[常染色体]]显性遗传,可发生胆汁淤积,多在生后3个月内发病,[[肝功能异常]],8个月左右黄疸可自然消退,但多数在5岁后发展为肝硬化。 6.伴有[[泌尿道感染]]的[[新生儿黄疸]] 感染的婴儿通常是男性,通常在生后第 2~4周出现黄疸。表现为嗜睡、[[发热]]、[[食欲不振]]、黄疸和肝大。除了混合性高[[胆红素血症]]外,其他[[肝功能]]改变不明显。可有[[白细胞增多]],[[细菌培养]]可证实感染原。肝功能损害的机制不清,曾认为与细菌产物([[内毒素]])的[[毒性]]作用和炎症反应有关。对感染的治疗可使胆汁淤积迅速消失且没有肝脏的后遗症。[[代谢]]性肝脏疾病可与革兰阴性[[细菌尿]]路感染同时存在,应引起注意。 7.[[肝内胆管]]发育不良 其特点是持续黄疸,可出现[[无胆汁粪便]],血中[[胆酸]]、[[胆固醇]]明显增高,后者可高达14.3~26.0mmol/L(550~1000mg/dl)。[[皮肤瘙痒]],可出现黄色瘤。[[ALT]]轻度升高,[[碱性磷酸酶增高]]十分显著。肝组织学改变为小叶间[[胆小管]]明显稀少。本症可分两型: (1)Alagille-Watson[[综合征]]:又名[[动脉]]肝脏发育不良(arterio-hepatic dysplasia)。表现为胆汁淤积外,尚有特殊面容(前额宽、[[下巴]]尖、眼下陷、眼距宽),眼有青年[[角膜]]弓,[[脊椎骨]]常有[[畸形]],如蝶状[[椎骨]]、半椎骨及[[前弓]]未融合等。心血管异常中以[[肺动脉]]末梢狭窄最常见,偶见[[主动脉缩窄]]。此型预后良好,很少发展为肝硬化。 (2)无症状型:无上述表现,临床难与[[胆道闭锁]]及特发婴儿肝炎区分。预后差,进行性发展为肝硬化。诊断主要依靠肝活检。 8.胆汁黏稠综合征(inspissated bilesyndrome) [[胆管]]被黏稠的黏液或胆汁所阻塞。一般都发生在新生儿严重[[溶血]]症后。症状难与胆道闭锁区分。部分病儿可自然缓解,或用[[苯巴比妥]]治疗后缓解。部分需手术灌洗治疗。 9.[[先天性胆道闭锁]] 患儿出生时一般良好,体重正常。胎粪也正常。持续黄疸多在生后1~2周出现。粪便色淡,甚至灰白。尿色深,胆红素阳性。本病女多于男,可伴有多脾综合征,腹[[内脏]][[易位]],肠回转不良,[[右位心]]及腹内[[血管畸形]]。黄疸较重时,病儿粪便可呈淡黄色。但如粪便色很黄或绿色,则可除外本病。肝脏进行性增大,且常涉及肝脏左右两叶;数周后多数病儿脾逐渐增大。血[[碱性磷酸酶]]、5-[[核苷酸酶]]及[[低密度脂蛋白]](lipoprotein X,[[LP-X]])增高显著。[[B超]]检查可发现[[胆囊]]缺如或发育不良。 10.其他肝外胆管疾病 [[胆总管囊肿]]有时在右[[上腹]]可扪及肿物。较小婴儿可引起[[胆总管]]完全梗阻,[[临床表现]]似胆道闭锁。B超检查易于鉴别。[[胆石症]]婴儿罕见,长时采用[[静脉高营养]]婴儿,及[[新生儿溶血症]]儿,发生率增加。[[超声]]检查有助于诊断。胆汁淤积伴进行性[[腹胀]],脐及[[腹股沟]][[皮肤]]黄染,应想到胆总管自发[[穿孔]]。腹水含胆汁支持诊断。 遗传性[[代谢性疾病]]患儿常伴各种畸形,椎骨弓缺陷包括椎体或前部[[椎弓]]融合(蝴蝶变形)及[[脊柱]]胸腰段的[[椎弓根]]间距离减小。眼睛畸形(先天性角膜周围浑浊)和肾脏畸形(肾发育异常、[[肾小管]]扩张、[[单肾]]和[[血尿]])。生长迟缓,智商(IQ)通常较低,可出现[[性腺]]发育减退、[[小阴茎]]。声音弱而尖。可有神经系统异常([[反射]]消失、[[运动失调]]、[[眼肌麻痹]])。伴有多脾综合征,腹内脏易位,肠回转不良,右位心及腹内血管畸形等。 [[新生儿红斑]][[狼疮]]可伴有[[巨细胞]]肝炎;血小板减少、[[皮疹]]或[[先天性心脏传导阻滞]]是经常发生的。 根据临床表现和[[实验室检查]]即可确诊,但须同时明确病因诊断。须详询病史,包括母亲[[妊娠]]史、生产史、喂养史等,详细体检,选择实验室检查和辅助检查,尽早明确病因诊断。 ==新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸的诊断== ===新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸的检查化验=== 1.血象检查 [[血细胞]]计数显示[[中性粒细胞减少]]、[[血小板减少]]。 2.血[[生化]]检查 可有轻重不等的高结合[[胆红素血症]](34.2~256.5µmol/L)。[[血清碱性磷酸酶]]、γ-[[谷氨酸]]转酞酶及[[胆固醇]]显著升高,[[转氨酶]]可有增加,其他[[肝脏]][[蛋白]]通常正常。可有轻度[[溶血]],[[凝血时间延长]],轻度[[酸中毒]]和提示先天性[[感染]]的[[脐血]][[IgM]]增高。[[肝内胆管]]发育不良血中[[胆酸]]、胆固醇明显增高,后者可高达14.3~26.0mmol/L(550~1000mg/dl)。[[谷丙转氨酶]]([[ALT]])轻度升高,[[碱性磷酸酶增高]]十分显著。 动态观察血[[胆红素]]对鉴别也有一定帮助,如逐渐下降,应考虑为[[肝炎]]。[[婴儿]]肝炎时血[[甲胎蛋白]]明显增高,而[[胆道闭锁]]时血[[碱性磷酸酶]]、5-[[核苷酸酶]]及[[低密度脂蛋白]](lipoprotein X,[[LP-X]])增高显著,但两者有少数重叠。 3.新生儿[[乙型肝炎病毒]]感染 除[[血液]]外乙型肝炎病毒可存在于大多数体液,包括乳汁,但粪便中似乎没有。慢性[[HBsAg]]携带母亲如果具有: (1)[[HBeAg]]阳性同时又[[HBeAb]]阴性。 (2)有可检出水平的[[血清]]特异性乙型肝炎病毒[[DNA]][[聚合酶]]。 (3)有较高水平的血清[[HBcAb]],其[[胎儿]]和婴儿获得感染的危险最大。有少数幸存者出现肝脏结构的重建而接近正常。 4.[[病原学]]检查 [[鼻咽]]部冲洗物、尿、[[大便]]和[[脑脊液]]可用于培养[[病毒]]。特殊的[[血清学检查]]可有助于诊断(TORCH[[效价]])。 5.α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)缺乏 [[实验室检查]][[血清蛋白电泳]]α1[[球蛋白]]明显降低,[[胰蛋白酶]]抑制容量减少,[[免疫扩散]]法测定血清α1-AT浓度比正常减少50%以上。[[肝病]]理切片[[肝细胞]]内有耐[[淀粉酶]]的[[PAS染色阳性]]小体。但最可靠还是Pi[[基因型]]测定。 6.肝[[组织学]]检查 经皮肝[[穿刺]]所得的肝组织学检查可区分肝内或肝外[[胆汁淤积]],但不能区分肝组织内的特殊感染原。例外的是[[巨细胞病毒]]可在肝细胞[[胆管]][[上皮细胞]][[胞浆]]内形成[[包涵体]],以及[[疱疹病毒]]的核内[[嗜酸性]]包涵体。常见表现为[[小叶]]结构紊乱的局灶性[[坏死]]、[[多核]][[巨细胞]]形成、肝细胞空泡样变、索样结构消失。肝细胞内和小管性胆汁淤积可以是持续性的。门脉改变不明显,但可出现新生[[结节]][[增生]]和轻微[[纤维]]样变。 肝内胆管发育不良肝组织学改变为小叶间[[胆小管]]明显稀少。胆道闭锁[[病理]]特点为:胆管增生,早期肝细胞有胆红素淤积,胆小管有胆栓形成,门脉区[[炎症反应]],小叶间有[[纤维化]],[[肝小叶]]结构基本完好。而婴儿肝炎肝小叶结构变形,[[炎性细胞浸润]]明显,并有局灶性[[肝细胞坏死]],胆小管病变相对较轻微。 肝的[[活组织检查]]可以在90%以上病例中区分胆汁淤积与[[胆管闭锁]]。 7.[[基因]]检查 有些基因遗传性先天[[代谢]]缺陷[[疾病]],患儿的父母应尽早地做基因检查。<br /><br /> [[影像学]]检查:<br /><br /> 1.[[B超]]检查 胆管系统的[[超声]]检查可用于确定[[胆总管囊肿]]是否存在。如发现[[胆囊]]缺如或发育不良,应考虑为胆道闭锁, 常伴有多脾[[综合征]],腹[[内脏]][[易位]],肠回转不良,[[右位心]]及腹内[[血管畸形]]等。[[心血管]]的异常包括:末梢及[[瓣膜]]型[[肺血管狭窄]](最常见)、[[房间隔缺损]]、[[主动脉缩窄]]及[[法洛四联症]]。 2.[[X线]]检查 胆道闭锁常规做X线[[胸透]]可以显示多脾综合征的[[畸形]]。必要时[[长骨]]X线检查可发现[[肱骨]]、[[股骨]]、[[胫骨]][[干骺端]]呈“[[芹菜]]梗样”改变。 3.[[CT]]和[[MRI]]检查 必要时CT和MRI检查可发现[[颅内钙化]]。 4.十二指肠[[引流]]液测定 [[十二指肠]]插管后,每2小时收集1次指肠液,直至发现[[胆汁]]或达24h。引流过程中可注入10~15ml 25%[[硫酸镁]],促进胆汁充分[[排泄]]。如发现有胆汁,即可排除胆道闭锁。24h仍无胆汁排出,胆道闭锁可能很大。最近有人测十二指肠液胆红素定量及胆酸定性,结果肝炎组21例,20例指肠液胆红素&gt;17.1µmol/L(1mg/dl),胆酸阳性;胆道闭锁17例,胆红素均&lt;17.1µmol/L(1mg/dl),胆酸均阴性。 5.[[核素]]检查 肝胆核素扫描发现肝清除循环血中核素并排泄到肠腔内的功能下降。 (1)131I玫瑰红(rose bengal)排泄试验:[[静脉]]给药后,收集48h所排粪便,如粪便中核素小于所注射量的10%,胆道闭锁可能大。缺点是收集粪便时需将尿完全分开,常有一定实际困难。 (2)99mTc标记的亚氨基双[[醋酸]](iminodiacetic acid)[[衍生物]]排泄试验:胆道闭锁时99mTc可被肝细胞摄取显像,但无核素排至[[肠道]]。而特发肝炎肝摄取核素延迟,最终能将其排至胆道及肠道,虽排泄比正常减少。其优点是[[放射剂量]]小,γ摄像造影[[分辨力]]高。缺点是半衰期短,超过24h即不能形成影像,可使少数排出核素延迟的婴儿肝炎,出现[[假阴性]]。 为了提高核素检查正确率,可在检查前先服用[[苯巴比妥]](每天5mg/kg)3~5天,如胆道通畅,可促进核素由胆道排出,以减少假阴性结果。 ===新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸的鉴别诊断=== 1.[[感染]]所致[[围生期]]和[[新生儿肝炎]] 必须仔细区分肝内[[感染性]][[胆汁淤积]]和遗传性、[[代谢]]性原因(先天异常),因为其[[临床表现]]十分相似。应及时进行有关[[半乳糖血症]]、先天性[[果糖]]不耐受和[[酪氨酸血症]]的检查,因为可实行特殊的饮食[[疗法]]。还应该考虑α1-抗胰蛋白酶缺乏、囊性纤维[[增生]]症和[[新生儿]]铁储存异常性[[疾病]]。当考虑Alagille或Zellweger[[综合征]]时,特殊的体格特点有助于诊断。除非[[胆管]]自发性[[穿孔]],肝外性胆汁淤积患儿一般表现尚可;[[大便]]通常完全白色,[[肝脏]]增大且硬。[[早产儿]]、低于胎龄儿多考虑为[[婴儿]][[肝炎]]。 2.肝内或肝外胆汁淤积。 <br /> 3.“[[胆汁]]浓缩综合征” 这种情况是由于一些[[溶血性]]疾病(Rh、ABO)的新生儿和一些接受全[[静脉]]营养的婴儿,其胆汁[[积聚]]在小胆管或中等大小的胆管中。同样机制可引起[[胆总管]]的固有阻塞。在[[Rh血型不合]]时的[[缺氧]]-[[再灌注损伤]]也可引起胆汁淤积。严重[[溶血]]时,胆汁淤积可以是完全性的,伴有白便。[[胆红素]]水平可高达40mg/dl(684µmol/L),主要呈直接反应。如果胆汁浓缩发生在肝外胆管,与[[胆管闭锁]]的鉴别比较困难。可行[[利胆]]剂([[考来烯胺]]、[[苯巴比妥]]、[[熊果酸]][[脱氧胆酸]])试验治疗。一旦大便颜色转为正常或99mTc-DIDA扫描见到胆汁排泄到[[十二指肠]],则可确定肝外胆管是开放的。在大便颜色转为正常期间,有时父母诉说在患儿粪便中发现小的胆汁色的[[栓子]]。尽管大多数病例需在2~6个月时间内缓慢恢复,对于持续2周以上的完全性胆汁淤积仍需要进行进一步的检查([[超声]]、DIDA扫描、肝活检),可能时行剖腹探查肝外胆管。必要时行胆总管冲洗以去除梗阻的浓缩胆汁物质。 当怀疑是特发性新生儿肝炎时(没有感染的、代谢的和中毒的原因),应证实胆管存在而不是肝外的“[[外科]]性”疾病。这方面DIDA扫描和[[超声波]]检查可能有助于诊断。有人在DIDA扫描时用了[[肠线]]试验,证明胆道无[[闭锁]]。肝的[[活组织检查]]所见常具有诊断意义,特别是对6~8周以上的婴儿。然而,活组织检查可能对4周以下的婴儿产生误导。若没能检查出胆管树的开放时、[[肝活组织检查]]无诊断此病的典型所见时、或是持续性完全胆汁淤积(白便)者,提示需要有经验的外科医生做小型[[剖腹探查术]]及手术中的[[胆管造影]]术。偶尔显示出小的但未闭合的肝外胆管树(发育不全),它很可能是胆汁流减少的结果,而非原因,不必再重建发育不全的胆管。 4.[[肝外胆管闭锁]] [[胆道闭锁]]与婴儿特发肝炎临床区分有时较困难,但却很重要。婴儿肝炎误认为胆道闭锁而行[[麻醉]]、手术,无疑会对病儿造成伤害;而胆道闭锁在生后2个月以内手术治疗,成功率可达80%左右,3个月后才手术者,多数失败。至今没有一种[[实验室检查]]能完全将胆道闭锁与婴儿肝炎纯然分开,诊断有赖于对病史、体检及实验室检查进行综合分析,有时尚须进行动态观察。例如本病女多于男,肝炎则相反。伴有[[多发性畸形]]者,本病可能性很大。早产儿、低于胎龄儿多考虑为婴儿肝炎。如粪便色很黄或绿色,则可除外本病。肝炎及[[代谢异常]],新生儿早期[[肝脾肿大]],而本病早期肝大较轻,以后才进行性增大,且常涉及肝脏左右两叶;数周后多数病儿脾才逐渐增大。动态观察血胆红素对鉴别也有一定帮助,如逐渐下降,应考虑为肝炎。婴儿肝炎时血[[甲胎蛋白]]明显增高,而胆道闭锁时血[[碱性磷酸酶]]、5-[[核苷酸酶]]及[[低密度脂蛋白]](lipoprotein X,[[LP-X]])增高显著,虽两者有少数重叠。[[B超]]检查时如发现[[胆囊]]缺如或发育不良,应考虑为本病。两者区分困难时,可采用十二指肠[[引流]]液测定、[[核素]]检查、[[肝脏活检]]等,正确率可达95%左右。 在病程早期用苯巴比妥治疗[3~5mg/(kg.d),5~7天]以后进行的DIDA分泌研究可以区分胆汁淤积是肝内或肝外性的。虽然胆管闭锁时有持续性的[[血清]]γ-[[谷氨酸转肽酶]]或碱性磷酸酶水平升高,以及长期[[凝血酶原时间]]延长,但这些改变在严重的新生儿肝炎、α1-抗胰蛋白酶缺乏症及胆管缺乏时也曾报道过。此外,这些试验不能区分肝外系统的阻塞部位。通常,胆管闭锁时[[转氨酶]]只能轻度增高。[[血清蛋白]]及[[凝血因子]]在病初不会受影响。常规[[X线]][[胸透]]可以显示多脾综合征的[[畸形]]。胆管系统的超声检查可用于确定[[胆总管囊肿]]是否存在。 诊断的主要问题在于这种病难于与新生儿肝炎、胆管缺如、胆总管囊肿或原有的胆道阻塞([[结石]]、胆栓)之间区分。虽然自发性肝外胆管穿孔导致[[黄疸]]及白便,婴儿常常由于胆汁性[[腹水]]引起的[[化学性腹膜炎]]而[[症状]]很重,却没发现肝大。 如果在出生60天以前不能排除胆管闭锁,则需要外科检查。剖腹探查术应包括肝的活组织检查,如果胆囊存在,还要做胆管造影。在胆囊中有黄色胆汁,说明肝外胆管系统近端无闭锁。[[放射线]]摄影术看到在十二指肠中的[[造影剂]],就可以排除远端肝外胆管有阻塞。 ==新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸的并发症== 常见[[并发症]]有[[肝硬化]]、[[肝功能衰竭]]、[[新生儿出血]]、多脏器功能损害、[[门脉高压]][[综合征]]、[[瘙痒]]、[[脾功能亢进]]、[[肺炎]]、[[败血症]]等。 ==新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸的预防和治疗方法== [[HBV]]引起的[[新生儿肝炎]]表现多样,如果不采取措施(如使用[[HBIG]]或[[疫苗]])预防[[感染]],70%~90%[[HBsAg]]阳性母亲所生[[婴儿]]在出生时将获得HBV感染。大多数感染后婴儿将成为HBV[[携带者]],通常持续终生。为了预防[[围生期]]传播,所有HBsAg阳性母亲所生婴儿(不论其[[HBeAg]]状况)都应在生后最初24h内接受[[乙型肝炎免疫球蛋白]]和[[乙型肝炎疫苗]][[接种]],在1个月和6个月时[[复种]]疫苗。 ===新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸的西医治疗=== (一)治疗 1.病因治疗 有些病因所致的[[胆汁淤积]]是可治的,如[[胆道闭锁]]、[[胆总管囊肿]]、[[胆结石]]可[[外科手术]]治疗。[[细菌]]、弓形虫、[[梅毒感染]],可采用[[抗生素]]药物治疗。某些[[代谢]]病可采用饮食治疗,如[[半乳糖血症]],可限食乳制品。药物引起者,及时停药。早期诊断、治疗常可避免不良后果发生。 2.保守治疗 对一时难以根治病因的病例,可采用保守治疗。多数可经自然病程恢复,如各种[[病毒感染]]及特发性[[婴儿]][[肝炎]]。 [[皮肤瘙痒]]及[[黄色瘤]]处理:不是胆道闭锁病例,可口服[[苯巴比妥]]以促进[[胆汁]]排泄,每天剂量5mg/kg。也可用[[考来烯胺]]([[消胆胺]]),每天0.25g/kg,分3次喂奶时服。该药为阴离子交换树脂,不被[[肠道]]吸收,可与肠内[[胆酸]]结合,由粪便排出,阻断胆酸回吸至肠-肝循环,可降低血胆酸浓度,并促进[[胆固醇]]在肝内转变为胆酸,起到[[利胆]]作用。但本药味不佳,婴儿不易接受。[[副作用]]有[[便秘]],加重[[脂溶性维生素缺乏]]。 预防[[并发症]]:病儿常因并发[[肺炎]]等[[感染]]而死亡,应做好保护[[隔离]]。有的病儿可因[[手足搐搦]]症、[[喉痉挛]]引起突然[[窒息]],除补充[[维生素D]],应注意钙剂补充。 手术治疗:[[胆管闭锁]]不经[[外科]]治疗时,可最后发展成下列情况:发育不良、显著[[瘙痒]]、[[门脉高压]]、[[脾功能亢进]]、[[出血]]体质、[[佝偻病]]、[[腹水]]及[[发绀]]。[[气管炎]]和肺炎很常见。最后[[肝功能衰竭]],几乎全在18~24个月内死亡。 偶尔有“可治愈的”胆管闭锁,是通过[[胆总管]]或[[胆囊]]-[[空肠吻合术]]治疗的,标准做法是[[肝门]]-[[肠吻合术]](Kasai式)。有时,如果存在胆囊并且通向[[十二指肠]]的通道是开放的,则可用肝门-胆囊[[吻合术]](胆囊Kasai式)。这些手术最好在专门的中心进行,那里有经验丰富的外科、[[儿科]]医生、护士。这类手术应该尽可能早的施行(年龄6~10周),Kasai式手术一般实施年龄是小于4个月的婴儿,因为4个月后排出胆汁的可能性很小。 Kasai式手术后仍不能[[引流]]胆汁,或经外科手术后仍进展到[[胆汁性肝硬化]]晚期者,则应行常位[[肝移植]]。肝移植后5年存活率为60%~80%。 无论是否实施Kasai式手术,都应给予[[支持疗法]],包括[[维生素]]和热卡供给(用水含形式的[[维生素A]]、D、K和E以及含有中链三酰甘油“Pregistimil或Alimentum”的配方饮食)。[[细菌感染]](如逆行性[[胆管炎]])应该立即用[[广谱抗生素]]治疗,[[出血倾向]]应通过[[肌内注射]][[维生素K]]给予纠正。腹水的治疗包括减少钠盐摄取和给予[[螺内酯]]([[安体舒通]])。利胆剂和[[胆汁酸]]结合剂(考来烯胺、[[氢氧化铝凝胶]])作用不大。熊果[[脱氧胆酸]]的作用尚不明确。 当胆汁分流成功时,5年存活率是35%~50%。外科手术完全失败与不手术病人的结果相同,但患者死亡更早(8~15个月/18~36个月)。死亡的原因通常为肝功能衰竭、[[败血症]]、[[酸中毒]]或继发于[[难治性腹水]]的[[呼吸衰竭]]。奇怪的是很少死于出血。[[肝脏]]移植可极大的改善这些患者的预后。 肝移植:对治疗无效,生长停滞或发展为肝功能衰竭病儿,国外采用肝移植治疗,24个月存活率可达70%。 (二)预后 1.感染所致[[围生期]]和[[新生儿肝炎]] [[新生儿]][[感染性]]肝炎常伴有多脏器受累,预后不良。常死于[[肝功能]]或[[心功能]][[衰竭]]、顽固性酸中毒、或[[颅内出血]],特别是[[疱疹病毒]]、[[埃可病毒感染]]时,偶尔可见于[[巨细胞病毒]]或[[风疹病毒]]感染。[[乙型肝炎病毒]]很少引起新生儿急性重型肝炎;然而,大多数感染后婴儿变成无症状乙型肝炎病毒[[携带者]]。另一方面,经[[胎盘]]获得[[疾病]]的婴儿可以完全恢复,也可留下[[后遗症]],特别是[[神经系统]]后遗症。持续性肝脏感染可导致轻度[[慢性肝炎]]、肝门部[[纤维]][[增生]]或[[肝硬化]]。慢性胆汁淤积可导致[[牙釉质]]发育不良、生长缓慢、胆性佝偻病、严重瘙痒和黄色瘤。 2.新生儿肝炎([[巨细胞]]肝炎) 80%的病人恢复后没有明显的[[肝纤维化]]病变。然而,如果一个亲属以前有过新生儿肝炎,70%~80%有可能发展成肝硬化(“Byler病”)。 3.[[小叶]]间胆道缺乏 本[[病综合征]]型的预后比非[[综合征]]型要好。前者只有30%~40%的病人有严重的进行性病变,后者70%以上的病人晚期进展为肝硬化。在[[Alagille综合征]]中,2~4岁前胆汁淤积往往改善,只残留少量肝纤维化。尽管残存有[[血清]]胆酸高、[[转氨酶]]高和[[碱性磷酸酶]]高,[[成活]]至成人是很常见的。有些病人曾发生[[肝细胞癌]]。虽有[[性腺发育不全]],然而对生殖力没有明显影响。[[心血管]]异常可能缩短寿命。有些病人有持久的严重胆汁淤积,使他们的[[生命质量]]差,在这种情况下,可做肝脏移植。 Alalgille综合征的[[基因]]位于[[染色体]]20p上,但尚未被分离和[[克隆]]出来。 4.胆总管囊肿 预后取决于是否伴发[[闭锁]]及[[肝内胆管]]的状况。如果有闭锁,预后与上述胆管闭锁的预后相似。如果是一个孤立的[[囊肿]],预后相当好,[[黄疸]]消退且[[肝细胞]]结构恢复正常。然而,可以发生逆行性胆管炎,特别是同时存在肝[[内囊]]肿时,或[[吻合口]]梗阻。囊肿内发生[[胆管癌]]的危险在成人大约为5%~15%;所以一旦可能即应切除囊肿。 5.长期[[肠外营养]] 早期[[肠道喂养]]可以减少并发症的发生率。预后一般良好。个别病例可有门脉[[纤维化]]、肝硬化、[[肝细胞瘤]],特别是那些肠切除或[[畸形]]的患儿。 ==新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸的护理== 预防[[脂溶性维生素缺乏]]:需补充[[维生素A]]、D、E及K。每天剂量维生素A 1500~3000U、[[维生素D]] 800~1000U,[[维生素E]] 10~100U(相当7~70mg),[[维生素K]] 2~5mg。具体补充剂量应根据病儿[[胆汁淤积]]程度,病程长短及有无[[维生素缺乏症]]来确定。水溶性制剂可口服,否则宜采用[[肌注]]给药。胆汁淤积较轻或已缓解,可改为口服。如有条件可进行血浓度监测,防止过量。 ==新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸吃什么好?== 改善营养:病儿有[[脂肪泻]]时,饮食中可减少脂肪,如给[[脱脂]]奶,加用中链三酰甘油。后者可在没有[[胆酸]]情况下,由[[肠道]]吸收,但不能供给全部[[必需脂肪酸]],总热卡至少10%应由长链三酰甘油供给。一般病例脂肪吸收功能,并未完全丧失。另外也应注意热卡及[[蛋白质]]的充分供给。 ==参看== *[[儿科疾病]] <seo title="新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸,新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸症状_什么是新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸_新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸的治疗方法_新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸怎么办_医学百科" metak="新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸,新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸治疗方法,新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸的原因,新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸吃什么好,新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸症状,新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸诊断" metad="医学百科新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸条目介绍什么是新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸,新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸有什么症状,新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸吃什么好,如何治疗新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸等。婴..." /> [[分类:儿科疾病]]
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