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慢性脓胸
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[[急性脓胸]]治疗不彻底,病程超过6周,脓液粘稠并有大量纤维素,这些纤维素沉积在脏壁两层[[胸膜]]上,形成很厚的胸膜纤维板,限制肺组织的[[膨胀]],脓腔不能进一步缩小,即形成[[慢性脓胸]]。 ==[[病因学]]== (一)急性脓胸治疗不及时或处理不适当 急性脓胸期间选用[[抗生素]]不恰当,或治疗过程中未能及时调整剂量及更换敏感抗生素,脓液生成仍较多,如果此时[[引流]]管的位置高低,深浅不合适,管径过细。或者引流管有扭曲及堵塞,引流不畅,均可形成慢性脓胸。 (二)[[胸腔]]内异物残留 [[外伤]]后如果有异物,如金属碎片、[[骨片]]、衣服碎条等残留在胸腔内,或手术后异物等残留,则[[脓胸]]很难治愈,即使引流通畅彻底也因异物残留而不能清除[[致病菌]]的来源而不能治愈。 (三)引起脓胸的原发[[疾病]]未能治愈 如果脓胸是继发于[[肺脓肿]]、[[支气管瘘]]、[[食管瘘]]、[[肝脓肿]]、[[膈下脓肿]]、[[脊椎骨]]髓炎等疾病,在原发病变未治愈之前,脓胸也很难治愈,形成 慢性脓胸。 (四)特异性[[感染]] 结核性感染、霉菌性感染、[[阿米巴]]性脓胸均容易形成慢性脓胸。 ==[[病理]]改变== 慢性脓胸时由于长期[[积脓]],大量纤维素沉积并逐渐[[机化]],可形成2cm厚度,甚至更厚的纤维板,因而胸壁内陷,[[肋骨]]聚拢,[[肋间隙]]变窄,肋骨本身呈三角形改变,[[脊柱]]向健侧侧弯,膈肌也因增厚的胸膜纤维板的限制而被固定,因此[[呼吸运动]]受到极大的影响,严重减弱,同时因纤维板收缩的影响,[[纵隔]]被牵向患侧,影响[[血液循环]]患者可因长期[[缺氧]]而出现[[杵状指]](趾)。 慢性脓胸患者由于长期慢性感染,肝、肾、[[脾大]]、[[肾功能]]障碍。部分脓胸可侵犯肺,形成[[支气管胸膜瘘]],亦可直接穿破胸膜向外侵犯,穿过肋间,形成哑铃型型[[脓肿]],甚至穿透[[皮肤]]形成胸膜皮肤瘘。 ==[[临床表现]]== 长期感染、慢性消耗,常使患者呈现慢性全身[[中毒]][[症状]],如低热、[[乏力]]、[[食欲不振]]、[[消瘦]]、[[营养不良]]、[[贫血]]、[[低蛋白血症]]等。有支气管胸膜瘘者,咳大量脓痰,且与体位3有关。合并皮肤瘘时,有脓液自瘘口外溢。 查体可见患侧[[胸廓]]下陷、肋间隙窄、呼吸运动减弱或消失,[[叩诊]]呈实音,纵隔[[心脏]]向患侧移位,[[呼吸音]]减弱或消失,[[脊柱侧弯]],杵状指(趾)。 ==诊断== 根据病史[[体征]],可作出初步判断。 X线:患侧[[胸膜肥厚]],肋间隙窄,大片密度增高的毛下班样模糊阴影。纵隔向患侧移位,[[横膈]]升高。高电压片或体层片可显示肥厚的胸膜、脓腔和肺组织的情况。如有液平面,表示曾有肺漏气,或仍有支气管胸膜瘘。结合正侧位胸片可明确脓腔的大小,部位。当有液平存在时,应用健侧卧位水平投照可显示脓腔底部的位置。 CT检查:能进一步明确肺组织是否有病变,如[[结核]]、[[支气管扩张]]、[[囊肿]]或脓肿,对制定手术方案有极大帮助。如有肺内病变常需作胸剥脱加[[肺叶]]甚至全肺切除,或加[[胸廓成形术]]。 B型[[超声]]检查:在[[胸腔积液]]的液性暗茫茫然中因为液体内细胞成分多,常互相聚集,形成絮状物,故声像图上见有强弱不等、分部不均的细小回声,并稍有浮动现象。如患者迅速移动体,则见液体仙回声浮动增强,甚至上下翻滚,极易识别。 脓胸与单纯胸膜肥厚的超声检查所见不同之处是,提高增益后液性暗区内仍无回声,而胸膜肥厚区则回声增强,呈现实质性组织的特征。 慢性脓胸如未作过胸穿或[[胸腔闭式引流]],应该作胸穿,抽取脓液确定诊断,并作[[细菌]] 培养和[[药物敏感试验]],以便明确致病菌及选择有效抗生素。 慢性脓胸的诊断并不困难,根据症状、体征、X线表现、B型超声,特别是胸穿结果,均能明确诊断。 ==鉴别诊断== 慢性脓胸的诊断并不困难,患者多有急性脓胸的病史及形成慢性脓胸的过程。但临床上要查明病人的全身和局部病情以及形成慢性脓胸的原因。病人往往有消瘦、贫血、[[血浆蛋白]]减低,以及不同程度的慢性全身中毒症状,如低热、乏力、食欲差等。查体可见患侧胸壁下陷、胸廓[[呼吸]]动度受限、肋间隙变窄、部分病人有脊柱侧弯、[[胸部]]叩诊呈实音,[[听诊]]呼吸音减低或消失。 胸部X线片显示患侧[[胸膜增厚]]、肋间隙变窄、纵隔移向患侧、胸腔变小,如有金属异物或[[钙化]]均可清楚显示,如有气液平面则说明有支气管胸膜瘘或食管瘘,脓腔较小或仅存在[[窦道]]时可注入[[碘油]]后照正侧位片,以显示脓腔范围及有无支气管胸膜瘘;或经口吞碘油透视下观察有无[[造影剂]]进入胸腔,可证实有无食管瘘及瘘口的位置及其大小。如疑有支气管扩张时则应行[[支气管造影]]。 慢性脓胸如未做过引流,须做胸腔穿刺,脓液[[细菌培养]],以明确脓胸的致病菌种。由于使用[[抗菌素]],培养可为阴性。如有支气管胸膜瘘时,向胸腔内注入[[美兰]]不久可在咳出的痰中出现。 ==治疗措施== (一)慢性脓胸多需手术治疗 清除异物,消灭脓腔,尽可能多的保存和恢复肺功能。术前应适当补充营养,纠正低蛋白和贫血,少量多次[[输血]],增强肌体[[抵抗力]],选用有效抗生素,控制感染。 (二)高速引流管,充分引流脓液 待全身中毒症状减轻,肺恢复膨胀,脓腔缩小或闭合,脓胸可痊愈。如脓腔不能闭合消失,充分引流也是手术根治的必要准备。慢性脓胸脓液极少时,可将闭式引流管剪短,改为[[开放引流]]。开放引流后,引流管要用安全别针固定,以免落入脓腔,在逐渐将引流管退出的同时更换较细的引流管,以利于脓腔闭合。 (三)慢性脓胸的脓腔引流要求 1.位置要合适 要选在脓腔的询问,但又不能过低,以免脓腔稍缩小就将引流管口堵塞,影响进一步引流。 2.引流管的口径要足够大 内径要达到1~1.5cm,深入脓腔约2~3cm,引流管须有侧孔,以利引流。慢性脓胸时肋间隙已缩窄,因此,用前述方法安入引流管有一定困难。需采用肋床切开法行胸腔闭式引流,即安放引流管时切开约5cm,切开[[筋膜]]及各层[[肌肉]],并切除一段肋骨,再切开肋床,切下一小块胸壁组织,作病理检查,然后穿过胸膜纤维板将引流管插入脓腔,调整合适位置后,逐层[[缝合]]胸壁切口。这样才能保证引流管不被肋骨压瘪,保持引流通畅,也不致因引流管刺激,而引起过重的疼痛。 (四)[[胸膜纤维板剥脱术]] 是剥脱[[壁层]]及[[脏层]]胸膜增厚的纤维板使肺组织从纤维板的束缚下游离出来,重新复张,胸壁恢复呼吸运动,消灭脓腔,保持胸廓的正常形态的手术。 1. 手术适应证 慢性脓胸脓液已经得到基本控制,每天脓液量在50ml以内,但脓腔依然在下,脓液持续不断;肺内无广泛病变,无广泛[[纤维化]]改变,无空洞,无支[[气管]]扩张及狭窄,无大的支气管胸膜瘘的慢性脓胸可以行胸膜纤维板剥脱术。 2.手术方法 手术全麻[[气管内插管]]下进行,取后外侧切口,切开皮肤、皮下、肌肉后,切开[[骨膜]],去除第5或第6肋骨,切开肋骨床,沿胸膜外间隙钝性剥离胸膜纤维板,剥开一定范围以后,用胸廓牵开器撑开切口及肋间隙,地一步剥离胸膜纤维板,直到将全部胸膜纤维板剥除,脏壁两层胸膜纤维板反折部位有时不易辨认,可以把脓腔切开,将脓液及纤维素等清除,再仔细将脏层纤维板剥除,脏层纤维板的剥除往往比较困难,原发病灶部位剥离最为困难,为避免损伤肺组织可将部分纤维板剩下后,仅用刀刃将其余部分纵横划开呈网格状,减少对肺组织的束缚,以利且肺的膨胀。手术中应仔细[[止血]]并缝合较大的肺漏气部位。手术失败的主要原因往往是[[血胸]]和肺漏气严重。术后放置两根粗大的引流管,一上一下,保持引流通畅,必要时术后引流管加[[负压吸引]],可有效地预防或减少[[并发症]]的发生。 (五)胸廓成形术 胸廓成形术是将部分肋骨切除,使胸廓塌陷,压缩消灭脓腔的手术。治疗脓胸用的是[[胸膜内胸廓成形术]],去除肋骨也切开胸用的是胸膜内胸廓成形术,去除肋骨也切开胸腔。 1.手术适应证 胸廓成形术适用于肺内有病变,如严重的[[肺纤维化]]改变、[[结核病]]变、支气管扩张等,以及有支气管胸膜瘘的患者。 2.手术方法 手术在全麻气管内插管下进行,如果有[[支气管]]朊膜瘘,应该插双腔插管,紧避免术中[[血液]]经瘘口进入支气管引起病变播散。手术切口根据脓胸范围和部位来确定,全脓胸时一般先切除第5或第6肋,经肋骨床切开增厚的胸膜纤维板进入脓腔,吸除脓液及[[坏死]]组织,根据脓腔的大小再去除相应的肋骨及壁层胸膜纤维板,刮掉脏层胸膜纤维板上的[[肉芽组织]],仔细止血并冲洗干净,根据脓腔大小安放1~2根甚至可放多根引流管,以利充分引流。松松地间断缝合切口肌肉和皮肤,然后用棉垫和多头[[胸带]]加压包扎,使胸壁的肌肉及肋间肌(包括肋骨骨膜及[[肋间神经]][[血管]])一起与脏层胸膜纤维板紧密贴合不留任何残腔。术后加强抗生素治疗,引流管要多放几天,至完全没有渗液外溢时再拔除,一般约在术后两周左右。加压包扎一般要求5周左右。过早解除[[包扎]]会使胸壁软组织浮起,而出现残腔,导致手术失败。这种改良的手术方法较原来的胸膜外胸廓成形术将胸壁肌肉、肋间肌及肋间神经血管一并切除的方法[[创伤]]小,术后仍有[[神经支配]]和血液供应,避免了术后胸壁麻木及[[畸形]]过于严重的缺点。由于胸膜外胸廓成形术不去除壁层胸膜纤维板,常常不能彻底消灭脓腔而使手术失败,已很少采用。 胸廓成形术一般要求切除脓腔范围以外上下各一根肋骨,长度要求超过脓腔范围2~3cm,如果脓腔大,手术可分期进行,第一次手术只去除第2至第6肋,二期手术时再去除第7至第10肋,以免一次手术创伤过大,患者术后恢复困难。 (六)[[胸膜全肺切除术]] 慢性脓胸合并广泛肺内疾病如结核空洞、支气管扩张或[[支气管狭窄]]等时,[[胸膜剥脱术]]、胸廓成形术均不适用,反而会使肺内疾病恶化,此时如果健侧肺组织健康没有病变,则可施行胸膜全肺切除术。即把全肺及脓胸整块切除,一般不必先行胸膜剥脱,为了手术操作方便,也可先切除部分纤维板,仔细解剖游离[[肺门]]结构,注意勿损伤[[食管]]、[[上腔静脉]]等重要脏器,必要时可以打开[[心包]],在心包内处理[[大血管]]。胸膜全肺切除手术技术复杂,[[出血]]较多,手术危险性大,需要较丰富的经验,因此,手术适应证应该严格掌握,并做好充分的[[术前准备]],手术当中也需非常仔细,严密止血,充分估计各个脏器受牵拉移位的可能性,避免手术意外。肺及胸膜纤维板切除后,要充分彻底地冲洗胸腔,术后还要加强抗生素治疗,术后胸腔感染是手术失败的主要原因,很难控制,常常需追加胸廓成形术,甚至开放换药,病期持久,患者极为痛苦。 (七)带蒂[[大网膜]]填充术 近年来一些胸科医生用带血管蒂的大网膜填充到胸腔,治疗慢性脓胸和支气管胸膜瘘,效果很好。大网膜血液循环丰富,再生能力强,又具有吸收功能,极易与周围组织粘连并形成广泛侧支循环,因而能使手术获得成功。 带蒂大网膜填充胸腔适用于治疗各种慢性脓胸,甚至是体质很差不适宜行胸廓成形术的患者,以及难以用其他方法治愈的脓胸,如两侧均有肺内病变的慢性脓胸。但曾经做过[[腹部]]手术或患过[[腹膜炎]]的患者,由于[[大网膜粘连]]较重不能游离,不适宜做此手术。过度消耗,大网膜菲薄的患者,手术较困难。 手术方法是切除壁层胸膜纤维板后,刮除脓腔内的肉芽组织及坏死组织,反复冲洗脓腔,骨膜下切除前中段变形肋骨2~3根,经左侧[[肋膈角]]或者右侧皮下,将带血管蒂的大网膜上提至脓腔,有支气管胸膜瘘者,将瘘口周围清除干净后用大网膜将瘘口堵塞并缝合固定,剩余空腔用肋间肌及胸壁肌肉组织填塞,一般不放引流管,只在[[伤口]]内放两条橡皮引流条,缝合胸壁加压包扎。 带血管蒂大网膜胸腔[[移植术]]的胸部变形较小,损伤少,有利于恢复,是其最大的优点。 ==并发症== (1)[[呼吸衰竭]]及[[心律失常]] 纤维板剥脱术日趋成为各类脓胸的首选术式。但也存在引起并发症的危险性。原因可能在于此术式能很大程度改善肺功能,因而对限制性[[通气]]障碍的低肺功能患者选择放宽,如果术前对肺原性病变估计不足,容易造成呼衰。合理的术式选择对防止术后呼衰,避免[[围术期]]死亡有重要作用。另外如果[[胸改术]]一次性切除肋骨过多,术后有出现反张呼吸的危险;胸膜全肺切除后对侧[[肺感染]],术前低肺功能,如果患者对侧有陈旧[[胸膜炎]]病史的容易引起膈肌活动受限造成呼衰。因此必须[[早期识别]],如肺内广泛哮鸣音,呼吸频率>30次&ouml;min,伴有[[辅助呼吸]]运动,PaO2<60mmHg或PaCO2>60mmHg,以及有[[肺性脑病]]症状时,早期[[气管切开]],辅助呼吸。术后心律失常除原有心脏疾患外低氧[[血症]]是主要原因。 (2)术中术后出血 由于脓胸泛围广泛,同时常合并较复杂的肺内病变,使手术剥离面广,易造成术中术后大出血,有专家指出,脓胸手术除胸壁渗血外,最易损伤的大血管为[[锁骨下动静脉]]及上腔静脉。本组术中大出血均发生在上述血管,因此要避免损伤血管除熟悉解剖关系,小心剥离外,手术操作程序十分重要,要利用[[纵膈]]面粘连较疏松的特点,结合少血管区,先易后难,徐徐深入,凡剥离困难多为肺内病变或脓腔[[返折处]],应先孤立之,然后锐性分离浅表干酪灶,脓肿、空洞。在胸膜全肺切除术中,肺血管贯穿悬吊法在实践中安全可靠。防止术后出血的关键除术中仔细止血,肺血管可靠[[结扎]],切莫忽视[[肋间血管]]的缝扎,在胸改术中不能因为加压包扎而忽略彻底止血。另外术前[[凝血]]功能的检查也至关重要。 (3)[[自溃性脓胸]] 本病是[[结核性脓胸]]常见的并发症。结核性脓胸的壁层胸膜破裂,自发排出其内容物,可进入许多部位,最常见的是胸壁[[皮下组织]]。CT可同时显示胸腔内外的病变,均呈厚壁的包裹性[[积液]],且可显示两者之间的瘘。 (4)[[胸膜恶性肿瘤]] 并发胸膜恶性肿瘤相对罕见,虽然其发病机理不明,但[[慢性炎症]]是最重要的因素,其[[病理学]]类型较多。诊断也相对较难。如出现以下征象可提示本并发症:(1)胸腔密度增高;(2)胸壁软组织[[肿胀]],脂肪线模糊,或两者同时出现;(3)脓胸附近有[[骨质破坏]];(4)钙化的胸膜广泛内移;(5)脓胸的腔内新发生气液平面。此时应行CT检查,可发现脓胸周围有软组织密度肿物,增强扫描有强化。在诊断中应注意胸膜肿瘤与自溃性脓胸的鉴别,[[肿瘤]]常有坏死或[[退行]]性囊变,但CT值可与脓胸相似,重要的是发现软组织肿块的外形,其壁的厚度不规则和腔内有软组织密度凸出影,可提示胸膜恶性肿瘤。有时CT对胸膜恶性肿瘤亦难以作出明确诊断,但能提供活检的部位。 (5)除以上并发症外,慢性脓胸术后并发残腔积液、胸膜全肺切除术后残端瘘、顽固性窦道等也有报导。 ==预防== 脓胸特别是慢性脓胸是一种消耗性疾病,因此应高度重视支持治疗,给予高能饮食,补充损失的[[蛋白质]],维持水、电解质、[[酸碱平衡]],小量间断输血或[[血浆]]等在治疗中甚为重要。还应积极使用支气管[[解痉]]药,以利[[祛痰]],以及中医药治疗等。 [[分类:疾病]] ==参看== *[[胸外科学/慢性脓胸|《胸外科学》- 慢性脓胸]]
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