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慢性肾病
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临床中,诊断为[[肾小球肾炎]]、[[隐匿性肾炎]]、[[肾盂肾炎]]、[[过敏性紫癜]][[肾炎]]、[[红斑狼疮]]肾炎、通风肾、iga[[肾病]]、[[肾病综合征]]、[[膜性肾病]]、肾病综合征、[[糖尿病肾病]]、[[高血压肾病]]、[[多囊肾]],等等,当这些肾病的发病迁延难愈,时间超过三个月,病人尿液和相关的[[血液]]指标出现异常,[[肾脏]][[病理学]]、[[影像学]]发现异常,或肾脏的[[肾小球]]有效滤过率低于60%,都可统称为“慢性肾病”。慢性肾病如未能及时有效救治,导致病情恶化进展,则随病程迁延,慢性肾病患者将发展成为[[慢性肾功能不全]]、[[肾衰]]竭,最终形成[[尿毒症]]。 ==慢性肾病的发病特点== 慢性肾病发病特点有“三高”、“三低”:[[发病率]]高、伴发的[[心血管]]病患病率高、[[病死率]]高;全社会对慢性肾病的知晓率低、防治率低、伴发心血关病的知晓率低。调查显示,我国40岁以上人群慢性肾病的[[患病率]]大于10%,知晓率却不足5%。在我国,发生于肾小球肾炎的慢性肾病患者最多,占40%。随我国人群饮食结构和生活习惯的改变,其他的[[继发性]]慢性肾病正不断增多。加上我国现有医疗水平尚有限,导致我国慢性肾病的防治工作形势面临严峻挑战。 ==慢性肾病的早期[[症状]]== 熟悉掌握慢性肾病早期可能出现的症状,可以对慢性肾病的发生起到警示作用,便于慢性肾病患者早期诊断和治疗,有效遏制病情恶化。通常,当尿液中出现大量泡沫以及尿中见血色或[[夜尿]]增多,即[[尿常规检查]]尿中出现[[尿蛋白]]和红[[细胞]],则可能为慢性肾病早期发生的预警信号。早期慢性肾病的症状不显见,如一般的[[慢性肾炎]]患者都没有特别明显的不适症状。故有尿液异常时,建议就医检查诊断。一旦病人感觉自身有明显[[疲劳]]、[[贫血]]等非常明显的症状出现才去就医时,可能慢性肾病病情已经过了早期阶段了,这样将为慢性肾病的后期治疗带来更大的难度。 ==慢性肾病的预防和治疗== 一旦患有慢性肾病,是很难根治的。但是,不是说患有了慢性肾病,就不可避免的发生尿毒症。早期对慢性肾病进行干预控制,阻止其恶化进展完全做的到。因此,对慢性肾病做好防治工作是慢性肾病患者身体[[康复]]的关键所在。 对慢性肾病的防治工作主要包含有以下三点: 首先,鉴于慢性肾病的发病特点——知晓率低,则需要动员全社会所有人引起对慢性肾病的重视,每个人应该积极主动的防治慢性肾病。 其次,要加强早期防治工作,防止慢性肾病的发生。这就需要,对自身已有的肾脏[[疾病]](如慢性肾炎)及其危险因素(如[[蛋白尿]]、[[高血压]])等进行及时有效的治疗,还要对可能引起肾脏继发损害的疾病(如[[糖尿病]]、通风、高血压等)和危险因素(如吸烟、[[高脂血症]]等)进行及时有效的治疗和控制,两方面共同作用,防止慢性肾病的发生和恶化进展。 最后,延缓甚至逆转慢性肾病的恶化进展。具体就是,不仅要对已有的慢性肾病就其进展的危险因素,如高血压、蛋白尿、[[血尿]]、贫血等,进行及时有效的治疗;而且对慢性肾病中晚期阶段患者全身各个系统的严重[[并发症]],尤其是心脑血管并发症进行防止,从而降低肾衰、尿毒症的病死率,达到提高慢性肾病患者长期存活率的目的。从对慢性肾病的防治临床实践看,[[中西医]]结合治疗效果最显著。在以上防治慢性肾病的基础上,应用西医对并发症、肾病症状对症处理的同时,结合中医药进行对慢性肾病患者病损肾脏的功能修复,如此,方能达到慢性肾病真正的有效治疗,才能有望延缓甚至逆转慢性肾病的恶化进程。 ==各种慢性肾病的预后== ===慢性肾炎的预后怎样?=== 慢性肾炎病因复杂,病程较长,症情发展轻重悬殊,快慢不等,具有进行性倾向。慢性肾炎患者的自然病程变化很大,有一部分病人的病情比较稳定,经5~6年,甚至20-30年,才发展到[[肾功能不全]]期,极少数病人可自行缓解。另一部分病人的病情持续发展或反复急性发作,2~3年内即发展到[[肾功能衰竭]]。一般认为慢性肾炎的持续性高血压及持续性[[肾功能]]减退者预后较差。总之,慢性肾炎是具有进行性倾向的肾小球疾病,预后是比较差的。因此,对慢性肾炎必须早期进行治疗,定期进行复查。 肾活检的病理学分型对预后的判断比较可靠,一般认为微小病变型肾病和单纯的系膜[[增殖]]性肾炎预后较好,膜性肾病进展较慢,其预后较膜增殖性肾炎好,后者大部分病例在数年内出现肾功能不全,局灶性节段性[[肾小球硬化]]预后亦差。近年来的研究表明,除了肾小球病变外,[[肾小管]]、肾内[[血管]]及肾间质病变的程度明显影响预后。肾小管[[萎缩]]、肾内[[小血管]]硬化、肾间质大量[[淋巴细胞]][[浸润]]及间质[[纤维化]]则预后较差。 临床观察:①发病前有[[溶血性]]链球菌[[感染]]史者较无[[链球菌感染]]史者预后好。②患者仅有蛋白尿或伴血尿,或者仅有血尿,而无其它临床症状者,预后较好。③慢性肾炎高血压型预后相对较差。若使用降压药,[[血压]]能降至正常或正常略高者,预后相对好些。血压超过22.7/14.7千帕(170/110毫米汞柱),使用一般降压药无效者,预后较差。④出现[[持续性血尿]]者,肾功能恶化较快。⑤肾功能减退,出现[[氮质血症]]者预后差。 ===[[间质性肾炎]]的预后=== [[慢性间质性肾炎]]的病预后随病因及肾功能损害程度而异。病因能被彻底清除时,慢性间质性肾炎可以治愈。若已至发展慢性肾功能不全阶段,则多形成[[慢性肾功能衰竭]],预后不良。 肾病综合征的预后 肾病综合征的预后因病因、[[病理]]类型的不同,以及是否得到合理治疗等因素而存在着很大的差异。在估计肾综的预后时,下列因素可作为参考: (1)年龄:儿童[[原发性肾病综合征]]中,微小病变病占80%,2-6岁年龄组中微小病变肾病达85%,随着年龄的增长而逐渐减少。在大于30岁成人中只占20%。因该型肾病综合征预后良好,因而有54%的儿童肾病综合征可完全缓解,成人仅21%可完全缓解。但在小儿,发病年龄越小,病死率越高。也有人对此持不同看法。英国有个统计数字表明,儿童肾病综合征约15%成年后继续有症状。 (2)血尿:血尿不明显的属肾病综合征1型,病理上多为微小病变病或轻度系膜增殖性肾炎,预后较好。明显血尿的属肾病综合征Ⅱ型,预后不佳。 (3)蛋白尿:选择性蛋白尿表明病变轻,预后较好,非选择性蛋白尿预后差。如果早期有严重蛋白尿者,肾功能衰竭出现较早,预后差。 (4)高血压及氮质血症:常见于肾病综合征Ⅱ型,对[[激素]]治疗不敏感,预后不良。 (5)[[血清]][[胆固醇]]:血清胆固醇升高多见于微小病变病,其他疾病升高的幅度较低,而[[系统性红斑狼疮]]引起的[[继发性肾病综合征]],血清胆固醇正常,故可认为血清胆固醇升高者,预后较好。但儿童血清胆固醇高于20.8mmol/L者,病死率高。 (6)开始治疗的时间:早确诊,早治疗,预后相对较好。成人肾病综合征起病后6个月以上才开始用皮质激素治疗者预后差。有人报告68例肾病综合征,病程在6个月以上才开始激素治疗者无1例缓解,而病程少于6个月就开始激素治疗的,有15%病例完全或部分缓解。 (7)浮肿出现的时间:有统计表明,成人肾病综合征在首次出现浮肿后的第3—4年发生终末期肾功能衰竭的人数最多。 (8)对激素的反应:肾病综合征病人如果一开始就对皮质激素治疗反应不良者,预示治疗困难,预后不良。 ===IGA肾病预后=== 本病预后一般,少数人可以缓解,大部分病情进展缓慢,部分最终发生肾功能衰竭。与预后相关的因素有: (一)男性,且起病年龄较大者(大于40岁)预后较差。 (二)伴有高血压,尤其是难以控制的高血压,预后较差。 (三)肾活检病理检查呈弥漫性、[[增生]]性肾小球损害,尤其是伴有新月体形成;局灶性节段性肾小球硬化者,预后差。 多囊肾的预后 多囊肾患者的个体差异性较大,其病程的长短与有无[[合并症]]密切相关。如患者有较多的合并症及进行性尿毒症时,其预后较差;?而有的患者,虽有肾功能不全,但并无合并症,其病程进展缓慢,预后相对较好。故临床上对多囊肾合并症处理的好坏可成为决定预后的关键。本病出现临床症状的年龄越轻其预后越差。一般在症状出现后可存活10年左右,若不做[[透析]][[疗法]]和[[肾移植]],平均死亡年龄约50岁。本病死亡的主要原因为肾功能衰竭、[[心力衰竭]]、[[颅内出血]]及[[肺部感染]]等。 ===膜性肾病的预后=== 本病是一个缓慢发展相对良性的疾病,据世界各地报告10年存活率在80%左右。影响本病预后的因素比较公认的为大量蛋白尿及肾功能损害,其他因素各家分析结果不一。 (1)年龄:儿童预后较好,10年存活率可达90%以上,大部分在诊断后5年内蛋白尿会自发性完全缓解,成人则大约是25%,通常在起病后3年以上方会发生。 (2)性别: Kincaid-Smith报道本病于妇女为肯定良性疾病。5年、10年及15年的[[生存率]]均为99%,但若本病妇女[[妊娠]]则会加重病情的发展。 (3)蛋白尿程度:已公认蛋白尿程度影响预后,起病肾活检时有肾病综合征者,10年、15年存活率分别为76%及60%;而无肾病综合征者10年、15年存活率均在98%。另外,可依据蛋白尿程度及持续时间作粗略估计:①蛋白尿≥8g/d持续6个月以上者,预后不良的出现率为66%;②蛋白尿≥6g/d持续9个月以上者,预后不良出现率为55%。 (4)高血压:有难以控制的高血压者预后不良。 (5)肉眼血尿:本病一般不出现肉眼血尿,若出现肉眼血尿,可提示转变为新月体型肾炎,预后不好。 (6)肾功能:公认肾功能是决定预后的一个指标,起始肾功能及[[肌酐清除率]]下降速度是两个决定性的因素。 (7)[[组织学]]变化:肾小管与间质病变是公认的预后不良的指标,而肾小球病变与预后关系意见则不一致。 继发性肾病的预后 继发性肾病综合征中,系统性红斑狼疮预后很差,发生肾病综合征后肾功能急剧恶化,常于肾病综合征后5个月内死于尿毒症。[[糖尿病性肾病]][[综合征]]预后也不好,常伴有高血压及氮质血症,也常发生[[充血性心力衰竭]]。约25%的病人可在6年内、50%病人在10年内、75%病人在15年内发展为终末期肾功能衰竭,从出现蛋白尿到死于尿毒症的平均时间约为10年;糖尿病肾病的预后也与其肾脏病理改变性质有关,弥漫型较结节型糖尿病肾病易发展为尿毒症。[[过敏性紫癜性肾炎]]大部分患者预后良好,尤其是儿童患者。对于成年患者预后的看法不一。一般认为成年患者出现[[慢性肾衰]]的危险性高。特别是老年,起病为[[急性肾炎综合征]],或持续性肾病综合征者预后较差。但也有人系统观察后认为,成年人患肾病综合征伴高血压及氮质血症者的长期预后也是好的。肾脏病理改变程度也是决定预后的关键因素。病理下,出现新月体的肾小球越少,预后越好。本病女性患者于病后短期内不宜妊娠,妊娠后期应密切观察血压及肾功能变化。 ==慢性肾病的饮食保健== 科学的饮食保健是治疗慢性肾病的重要措施,因为通过科学饮食可以缓解症状,减轻损伤,提高患者生活质量。 1.限制[[蛋白质]]饮食。减少饮食中蛋白质含量,能改善氮质血症,减轻蛋白尿对肾脏的损伤。还有利于降低血磷和减轻[[酸中毒]],因为摄入[[蛋白]]时常伴有磷及其他无机酸离子的摄入。一般来说,每日给予0.6/kg的蛋白质即可满足机体[[生理]]需要,因而慢性肾病患者每日供应蛋白质30-36g即可。蛋白质食物的选择,应以鱼、瘦肉、[[鸡肉]]、牛奶为主,尽可能少食含植物蛋白的物质如花生,黄豆及豆制品等,因为植物蛋白所含[[非必需氨基酸]]多,过多食用于营养供应无补,反而会加重尿蛋白现象。 2.[[高热]]量摄入。摄入足够的碳水化合物可以供给人体足够的热量,能减少蛋白质为提供热量而分解,改善氮质血症,还可使低蛋白饮食的[[氨基酸]]得到充分利用。热量每日约需125.6J/kg,通过每日取主食获得,主要是由含碳水化合物丰富的大米、[[小麦]]、玉米等谷类供给。另外,甜薯,[[芋头]],[[马铃薯]],[[苹果]],[[莲藕]]中所含碳水化合物也很丰富,可作为补充食物,于餐间充饥。 3.高维生素摄入。慢性肾病患者常伴有[[维生素]]缺乏,这一方面与饮食限制有关,另一方面与疾病使[[代谢异常]]有关。因而患者饮食上应注意富含维生素,尤其是B族维生素和维生素C、[[叶酸]]等。这些维生素大多存于水果[[蔬菜]]中,如西红柿、油菜、[[韭菜]]、柑橘、[[山楂]]等,应在每日饮食中添加新鲜蔬菜和水果。 [[分类:肾病]]
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