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急诊医学/非强心甙类正性肌力药
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{{Hierarchy header}} 70年代以来有一系列非[[强心甙类]]增加[[心肌]]收缩力的药物陆续引入临床应用(表22-4),是近年[[心力衰竭]]治疗上一个方面的新进展。其中[[儿茶酚胺类]]的[[多巴胺]]、[[多巴酚丁胺]]、[[吡丁醇]]以及双异[[吡啶]]类的氨吡酮(Amrinon)、咪利酮(Milrinone)可[[静脉]]给药,作为急诊强心治疗。 表22-4[[强心药]]的作用机制 {| class="wikitable" | 药 名 | 主 要 作 用 机 制 |- | 1.[[洋地黄]][[强心甙]] | [[Na]]-K-[[ATP]]酶抑制 |- | 2.[[儿茶酚胺]] | |- | 静脉 [[去甲肾上腺素]] | β<sub>1</sub>刺激→↑cAMP |- | [[肾上腺素]] | |- | 多巴胺 | |- | 多巴酚丁胺 | |- | [[对羟苯心安]](premalterol) | β<sub>1</sub>兴奋 |- | Butopamine | |- | 口服 吡丁醇 | β<sub>1</sub>及β<sub>2</sub>兴奋 |- | [[舒喘灵]] | |- | H80/63 | |- | 异波帕胺(Ibopamine) | β<sub>1</sub>兴奋及部分β<sub>1</sub>抑制 |- | 3.[[双吡啶]]类 | |- | 胺吡酮 | ↑[[Ca]]<sup>2+</sup>运动 |- | 咪利酮(Milrinone) | [[磷酸二酯酶]]抑制 |- | Enoximone | |- | 4.[[黄嘌呤]]类 | |- | [[氨茶碱]] | 磷酸二酯酶抑制→cAMP↑ |- | 5.钙 | ↑Ca<sup>2+</sup>运动 |- | 6.[[胰高血糖素]] | 刺激cAMP |} 儿茶酚胺的正性肌力作用是通过兴奋心肌β<sub>1</sub>[[肾上腺素能受体]]。[[肌浆网]]的β[[受体]]受兴奋,激活腺甙[[环化酶]],后者[[催化]]APT为3′、5′-cAMP。然后[[蛋白激酶]]受cAMP激活,使多膜系统[[磷酸]]化作用增加,结果增加钙离子逆转,更多的钙与收缩蛋白作用而产生正性肌力效应。β<sub>1</sub>受体兴奋同时也增加窦房释放和房室传导,致[[心动过速]]及(或)[[心律失常]]可能出现,因而可能限制这类制剂最大正性肌力作用的发挥。各种拟交感胺制剂对各种交感胺受体的作用不同(表22-5)。 '''(一)多巴胺(Dopamine)''' 1.药理作用 多巴胺为去甲肾上腺素的直接[[前体]]。多巴胺兴奋三种不同的受体:①兴奋[[多巴胺受体]],小剂量(1~5μg/kg.min)即有突出效应,使肾血管、[[肠系膜]]及[[内脏]][[血管扩张]],血流增加,[[尿量]]增加。②直接兴奋心肌β受体(5~10μg/kg.min),也使去甲肾上腺素释放,产生正性肌力作用,使心排[[血量]]持续增加,心率仅轻微增加。③作用于α<sub>1</sub>受体,引起[[血管收缩]],[[血压]]增高,小剂量时此效应不显,当剂量小于10μg/(kg.min)时,增高血压作用明显,可产生心动过速、心律失常;当剂量大于30μg/(kg.min),对周围血管作用似去甲肾上腺素,但不影响[[肾血流量]]。 表22-5[[心脏]]、[[血管]]的交感胺受体和拟交感胺制剂的作用 {| class="wikitable" | rowspan="2" | 受 体 | colspan="5" | 肾 上 腺 素 能 受 体 | colspan="2" | 多 巴 胺 受 体 |- | β<sub>1</sub> | β<sub>2</sub> | α<sub>1</sub> | colspan="2" | α<sub>2</sub> | 1 | 2 |- | 部位 | [[轴突]]后 | 轴突后 | 轴突后 | 轴突前 | 轴突后 | 轴突前 | 轴突前 |- | 效应 | 心肌兴奋 | 血管扩张 | 血管收缩 | 阻抑去甲肾上腺素释放 | 血管收缩 | 血管扩张 | 阻抑去甲肾上腺素稀放 |- | 多巴胺 | ++ | + | ++ | | | +++ | |- | 多巴酚丁胺 | ++ | + | + | | | + | |- | 对羟苯心安 | ++ | ○ | ○ | | | | |- | 去甲肾上腺素 | ++ | + | ++++ | - | ++ | | |- | 肾上腺素 | +++ | +++ | +++ | + | ++ | | |- | [[异丙肾上腺素]] | ++++ | ++++ | ○ | | | | |- | [[间羟胺]] | ○ | | ++++ | | | | |- | [[沙丁胺醇]] | + | ++++ | ○ | | | | |} 2.药代学 T<sub>1/2</sub>为1~2min,故此需持续滴注。受[[单胺氧化酶]]作用,75%[[代谢]]产物无活性,25%代谢形成去甲肾上腺素。 3.适应证 多巴胺可用于急性心肌[[梗死]]的[[心源性休克]],开放式[[心脏外科]]手术和术后,[[创伤]],[[内毒素]]性[[败血症]],[[肾功能衰竭]],对[[少尿]]、周围血管阻力降低或正常的病人更有益。对心源性休克,应在[[低血容量]]矫正后使用多巴胺。对已显示或正在发展过度血管收缩的病人宜与[[酚妥拉明]]或[[硝普钠]]合用,偶也可与异丙肾上腺素合用。 4.禁忌证 [[嗜铬细胞瘤]]、[[甲状腺功能亢进]]。当考虑期望的益处大于对[[胎儿]]的危险性时,多巴胺也可用于[[妊娠期]]。 有[[周围血管病]]史(如[[动脉硬化]]、[[动脉栓塞]]、冻创、[[雷诺病]]或Büerger病等),应用多巴胺时应密切监测肢体[[皮肤]]颜色或温度改变,避免肢体[[缺血]]或[[坏死]],有时需减少剂量。 5.剂量和用法 多巴胺20mg加入5%[[葡萄糖]]液(或其溶液)100~200ml,静滴,自小剂量开始。根据体重及治疗反应调整浓度和速率。小剂量(2~5μg/kg.min)使尿量增加,心排血量不变或轻度增加;中等量(6~10μg/kg.min),增加心排血量,尿量维持,开始使心率、血压增加;较大剂量(11~20μg/kg.min)使心排血量增加明显,心率和血压增加,肺[[毛细血管]]压增加,可致心律失常,应用多巴胺过程需适当补充[[血容量]],因尿量较大;停药时应逐步减少剂量再停用,防止[[低血压]]发生。 6.[[不良反应]] 最常见有心悸(由于[[期前收缩]]或心动过速)、[[恶心]]、[[呕吐]]、[[心绞痛]]、[[头痛]]、低血压、血管收缩表现(肢冷、脉压减小),其他如心动过缓、QRS增宽、血压增高、[[氮质血症]]等。 7.[[药物相互作用]] 与[[单胺氧化酶抑制剂]]合用时,多巴胺剂量应减少([[前药]]可加强多巴胺作用),初始剂量可为通常剂量的1/10。 多巴胺增强[[利尿药]]作用,因它扩张肾血管,增加肾血流量和[[肾小球]]滤过液以及钠排泄。 多巴胺[[拮抗]][[吗啡]]的[[镇痛]]作用。 多巴胺可与异丙肾上腺素、酚妥拉明或硝普钠合用。对利尿药或多巴胺反应差的病人,多巴胺与利尿药如[[速尿]]合用,可产生较好的利尿效果。 如多巴胺不能维持血压,可与间羟胺合用。 接受多巴胺的病人静脉给予[[苯妥英钠]],可发生低血压和心动过缓,宜避免合用。 '''(二)多巴酚丁胺(Dobutamine,Dobutrex<sup>®</sup>)''' 1.药理作用 为一种合成的儿茶酚胺。①直接增强心肌收缩性(β<sub>1</sub>受体兴奋),作用强度相等于异丙肾上腺素,但变时性效应和增强周围阻力效应明显较小,为其优点。剂量小于7.5μg/(kg.min),心排血量增加,不增快心率和血压。②可降低肺毛细血管压,不像多巴胺甚至可增高肺毛细血管楔压。③剂量大于7.5μg/(min.kg)可微弱兴奋α受体,偶有轻度血管收缩,通常周围血管阻力降低。最适用于正常血压病人,继发于心排血量降低的中度低血压,因其可增加心排血量。显著低血压患者宜与加压药合用,不宜单用。多巴酚丁胺与多巴胺对心力衰竭患者血流动力学效应的异同见表22-6。 表22-6 多巴酚丁胺与多巴胺对心力衰竭患者的[[血液]]动力学效应的比较 {| class="wikitable" | 心排血量 | [[动脉]]压 | 周围循环阻力 | 左室[[充盈压]] | 心率 | 每搏排血量 | 心搏作功指数 |- | 多巴酚丁胺↑↑ | — | —↓ | — | —↑ | ↑↑ | ↑↑ |- | 多巴胺↑↑ | ↑ | —↑ | —↑ | ↑ | ↑↑ | ↑↑ |} —表示不变, ↓↓或↑↑表示明显减少或增加。 2.药代学 1~2min内生效,达高峰作用一般需10min;[[血浆]]T<sub>1/2</sub>为2min。主要[[代谢途径]]为[[儿茶酚]][[甲基化]]和结合。[[人尿]]主要[[排泄]]产物为多巴[[酚丁]]胺的3-0—[[甲基多巴胺]]的[[葡萄糖醛酸]]盐,后者无活性。 3.适应证 心肌收缩力减弱所致成人心力衰竭,作为正性肌力支持治疗,可静脉短时给予(24、48至72h)。急性心肌梗死病例应小心应用。 4.禁忌证 [[肥厚性心肌病]];[[心房]]颤动应先用洋地黄控制[[心室]]率;原有[[高血压]],可致血压严重增高;[[妊娠]],其对胎儿作用尚未明确。 5.用法、剂量 对大多数病人,多巴酚丁胺2.5~10μg/(kg.min),可获满意反应,对一些病人0.5μg/(kg.min)有效,另一些需40μg/(kg.min)。最好用[[输液泵]]控制给药。 每小瓶含多巴酚丁胺250mg或100mg,可加入5%葡萄糖液、[[生理盐水]]或N/6[[乳酸钠溶液]]中,溶液呈粉红色,随时[[间变]]深,不说明药效显著丢失。可按表22-7稀释。 表22-7多巴酚丁胺配制参考表 {| class="wikitable" | rowspan="2" | 最后浓度 | 100mg | 250mg |- | 加入溶液量 | 加入溶液量 |- | 1000μg/ml | 100ml | 250ml |- | 500μg/ml | 200ml | 500ml |- | 250μg/ml | 400ml | 1000ml |- | 200μg/ml | 500ml | |} 用药期间应持续监测[[心电图]]、血压,最好能监测[[肺动脉]]楔压和心排血量。用药前应用适当扩张血容量以矫正低血容量。 6.不良反应 常见恶心、头痛、心绞痛及非特异性[[胸痛]],可引起心率增快,血压(尤其[[收缩压]])增高。可引起异位心律,如房早、室早,偶见[[室性心动过速]]。[[过敏反应]]如皮肤[[红斑]]、[[发热]]、[[嗜酸粒细胞增多]],偶有[[支气管痉挛]]。 7.药物[[交互作用]] 不应与β受体阻滞剂如[[心得安]]合用,因后者可干扰其作用。多巴酚丁胺可与洋地黄、亚硝酸类、利尿药、[[利多卡因]]等合用。 {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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