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急诊医学/脊柱外伤
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{{Hierarchy header}} [[脊柱]]的[[骨折]]和[[脱臼]]较常见,平常时期,其[[发病率]]占全身骨折的4.8%~6.63%。在异常情况下,如战争、[[地震]]时,其发病率更高,可达10.2%~14.8%。 '''一、脊柱解剖[[生理]]上的一些特点在脊柱[[创伤]]中的意义''' 脊柱是人体的中轴,四肢和头颅均直接或间接附着其上,故身体任何部位的冲击力或压力,均可能[[传导]]到脊柱,造成损伤。在诊治多发损伤病人时,应记住这一点,以避免漏诊。脊柱有四个生理弧度,在脊柱的后凸的转换处,受力作用较大,是整个脊柱中最容易受外力伤害的部位。在椎体间共有23个坚韧而有弹性的[[椎间盘]],脊柱受伤时,依据暴力方向不同,椎间盘可受压力而疝入[[椎管]]内,压迫[[脊髓]],也可嵌入到下一个椎体的[[皮质]]、[[松质]]骨内,甚至引起椎体向四周迸裂,形成爆裂型骨折(bursting fracture)。在[[颈部]],椎体小[[关节]]间隙近乎水平位,故易向前后或左右[[脱位]],又容易在脱位后自然复位,所以在临床上,常常可见到[[外伤]]性[[高位截瘫]]的病例,其[[X线]]片显示[[颈椎]]的解剖结构正常。在胸段,小关节间隙与水平面几乎垂直,故极少脱位。在[[腰部]],小[[关节突]]的排列是一内一外,即[[上关节突]]在外,[[下关节突]]在内,因此[[腰椎]]不易发生单纯性脱位和交锁,除非合并有一侧的关节突骨折。第一颈椎[[寰椎]],无椎体和[[棘突]],寰椎的前部及[[背部]]均比较细,和[[侧块]]相连处尤为薄弱,故局部容易发生骨折。绝大多数的[[脊柱骨折]]和脱位均发生在脊柱活动范围大与活动度小的变动处,此处也正是生理性前凸的后凸的转换处,如颈1~2,颈5~6,胸11~12,腰1~2和腰4~5处的[[骨折脱臼]]最为常见,约占脊柱骨折的90%以上,而胸腰段(胸11~腰1、2)的骨折,又约占脊柱骨折的2/3~3/4。 '''二、脊柱外伤的病因''' 任何可引起脊柱过度屈曲、过度伸展、旋转或侧屈的暴力,都可造成[[脊柱损伤]]。在平常时期,多数脊柱骨折和脱位的患者,系由[[高空坠落]],足或臀部着地,上半身的体重加冲力,使脊住过度屈曲;或高空坠落的重物,落在患者的[[头部]]或肩背部,同样可引起脊柱过度屈曲,而造成脊柱的骨折和脱位。一些异常情况,如[[车祸]]、[[塌方]]、地震、爆炸、跳水和体育技巧运动等也是脊柱损伤的常见原因。 '''三、脊柱骨折的分类及[[病理]]''' 传统的分类是根据致伤的外力进行分型的,如屈曲型、伸展型、旋转型和纵向压力损伤等。这种传统的分类方法并不理想,因为一种外力可以产生一种以上的脊柱损伤,而且老的分类法无助于治疗方法选择。加拿大Armstrong综合他自已的经验和西方一些作者的分类,提出按损伤形态分类,将脊柱骨折分成七型。每一型有其特有的损伤特点,并和特定的处理方法相联系。新的分类方法,使脊柱骨折的治疗更加科学。现将每一型的特点分述如下。 (一)[[压缩骨折]] 前屈或侧屈暴力引起,最常见的为椎体前缘高度减少的前方楔伏骨折(图73-1)。此外还有侧方压缩骨折,即椎体两侧高度不一样。这些楔伏改变常伴有椎体[[终板]]的损伤及椎间盘的损伤,椎间盘可被压进椎体内。但压缩骨折的椎体后缘高度不变,有别于爆裂型骨折。 {{图片|gl0tgcsv.jpg|前方压缩骨折}} 图73-1 前方压缩骨折 (二)旋转损伤 X线检查可见一个椎体在另一个椎体上旋转(图73-2)。有时可见[[椎间隙]]变窄,主要为[[纤维环]]及髓核损伤。下一个椎体的前缘上角,可被纤维环撕脱一小片,但椎体高度不变。少数仅有单纯椎间隙变窄,无纤维环撕脱。 {{图片|gl0tgkhg.jpg|脊柱旋转损伤}} 图73-2 脊柱旋转损伤 (三)爆裂型骨折 是由沿身体纵轴作用的暴力造成的骨折。椎间盘被压入椎体终板,进入松质骨内致伤。椎体由中央“爆炸”样裂开,将骨折片推向四方,有椎体后缘骨折,且有骨折片突入椎管内(图73-3)。[[椎弓根]]之间的距离裂开、增宽。常合并后方椎板的纵行骨折,前方椎体裂开越大,椎板骨折就越明显(图73-4)。有时仅有椎板内板骨折,要[[CT]]扫描才能发现。爆裂型骨折又可分成五种:①同时有上、下终板损伤,伴有椎体后缘骨折片突入椎管,压迫脊髓,产生[[神经系统]][[症状]];②椎体上半部骨折,椎体后方压缩,有骨折片旋转进入椎管内,此型最多见;③下方椎体终板损伤;④爆炸型合并有旋转骨折,除有爆裂型骨折特征外,还可见旋转棘突偏歪一侧;⑤爆炸型骨折合并侧方压缩骨折,骨折线斜行过椎体,椎弓根距离增宽,椎体两侧高度不一样,常伴有多发[[横突]]骨折,此型最不稳定。 {{图片|gl0tgmze.jpg|爆裂型骨折}} 图73-3 爆裂型骨折 {{图片|gl0tgt7w.jpg|椎板纵行骨折}} 图73-4 椎板纵行骨折 爆炸型骨折的主要特点为:椎弓根间距增宽,椎体后部压缩,高度变小,及椎体横径增宽。几乎所有爆裂型骨折都具有神经系统症状。 (四)剪力骨折 又称切片状骨折(slice fracture)。常为屈曲旋转暴力引起,脊椎前、后方所有[[韧带]]均撕裂,可伴有一侧或两侧小关节、横突及椎弓根的骨折,但椎体[[骨质破坏]]不明显,椎体高度不变。但旋转剪力可将下一个椎体上缘撕脱小片[[骨质]],就像刀切下一薄片一样(图73-5)。由于所有结构几乎完全[[横断]],骨折高度不稳定,病人常常合并完全[[截瘫]]。X线片可见“切片”状骨折片和椎间隙增宽的特点。 (五)椎体后部骨折 又称座带骨折(seat belt fracture)。由Chance于1948年首先描述此骨折,故文献又常称Chance骨折,为一种屈曲拉伸骨折。典型的损伤机制为汽车座带束于患者腰[[腹部]],当高速行驶的汽车突然减速或撞车时,座带支点以上的躯干屈曲,前冲力还同时产生一个向前拉伸的力量(图73-6)。将椎体由后方向前撕裂,骨折线横过椎体、椎弓根和椎板,椎体后部的韧带完全撕裂(图73-7)。有时[[前纵韧带]]亦可撕裂,常合并有神经系统的症状。 {{图片|gl0tglxl.jpg|旋转剪力作用}} 图73-5 旋转剪力作用 {{图片|gl0tgry5.jpg|座带骨折机制}} 图73-6 座带骨折机制 {{图片|gl0tgw5y.jpg|座带骨折的骨折线}} 图73-7 座带骨折的骨折线 (六)拉伸骨折 又分两种,屈曲拉伸损伤(图73-8),Chance骨折亦属此型。过伸拉伸损伤,前纵韧带撕裂,椎体上端略向椎管处移位(图73-9),常为汽车从后方撞于腰部引起。 {{图片|gl0tg99k.jpg|屈曲拉伸损伤}} 图73-8 屈曲拉伸损伤 {{图片|gl0tgbvo.jpg|过伸拉伸损伤}} 图73-9 过伸拉伸损伤 (七)综合性损伤 如楔状骨折加椎体后部骨折;爆裂型加椎体后部损伤。 在分类时,需仔细测量椎体前后缘的高度,椎弓根之间的距离,椎体的横径及[[棘突间]]距,并和上、下各一个椎体的测量相比较,进行准确分类。再根据分类,选择各自的合适的治疗方法。 '''四、脊柱骨折的治疗选择''' 我国对脊柱骨折的治疗有悠久的历史,1749年出版的中国医学巨著《[[医宗金鉴]]》中,对于治疗脊柱损伤的方法和器械的论述已较完善,也是国内外治疗脊柱骨折的最早记录。其中记述的“攀索叠砖”法,就已科学地采用自身重力牵引及脊柱后伸方法进行脊柱骨折的复位(图73-10)。在过去10多年里,在国外,脊柱骨折的治疗发展很快,1775年脊柱CT扫描的发展更促进了治疗的发展。国内目前还在普遍使用的老式[[脊突]]钢板(Holdworth钢板)由于不能满意复位骨折,而且固定不牢固,术后病人常残留[[腰痛]],在北美已弃置不用,为比较先进的[[Harrington手术]]法、Lugue手术法、Galveston手术法及Steffee或Dick手术法等所取代。近几年来,[[北京协和医院]]和国内一些单位也已经逐渐开展应用上述新技术。 {{图片|gl0tgevl.jpg|攀索叠砖法}} 图73-10 攀索叠砖法 (一)单纯楔状压缩骨折的治疗 轻型的压缩骨折,可以采用保守治疗方法。[[天津医院]][[骨科]]发掘我国古代医学遗产,创建了“垫枕背[[伸肌]]锻炼法”,是一种可行方法(图73-11)。具体做法为病人仰卧硬板床上,腰部用塔形枕垫起,垫枕正对骨折部位,保持脊柱过伸位。先静卧2~3天,待骨折处[[出血]]停止,疼痛减轻及腹[[气胀]]反应消退后即开始如图示方法,逐渐加强锻炼。病人卧床3个月,天天坚持锻炼,大部分病人可获得良好的结果(图73-12)。此法的缺点是需较长时间的卧床,且对一些比较严重的压缩骨折,有时复位不够满意。我们经验认为,对于椎体前方压缩50%以上者,特别是青年患者,最好用两根Harrington棍进行手术或Dick法复位固定。可以使骨折解剖复位,而且术后两周即可带[[石膏]][[围腰]]或[[支具]]下地活动。 {{图片|gl0tga7a.jpg|垫枕背伸肌锻炼法}} 图73-11 垫枕背伸肌锻炼法 {{图片|gl0tgdw8.jpg|垫枕背伸锻炼获良好结果}} 图73-12 垫枕背伸锻炼获良好结果 ①骨折初时;②背伸锻炼3个月后 (二)旋转型脊柱骨折的治疗 用Harrington棍法,不能矫正旋转,最好用Luque棍或Dick法进行矫正与固定。两根“L”型金属棍,放在棘突基底两侧,用每一个椎板下穿过的Luque钢丝固定到骨折部位上、下方各三个椎体椎板上,通过弯好弧度的Luque棍的杠杆作用和拧紧Luque钢丝所产生的矫正力,可以矫正旋[[畸形]],并牢固固定骨折。如不合并神经系统症状,1周后即可下地活动。 (三)爆裂型骨折的治疗 如不合并严重的神经系统症状,损伤又在两周以内者,可以用双Harrington法,撑开矫正,或用Dick手术;可以获得满意的结果(图73-13)。复位后需融合相邻两个椎间隙,因为CT常显示在爆裂型骨折中,相邻的上、下两个椎间盘均有损伤,如不融合,日后取棍后会出现腰痛。使用本法时,如前纵韧带完整,则很容易恢复椎体前方的高度。但爆裂型骨折存在下述三种情况时,需行前路减压术:①合并神经系统症状较重者;②就诊较晚,已两周以上者(常常10天以上就复位比较困难);③脊柱CT扫描显示已有较大的骨折片突出椎管内,使[[髓腔]]管变窄超过30%以上者,预示[[后纵韧带]]已有明显损伤,使用后路手术方法已无法使骨折片复位。Kostuik复习了日本和多伦多治疗脊柱骨折的结果后证实,前路减压术能使[[膀胱]]、[[肛门]]及肢体功能得到更好的恢复。 {{图片|gl0tggra.jpg|爆裂型骨折的治疗}} 图73-13 爆裂型骨折的治疗 ①术前,骨折脱位;②术后,侧位;③术后,正位 前路手术方法为病人取侧卧位,[[腰椎骨折]]由肾切口进入,胸腰段骨折则经切除第10肋之[[胸腹联合切口]]进入,[[结扎]]节段[[血管]]后,切开并向侧方推开椎前胸[[膜壁]]层,从腰椎侧方向椎体前方剥离[[骨膜]],先掀起骨膜再进行骨折的处理,有助于防止血管损伤。然后切除骨折处的椎间盘,此时先找出[[椎间孔]]前缘,保护好[[神经]]和脊髓,再用[[咬骨钳]]咬除病[[椎骨]]质(保留作植骨用),靠后部分可用电钻磨(图73-14之①②)。对于旋入椎管腔内的[[骨片]],可用[[刮匙]]将骨片旋转回原来的部位,减除脊髓的压迫(图73-14之③)。直至看到对侧[[硬脊膜]],然后进行植骨。取一段[[腓骨]]嵌入植骨,在一助手将脊柱由后向前推顶的同时,将腓骨卡入,恢复椎体前缘高度(图73-14之④)。然后在植骨块的两侧再植入一些松质骨。 {{图片|gl0tgpz0.jpg|前路手术治疗旋转型脊柱骨折}} 图73-14 前路手术治疗旋转型脊柱骨折 ①剥离骨膜②咬除病椎骨质;③使骨片复位;④植骨 (四)椎体后部Chance骨折的治疗 因后方韧带完全撕裂,缝隙很大。此型骨折不能用Harrington撑开棍法治疗,而要用Harrington加压棍法。在骨折两侧上下方的两个椎体上都放上Harrington加压钩,上钩放在横突上,下钩放在椎板下缘或横突上,然后穿入加压螺纹棍,拧紧螺母进行加压固定(图73-15)。应特别指出的是,对于伴有后方椎间隙增宽并有撕脱骨折者,说明有椎间盘损伤,有时用Harrington加压术复位后,反而出现神经系统的症状。这是由于加压时,损伤的椎间盘突入椎管内压迫脊髓所致。对于这样的骨折,加压复位前,应将受伤的椎间盘先行摘除。 {{图片|gl0tgfum.jpg|椎体后部Chance骨折的治疗}} 图73-15 椎体后部Chance骨折的治疗 (五)切片状骨折的治疗 因为这种骨折伴有整个韧带的完全撕裂,且常合并截瘫,用Harrington撑开棍治疗后方间隙反而会明显增宽。应选用强度较好的Luque或Dick装置为好,不仅能获得满意的复位(图73-16①~③),而且固定牢固,术后即可随意翻动病人,术后1-2即可让病人起床坐[[轮椅]]活动,有利于截瘫病人的[[康复]]与护理。 {{图片|gl0tgo3q.jpg|切片骨折的治疗}} 图73-16 切片骨折的治疗 (六)胸10以上的高位[[胸椎骨折]]截瘫 由于病人腰部的[[肌肉]]完全[[麻痹]],会发生麻痹性侧弯和后凸畸形,用Harrington或Luque技术治疗,均不能解决腰椎固定到[[骨盆]]上的问题,所以都不能维持病人坐姿。由于腰骶部过度屈伸活动,很容易引起断棍、脱钩或钢丝的[[疲劳]]断裂(图73-17)。目前Galveston手术是解决这种骨折的最有效的方法。手术时作胸<sub>3~</sub>骶<sub>2</sub>[[正中切口]],骨膜下剥离T<sub>3</sub><sub>-4</sub>至S<sub>1</sub><sub>-2、</sub>及[[髂后上嵴]]及[[髂骨]][[外板]],如Luque方法在T<sub>3</sub><sub>-4</sub>至L<sub>5</sub>,每个椎板下穿过Luque钢丝。然后将事先弯好生理性胸后凸与腰前凸的两根金属棍,用Luque钢丝从胸3~4一直固定到髂骨[[坐骨]]切迹上方内外[[骨板]]之间。不仅牢固固定了骨折,而且能有效维持病人的坐姿(图73-18①②)。 {{图片|gl0tgqwx.jpg|高位截瘫的固定}} 图73-17 高位截瘫的固定 {{图片|gl0tgueb.jpg|Galveston手术}} 图73-18 Galveston手术 (叶启彬 李世英 乐铜) {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}} {{导航板-外伤}}
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