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急诊医学/肝性脑病
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{{Hierarchy header}} [[肝性脑病]](hepatic encephalopathy)又称为[[肝昏迷]]或门体[[脑病]](portal systemic encephalopathy)。它是指[[肝病]]进行性发展,[[肝功能]]严重减退,伴有(或)广泛门体短路时出现的[[神经系统]][[症状]]和[[体征]]等。 '''一、病因、诱因''' 肝性脑病的病因分①急性肝性脑病:如暴发性、重症[[病毒性肝炎]],[[药物性肝炎]],[[化学]]药品如[[四氯化碳]]或[[毒蕈]]引起的[[中毒性肝炎]],以及急性[[妊娠期]][[脂肪肝]]。②慢性肝性脑病:见于各种病因的晚期[[肝硬化]]、门-腔[[吻合术]]后、晚期[[肝癌]]、[[门静脉血栓形成]]以及任何[[慢性肝病]]的终末期。 引起肝性脑病的诱因可归纳为三方面:①增加氨等含氮物质及其他毒物的来源,如进过量的[[蛋白质]]、[[消化道]]大出血、[[氮质血症]]、口服铵盐、[[尿素]]、[[蛋氨酸]]等。[[便秘]]也是不利的因素,使有毒物质排出减慢。②低钾[[碱中毒]]时,NH<sub>4</sub><sup>+</sup>容易变成NH<sub>3</sub>,导致[[氨中毒]],常由于大量利尿或放[[腹水]]引起。③加重对[[肝细胞]]的损害,使肝功能进一步减退。例如手术、[[麻醉]]、[[镇静剂]]、某些[[抗痨]]药物、[[感染]]和[[缺氧]]等。在慢性肝病时,大约半数病例可发现肝性脑病的诱因。 '''二、发病机制''' 迄今为止,肝性脑病的发病机制仍不甚明了。但动物和临床研究表明[[肝功能衰竭]]时,许多有毒物质不能在肝内[[代谢]][[解毒]],或由于门-体短路绕开[[肝脏]]直接进入[[体循环]],并通过通透性增高的[[血脑屏障]],引起脑病。这些有害物质有氨、硫醇、短链脂肪酸、过多的芳香族[[氨基酸]]、假性[[神经递质]]以及γ-[[氨基丁酸]]等,其中多数为含氮物质。 (一)氨、硫醇、短链脂肪酸 传统的氨中毒学说为众所周知。[[血氨]]增高后易进入脑内,先和α-[[酮戊二酸]]结合成[[谷氨酸]],进而谷氨酸与氨生成[[谷氨酰胺]]。这不仅消耗[[ATP]],且影响[[柠檬酸循环]],减少ATP的形成,导致脑内能量代谢的障碍。但单纯的氨中毒并不直接引起[[昏迷]],它产生中枢[[神经]]兴奋反应,表现为过度的运动和[[抽搐]]前状态,最后才导致昏迷。临床上,[[动脉血]]氨浓度和肝性脑病的程度并不都平行,血氨过高本身并不出现肝性脑病时的[[脑电图]]表现。一些研究表明,由肠道细菌产生的硫醇在血内的浓度与肝性脑病的严重程度有关。此外,短链脂肪酸的增加也加重[[神经症]]状。很可能是氨、硫醇、短链脂肪酸在肝性脑病的发病中起协同作用。 (二)氨基酸代谢异常和假性神经递质形成 暴发性[[肝衰竭]]时,[[血浆]][[支链氨基酸]](BCAA,包括[[亮氨酸]]、[[异亮氨酸]]和[[缬氨酸]])浓度正常或降低,其余氨基酸浓度增加。慢性肝病时,血浆BCAA的浓度下降,而芳香族氨基酸(AAA,包括[[苯丙氨酸]]、酷氨酸、[[色氨酸]])的浓度增高。因为肝脏为AAA代谢的主要部位,肝功能减退时,血内AAA升高。而BCAA主要在[[肌肉]]组织和脂库内代谢,肝功不全时,其代谢增快,同时血[[胰岛素]]浓度升高也促进了BCAA的降解,故血内BCAA浓度下降。AAA进入脑内后,起了真性神经递质即[[去甲肾上腺素]]、[[多巴胺]]、5-[[羟色胺]][[前体]]的作用,因而抑制了这些[[生理]]性神经递质的合成。苯丙氨酸和酷氨酸作为酷氨酸[[羟化酶]]的[[底物]]互相竞争,过多的苯丙氨酸抑制了酷氨酸转变成多巴胺和去甲肾上腺素。脑内过量的色氨酸也增加5-羟色胺的合成,产生神经抑制作用。此外,增多的酷氨酸和苯丙氨酸在肠道内、脑内均可分别变成鱆胺和β-[[苯乙醇胺]]。它们为假性神经递质,与真性神经递质的结构十分相似,通过竞争结合于[[受体]]部位,但假性神经递质所起的作用仅为真性的1%。 研究表明,以上进入脑内的氨基酸(又称为神经性氨基酸)与脑内谷氨酰胺的增加有关。而谷氨酰胺是氨进入脑内后与谷氨酸结合的产物。因此,假性神经递质学说与氨中毒有一定的关联。 (三)抑制性氨基酸神经递质优势学说 研究表明,γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)为脑内主要的抑制性神经递质。正常时,GABA储藏于[[突触]]前神经元细胞内。只有当它释放,并与突触后神经元的GABA受体结合时,方起到抑制性神经递质的作用。肝病严重时,肠菌丛产生大量GABA,却不能在肝内得到进一步的代谢,进入脑内后,引起意识的改变。肝性脑病时神经抑制的[[病理]]生理基础是抑制性氨基酸神经递质介导的神经传导增强,[[兴奋性]]氨基酸神经递质介导的神经传导减弱。其中,抑制性氨基酸主要为GABA,还有[[甘氨酸]]等;而兴奋性氨基酸为谷氨酸、[[天门冬氨酸]]等。 肝性脑病的发病机制错综复杂。很可能上述各有害因子的协同和综合作用导致发病(图36-1),还可能有未知因子。 {{图片|gl0hyjkw.jpg|肝性脑病的发病机制}} 图36-1 肝性脑病的发病机制 '''三、病理生理''' 肝性脑病时,不仅[[中枢神经系统]],而且其他脏器功能也有明显改变。 (一)脑 暴发性肝衰竭时,81%~99%的患者有[[脑水肿]]。慢性肝功能衰竭时,也可发生脑水肿。这一方面是由于血脑屏障的通透性、渗透性增加,使[[细胞]]外液体增加多,出现[[血管性水肿]]。另一方面由于缺氧和[[毒素]]的作用,发生脑细胞[[水肿]]。[[深度昏迷]]患者,脑水肿加重。持续的时间越长,病变损害越难逆转。 (二)心、肺 暴发性肝衰竭、慢性肝病晚期时,心率增快,心排出量增加,周围血管阻力低,[[血压]]可低于正常。心排出量增加以保证足够的肝动脉血流。但由于肝内[[微循环]]的阻塞,使血流在肝内、外形成短路,肝[[血流量]]并不[[代偿]]性增多。肝内微循环损害、缺氧为肝功能严重减退的可能机制。同时,肝功失代偿时,肝脏不能代谢内源性或外源性的舒缩血管物质。肠血管活性肽(VIP)和P物质增加,使[[血管扩张]],周围血管阻力下降。进而反射性刺激[[交感神经]],使血内去甲肾上腺素和[[肾上腺素]]增多,导致不合理的血流分布。 [[门静脉]]与[[食管]]周围、[[纵隔]]、[[气管]]甚至[[肺静脉]]可形成交通短路,肺内动、[[静脉]]也形成短路,患者常有低氧[[血症]]。部分患者的[[肺血流]]异常还与高动力的周围循环有关。 (三)肾 暴发性肝炎、肝硬化晚期,尤其有大量腹水、[[消化道出血]]或合并感染时,不少患者发生[[肾功能衰竭]],称为[[肝肾综合征]](hepato-renal syndrome)或肝性[[肾病]](hepaticnephropathy)。肝肾综合征与急性[[肾前性肾功能衰竭]]很相似,两者都存在肾灌注下降、[[尿少]]、尿钠排出明显下降、氮质血症。[[肾脏]]本身无明显组织解剖的异常。但肾前性者对扩容反应好,而肝肾综合征时[[血容量]]正常甚至高于正常,扩容无效。引起肾灌注不足可能与交感神经兴奋、[[肾素]]-[[血管紧张素]]系统的参与有关,更可能由于[[内毒素]]的作用,使肾血管持续收缩,[[肾小球滤过率]]下降。 (四)电解质和[[酸碱平衡]] 常见的有低钠、低钾,[[少尿]]时出现高钾。此外,还可有低镁。低钠常为稀释性的,机体总的可交换钠增加。[[近曲小管]]钠的吸收增加,同时[[醛固酮增加]],都造成水钠[[潴留]]。此外,还可能有[[细胞膜]]缺损,使[[钠泵]]受损,细胞内钾外流,而钠内流,进一步使细胞外钠浓度下降。应用强力[[利尿剂]]时,血钠可低至110mmol/L。但一般的低钠发展慢,机体可以慢慢适应。除利尿剂引起[[低血钾]]外,其他的因素如碱中毒、[[醛固酮]]增多、[[胃肠道]]丢失钾均可引起血钾下降。[[肾小管酸中毒]]和低镁均可导致[[低钾血症]]。2%的[[Mg]]<sup>2+</sup>存在于细胞外液,从[[肾小球]]滤过的Mg<sup>2+</sup>在近曲小管回吸收。肝功能衰竭时,利尿剂阻碍Mg<sup>2+</sup>再吸收,导致Mg<sup>2+</sup>丢失。肝功能衰竭时[[酸碱平衡失调]][[呼吸性碱中毒]]外,低钾时可伴有[[代谢性碱中毒]]。出现肾功能衰竭则有[[代谢性酸中毒]]。[[乳酸]]在肝脏内代谢,肝功能严重减退时,[[血乳酸]]浓度增高,故[[乳酸性酸中毒]]并非少见。 (五)[[免疫功能]] 急性和慢性肝功能衰竭时容易并发感染。90%[[网状内皮系统]],包括[[枯否细胞]],位于肝内。严重的肝脏病变使肝内网状[[内皮]]系统功能明显下降。[[门脉高压]]明显或门-腔短路术后,肝外门静脉血内[[细菌]]旁开肝脏,直接流入体循环,导致[[菌血症]],进而细菌可入腹水,或细菌直接透过肠壁进入腹水,引起[[原发性腹膜炎]]。腹水[[穿刺]]、内镜检查、[[静脉输液]],导尿等都容易导致各种感染,使预后凶险。 不少肝性脑病患者如晚期肝硬化,或暴发性肝炎肝实质严重损害,使肝功能衰竭,临床上不仅表现为肝性脑病,还有各脏器功能损害,这使[[临床表现]]、诊治更为复杂。 '''四、临床表现''' (一)脑病表现 肝性脑病主要表现为[[意识障碍]]、智能损害、神经肌肉[[功能障碍]]。根据症状、体征轻重可分为四级(表36-1)。 神经系统体征表现为肌张力增强、[[腱反射]]亢进,可出现踝阵挛、扑击样震颤。有的患者作怪脸、眨眼睛,可出现吸吮等初级[[反射]]。随着病情发展,可出现[[锥体束]]征。严重时有阵发性[[惊厥]]。晚期神经反射消失,全身呈弛缓状态。 表36-1 肝性脑病的临床分级 {| class="wikitable" | 级 别 | 症 状 | 体 征 | 脑 电 图 |- | Ⅰ | 轻度性格、行为异常,计算能力下降 | (-)或(±) | (-) |- | Ⅱ | [[睡眠障碍]]、[[精神错乱]]、行为异常、[[定向力]]下降 | (+) | (+) |- | Ⅲ | [[昏睡]]、严重精神错乱 | (+) | (+) |- | Ⅳ | 昏迷 | (+) | (+) |} 肝性脑病如不及时治疗,尤其Ⅲ、Ⅳ级重度患者,神经损害常不可逆,症状、体征则持续存在。 脑电图上可出现异常的δ波率,两侧同时出现高电压的慢波。脑电图是一项较敏感的检查方法,但并不特异。 肝性脑病的起病、病程、表现因病因、诱因和病理基础不一而异。暴发性肝炎患者可在数日内进入昏迷,可不经过Ⅰ、Ⅱ级,预后差。肝硬化晚期消化道大出血或伴严重感染时,病情发展也很迅速。而门-腔吻合术后或门体侧支循环广泛形成时,可表现为慢性反覆发作性[[木僵]]。 (二)肝病表现 主要表现为肝功能减退、[[衰竭]],伴有门脉高压症。前者常表现有[[黄疸]]、肝臭、[[出血倾向]]等。门脉高压症表现为门-体侧支循环形成,腹水,[[脾大]],[[脾功能亢进]]。有些患者有门—体吻合术史。 (三)其他 包括各种基础[[疾病]]以及肝病的[[并发症]]的表现,后者如食管、[[胃底]]曲张静脉破裂[[出血]]、原发性腹膜炎、严重的[[电解质紊乱]]、肝肾综合征等。它们可以成为肝性脑病的诱因,或在肝性脑病中同时出现。 '''五、诊断''' 很难说某种临床表现或某项[[实验室检查]]能确定肝性脑病。所以,肝性脑病的诊断是基于有进行性肝病,有神经系统异常的表现,又除外了其他引起神经异常的各种病因而作出的(图36-2)。 首先要确定有无脑病存在。即患者有无意识、精神异常和神经肌肉的异常表现。脑电图为较敏感的检查,可显示异常改变。 如果有脑病,则要明确是否为肝性脑病。或者说肝病患者出现有关的神经系统症状时,要进一步明确是否有脑病和肝性脑病。肝功能减退、衰竭和门脉高压往往提示肝病为脑病的病因。有的患者脑病表现突出,但无明显的肝病病史和表现,而目前常用的肝功能试验与肝实质损害的严重性相关较差,这给诊断带来一定的困难。在各项肝功能检查中,SGOT、SGPT以及BSP试验为较敏感的试验,[[凝血酶原时间]]、[[血清白蛋白]]和[[胆红素]]常可反映肝病的严重性。有人认为测血浆[[凝血因子]]Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ,或结合血清白蛋白为最有用的肝功能损害的指标。提示肝病而致代谢紊乱的检查有测血氨、[[血清]]BCAA/AAA比例、[[脑脊液]]谷氨酰胺、α-酮戊二酸浓度等。其他调查是为了除外其他脑病,例如[[BUN]]、[[血糖]]、电解质等。重度低钠或[[低镁血症]]可出现类似于脑病的表现,应予注意。 进而要明确肝性脑病的临床分级、急或慢性,调查了解肝性脑病的诱因和肝病的病因,估计各脏器的功能状态,以便及时处理、指导治疗和估计预后(图36-2)。 '''六、治疗''' 对肝性脑病应早期诊断、及时处理。肝性脑病的治疗是综合性、多环节的。 {{图片|gl0hyifs.jpg|肝性脑病的诊断程序}} 图36-2 肝性脑病的诊断程序 (一)去除诱因 许多肝性脑病有明确的诱因,这些诱因可增加血氨、其他含氮物质以及毒物的水平,促使肝性脑病的发生。因此,控制这些诱因常可有效地制止肝性脑病的发展。例如[[食管曲张静脉破裂]]大出血后可发展成肝性脑病,积极[[止血]]、纠正[[贫血]]、避免输库存血、清除肠道[[积血]]等可以制止肝性脑病的发生。合并感染时,肝功能恶化,可促发肝性脑病,而感染的临床表现可很不典型,故要警惕。对躁动的患者,主要是治疗肝性脑病,应避免使用镇静剂,尤其是[[苯巴比妥]]类药物,以免加重病情。 (二)[[营养支持]]治疗、改善肝细胞功能 肝性脑病患者往往[[食欲不振]],或已处于昏迷状态,不能进食,仅靠一般的静脉输液远远不能满足机体的需要。 1.饮食 应以碳水化合物为主,禁蛋白质,至少3天。随着病情改善,可给蛋白质20g/d,并逐渐增加至30~50g/d,以选择牛奶、奶酪、植物[[蛋白]]为佳。每日热量不低于6278~8371kJ。可少量多次鼻饲或经中[[心静脉]]予肠道外营养。每日[[葡萄糖]]总量可达300~400g。 2.水、电解质和酸碱平衡 记录每日液体出入量,定期查血钾、钠、氯、[[二氧化碳]]结合力、[[血尿素氮]]、[[血细胞]]比积、尿钾、尿钠等。 每日入液量一般为2000ml,不宜超过2500ml。有腹水、浮肿、脑水肿者,应减少液量,并限钠,[[氯化钠]]量<3~5g/d。腹水多时,不给钠或<0.25g/d。如水潴留和低血钠同时存在,多为稀释性[[低钠血症]],应同时限制水和钠。但如重度缺钠时,[[水中毒]]对机体造成威胁,而影响最大、危害最重的是[[脑神经]]组织,此时可给高渗盐水,同时严格限水,每日~1000ml左右。血钠水平纠正到120mmol/L即为[[安全范围]]。此外,[[腹膜透析]]可用于纠正严重的低钠,以移去过多的水。对缺钠性低钠、低钾血症,以补钾为主,补钠为辅。进食困难者,要静脉补钾,每日给[[氯化钾]]3g,低钾碱中毒时,补钾量还要增加。如伴有低镁血症,也应予以补镁。 肝性脑病患者如出现肝肾综合征时,预后很差。要注意有无引起急性肾前性肾功能衰竭的各种因素。可试给[[低分子右旋糖酐]]、[[白蛋白]]扩容,并在此基础上,再给多巴胺以增加肾小球灌注,然后[[静注]]100~200mg[[速尿]]。应严格限制入液量,1000~1500ml/d,或以前一日[[尿量]]加上1000ml为当日输液总量。也有主张应用血透或腹膜透析,但疗效较差。 对肝功能衰竭时各类酸碱失衡,主要针对原发病因处理。 3.[[维生素]]和[[能量合剂]] 宜给予各种维生素,如[[维生素B]]、C、K,此外还有[[维生素A]]、D、[[叶酸]]。有人认为不宜给维生素B<sub>6</sub>,因为它使[[周围神经]]的[[多巴]]转变成多巴胺,影响多巴进入脑部,因而减少中枢神经系统内神经递质的形成。此外,可给ATP20mg,1~2/d,肌注或静滴;[[辅酶A]] 50u,1~2/d,肌注或静滴。 4.血浆白蛋白 胃肠道大出血或放腹水引起肝性脑病时,可静滴血浆白蛋白,25~50g/次,可维持胶渗压。补充白蛋白对肝细胞的修复也有利。 (三)减少或[[拮抗]]氨及其他有害物质,改善脑细胞功能 1.减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收 (1)导泻或[[灌肠]]:清除肠道内积食或积血,减少氨、含氮物质及其他有害物质的来源,是一重要的辅助治疗。如无[[上消化道出血]],可口服50%[[硫酸镁]]40ml导泻。肝硬化患者[[上消化道大出血]]后合并肝性脑病时,口服20%[[甘露醇]]100~200ml效果称好,能使血NH<sub>3</sub>和氨基酸浓度迅速下降。 (2)改变肠道的pH,减少NH<sub>3</sub>的形成:[[乳果糖]]和[[乳糖]]均为不能在[[小肠]]内消化吸收的双糖,在[[结肠]]内被细菌分解成乳酸、甲酸、[[乙酸]],酸化肠内容物,使NH<sub>3</sub>变成NH<sup>+</sup><sub>4</sub>。同时还增加肠内渗透性,起到渗透性[[通便]]的作用,加速肠内有害物质的排出。如用食醋加盐水,使pH<5,也可促进NH<sub>3</sub>变成NH<sup>+</sup><sub>4</sub>。 (3)[[抗生素]]:可抑制肠内[[细菌繁殖]],进而抑制毒素的形成。常用[[新霉素]],也可口服[[卡那霉素]]、[[巴龙霉素]]或[[灭滴灵]]。不能口服时可选[[氨苄青霉素]]静滴。 (4)其他:[[乳酶生]]含乳酶[[杆菌]],可干扰[[大肠杆菌]]生长。[[乙酰氧肟酸]]或辛酰[[氧肟酸]]抑制[[细菌尿]]素酶的作用,因而减少有毒物质产生。阳离子交换树脂可减少肠道脑毒素的形成和吸收。 2.降低血氨、减少和拮抗假性神经递质 (1)降血氨药物:如谷氨酸及其盐类能和NH<sub>3</sub>结合成谷氨酰胺,从而降低脑内NH<sub>3</sub>的氨水平。[[精氨酸]]和天门冬氨酸钾镁参与肝内[[鸟氨酸循环]],降低血氨。可根据病情选择用药。有腹水、低血钾碱中毒时可选用精氨酸钾。还可给大剂量的[[维生素C]],以使血略呈酸性,使血氨下降。 (2)[[左旋多巴]]:能透过血脑屏障,在脑内转化为大量的多巴胺和去甲肾上腺素,对抗假性神经递质的作用。类似的药物还有[[溴隐亭]]。 (3)BCAA:抑制并减少AAA进入脑内,减少假性神经递质产生。慢性肝病时,患者常有[[低蛋白血症]],同时表现对蛋白质的不耐受。限制蛋白质摄取常使体内储存的蛋白质进一步消耗,而补充BCAA可减少体内蛋白分解,有可能使负[[氮平衡]]变为[[正氮平衡]],使疾病预后改观。 3.其他 有脑水肿时,应予以[[脱水]]治疗。此外,肝性脑病患者有低氧血症,应予以吸氧,有报道,[[高压氧疗法]]可取得较好的效果。 (柯美云) '''参考文献''' [1] 潘国宗等:肝昏迷,急诊临床,邵孝鉷、蒋朱明编:北京人民卫生出版社,1985 [2] 陈敏章等:肝硬化的水和电解质代谢。陈敏章、蒋朱明主编:临床水和[[电解质平衡]]。北京人民卫生出版社。1980 [3] 潘国宗等:水和钠的正常和异常代谢。陈敏章、蒋朱明主编:临床水和电解质平衡。北京人民卫生出版社。1980 [4] Scharschmidt BF: Acute andchronic hepatic failure with encephalopathy.In: Cecil.Textbook ofMedicine.pp.845-848 17th Edition.Edited by Wyngaarden JB and Smith [[LH]] ,W BSaunders.1985 [5] Jones EA:Potential neural mechanisms in the mediation of hepatic encephalopathy.In:Edited by Roger Williams;Live Failure.Longman Group Limited,ChurchillLivingstone,1986 [6] Ede RJ et al: Occurrence andmanagement of cerebral oedema in liver failure .In: Edited by Roger Williams;LiverFailure.Longman Group Limited,Churchill Livingstone,1986 [7] Bihari DJ et al: Disturbancesin cardiovascular and pulmonary function infulminant hepatic failure.In:Edited by Roger Williams;LiverFailure.Churchill Livingstone,1986 [8] Ring-Larsen H: Associatedrenal failure.In: Edited by Roger Williams;LiverFailure.Churchill Livingstone.1986 [9] Rimola A et al:Infectivecomplications in acute and chronic liver failure:basis and control.In: Editedby Roger Williams;Liver Failure. ChurchillLivingstone,1986 [10] Morgan MY:Amino acids inhepatic failure.In: Edited by Roger Williams;Liver FailureChurchill Livingstone.1986 ==参看== *[[肝性脑病]] {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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