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急诊医学/继发性腹膜炎
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{{Hierarchy header}} '''一、病因和[[病理]]''' [[继发性腹膜炎]]是继发于腹腔内器官[[炎症]][[穿孔]]、损伤破裂,或血运障碍[[坏死]]等的[[腹膜炎]]症。最常见的原发病为[[急性阑尾炎]]穿孔、[[十二指肠溃疡穿孔]]、[[急性胆囊炎]]并发穿孔、[[绞窄性肠梗阻]]、[[急性胰腺炎]],此外尚有[[胃肠道]][[肿瘤]]坏死穿孔、[[溃疡性结肠炎]]穿孔、[[坏死性肠炎]]、[[肠伤寒]]穿孔、[[憩室炎]]穿孔、[[创伤]]所致胃肠道穿孔等。手术引起的吻合部位漏或端瘘、胆道漏等均是继发性腹膜炎的病因,胃肠道内容物一旦进入腹腔,必致[[化学]]性或[[细菌性腹膜炎]]症。[[腹膜]][[充血]][[水肿]]、大量[[渗出]]、脓液形成,[[毒素]]的产生和吸收,遂出现临床[[症状]]。 引起腹膜炎的[[细菌]]多系[[消化道]]常驻细菌,[[大肠杆菌]]最为常见,其他细菌如粪[[链球菌]]、[[变形杆菌]],[[绿脓杆菌]]均很常见,另一常见细菌为一大类无[[芽胞]][[厌氧菌]]。[[继发性]][[急性腹膜炎]]常有[[混合感染]],治疗中有时不注意厌氧菌,结果厌氧菌[[感染]]得以发展,常造成腹腔各处[[脓肿]],如膈下、[[盆腔]]、肠间隙等,脓液中无芽胞厌氧菌的检出率很高,故治疗时不能忽视。 根据患者的机体[[抵抗力]],腹膜炎可以局限,也可发展而不可收拾。原发病对预后亦有重要影响,总的来说[[毒血症]]和[[休克]]在继发性腹膜炎发生率很高,是本病的一个特点,也是强调[[外科手术]]处理的一个原因。 '''二、[[临床表现]]和诊断''' 总是先有原发病的表现,[[外伤]]则有外伤史;也有无明显病史突然发作者,如[[急性出血坏死性胰腺炎]]、少数十二指肠溃疡穿孔。临床主要表现为[[腹痛]]、开始部位和原发病部位一致,很快弥散,这是腹膜炎的一个特点,但又不一定扩展到全[[腹部]]。疼痛变为持续性,改变了原发病疼痛的性质为又一特点。一般均很剧烈,[[咳嗽]]、翻身均可加剧,故病人常取平卧位或侧向一侧。 胃肠道症状可以是原发病所有,如[[呕吐]]、[[恶心]],在继发性腹膜炎时也可以并不明显。[[腹胀]]往往很突出,或病人自觉发胀,待[[麻痹性肠梗阻]]发展到后期,腹胀常是一个严重问题。 [[体温]]上升、脉率变快,[[中毒症状]]、[[脱水]]症状、[[少尿]]等均是常见的表现。 原发病的症状有时为继发性腹膜炎掩盖,有时仍显著。 [[体格检查]][[常见病]]人呈急性病容,[[腹式呼吸]]减弱或甚至消失,[[腹肌]]紧张明显,[[压痛]]、[[反跳痛]]亦很明显,但可因年龄、肥瘦、病因、感染严重程度等因素在程度上有所不同。[[肠鸣音]]减弱或消失是常见[[体征]]。晚期中毒症状显著时可以观察到病人[[神志恍惚]]、面容憔悴。[[眼球]]凹陷、额出冷汗、[[鼻翼煽动]]、[[口唇发绀]]、[[口干舌燥]]、腹部[[膨胀]]等一派危象。此为[[弥漫性腹膜炎]]的后期表现,现在已不多见。至于[[局限性腹膜炎]]则情况要好得多。局限性和弥漫性可以互相转化是处理时应考虑之点。 诊断腹膜炎不难,诊断原发或继发有时不易;诊断继发于何种[[原发性]]如病人就诊早一般不难,如就诊过晚,病史不清则有时相当困难。[[X线]]、[[超声]]等诊断手段有助于诊断,如腹腔有游离气则可知有[[消化道穿孔]]。超声可以诊断[[阑尾]]有无病变,胆道有无扩张。[[血清淀粉酶]]检查可以帮助诊断[[胰腺炎]],有的应做[[血清脂肪酶]]和尿[[淀粉酶]]检查。[[转氨酶]]、[[乳酸脱氢酶]]升高显著有助于诊断[[肠坏死]]。 [[腹腔穿刺]]在诊断继发性腹膜炎时帮助很大,且有助于鉴别原发病(表35-1)。 表35-1 腹腔穿刺液的鉴别诊断 {| class="wikitable" | 疾 病 | 肉眼外观、嗅味 | [[显微镜]]检查 |- | [[原发性腹膜炎]] | 脓性,色白、黄或草绿,均可无臭味 | 有大量[[中性粒细胞]],[[革兰染色]]阳性[[球菌]] |- | 胃、十二指肠溃疡穿孔 | 色黄,含[[胆汁]],混浊,碱性,不臭(淀粉酶含量可高) | 有大量中性粒细胞,革兰染色细菌很少 |- | [[小肠]]穿孔或破裂 | 色黄,稀粪样,混浊,稍臭 | 有大量中性粒细胞,革兰染色有较多阴性[[杆菌]] |- | [[肠绞窄]]坏死 | 血性液,常有腥臭味 | 大量中性粒细胞及大量革兰阴性杆菌 |- | [[阑尾炎]]穿孔 | 脓性,色白或微黄,混浊,稀、稍臭或无臭味 | 大量中性粒细胞,革兰染色阴性杆菌 |- | [[胆囊炎]]穿孔 | 色黄,含较多胆汁,混浊,无臭味 | 中量中性粒细胞,革兰染色阴性杆菌 |- | [[出血]][[坏死性胰腺炎]] | 血性液,一般无臭味(淀粉酶含量很高) | 大量中性粒细胞,无细菌 |- | 急性[[结核性腹膜炎]] | 草黄色[[渗出液]],易凝固,无臭味 | [[粒细胞]]不多,多为[[淋巴]]或[[单核细胞]][[染色]]无细菌,浓缩[[涂片]]偶可发现[[抗酸杆菌]] |- | 肝[[脾破裂]] | 鲜血,放置数分钟不易凝固 | 大量[[红细胞]] |- | [[穿刺]]误入[[血管]] | 鲜血,放置2~3min即凝固 | 大量完整红细胞 |- | 穿刺误入肠道 | 黄色粪样,混浊有臭味 | 无[[白细胞]] |} '''三、治疗''' 继发性腹膜炎需要以手术为主的综合治疗,只有在少数情况下,允许采用非手术[[疗法]],如有恶化则迅速转为手术治疗。 (一)一般[[支持疗法]] 亦须加强,输液、[[输血]]及[[血浆]]、补充[[血容量]],维持水和[[电解质平衡]]、保持[[酸碱平衡]]、抗休克、改善[[微循环]]、改善[[缺氧]]情况、[[胃肠减压]]、应用有效[[抗生素]]包括应用针对厌氧菌的药物,均需尽量全面地考虑到。但根本还是在作适当准备后采取手术治疗。 (二)手术治疗 1.手术目的 ①[[引流]]脓液,消除[[中毒]]、休克的来源;②找到原发病,并予以处理,如切除已穿孔的阑尾、[[胆囊]],引流坏死穿孔的胆道,切除坏死的肠道,切除坏死的[[胰腺]]组织,切除坏死穿孔的胃肠道肿瘤,修补[[十二指肠]]穿孔等等;③预防[[合并症]],冲洗腹腔,引流易于形成脓肿的膈下、肝下、[[小网膜]]囊、盆腔等处,冲洗与否并非一律;④胃肠减压造瘘,或为今后胃肠营养而作[[空肠]]造瘘;⑤明确诊断。 2.手术[[麻醉]]的选择 如病人情况良好,可采用连续[[硬脊膜]]外;如休克前期或休克病人则宜采用[[气管内插管]],以保证给氧及抢救之用;剖腹麻醉可以较浅,辅以[[肌肉]]松弛剂常可得到满意效果,比硬膜外要相对安全。手术探查务必彻底,不要遗留问题,否则需再次手术,危险性极大。 3.术后 为促进胃肠功能恢复,[[针灸]]、[[中药]]常有帮助。术后[[营养支持]]早期可用全[[胃肠外营养]],以后用胃肠营养支持。 尽管如此,由于病人的全身情况,原发病、腹膜炎的程度,处理的早晚等因素,仍有相当高的[[病死率]],医师在处理时应全面考虑,严密注意变化及时处理,不可掉以轻心。 ==参看== *[[继发性腹膜炎]] {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}} {{导航板-炎症}}
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