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急诊医学/溶血性链球菌和肺炎球菌
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{{Hierarchy header}} 二者均为G(<sup>+</sup>)[[球菌]],[[链球菌]]根据[[溶血]]能力可分甲型[[溶血性]]链球菌(又称草绿色链球菌),乙型溶血性链球菌和丙型链球菌。丙型不溶血。Lancefield根据[[抗原]]结构将乙型溶血性链球菌又分为A~T18个族,每个族又因[[表面抗原]]不同可分多个不同型,以A族对人致病的多,可引起[[扁桃体炎]]、[[猩红热]]、[[皮肤感染]]、[[肾小球肾炎]]及[[风湿热]]等。 [[肺炎]]球菌过去称[[肺炎双球菌]],其外面的[[多糖]][[荚膜]]层,可保护[[细菌]]免受机体[[吞噬细胞]]的吞噬和体液中一些[[杀菌]]因素的影响。因此,有荚膜的肺炎球菌有毒力和[[致病性]],失去荚膜则[[毒力]]减低或丧失。肺炎球菌可引起肺炎,[[胸膜炎]]等。近年来由于[[抗生素]]的应用,典型的大叶肺炎已少见。 (一)[[急性扁桃体炎]] 是由溶血性链球菌引起的[[急性感染]],亦可由肺炎球菌或[[葡萄球菌]]引起。发病以冬、春季多见,[[易感者]]为20岁以下的青年和儿童。由于[[病原菌]]种类多,故常可反覆发作。 1.[[临床表现]] [[发冷]]、[[发热]]、[[咽痛]]、[[吞咽]]时加重,伴[[头痛]]、[[恶心]]、[[全身不适]]等。检查双侧[[扁桃体]][[充血]]、肿大并有黄白色渗出物,有时在扁桃体表面融合成片易拭去。颈及[[颌下淋巴结]]常肿大,有[[压痛]]。恢复期有并发风湿热及[[肾炎]]的可能。 2.[[实验室检查]] 血[[白细胞增多]],[[中性粒细胞]]也增高,尿中有少量[[蛋白]]及管型。[[咽拭子]]培养有溶血性链球菌。[[抗链球菌溶血素]]“O”在恢复期较[[急性期]]明显升高。 3.诊断 根据[[症状]]和[[体征]]诊断一般无困难,但需和[[咽白喉]]、[[传染性单核细胞增多症]]鉴别。前者起病缓,热度稍低,扁桃体及咽部[[假膜]]呈灰白色不易拭去,剥离时有[[出血]],咽拭子[[涂片]]及培养有助区别。后者病因系EBV(Epstein-Barr virus)或CMV([[巨细胞病毒]]),发热持续时间较长,全身[[淋巴结肿大]],以颈及颌下为显著,咽部扁桃体充血肿大,咽痛显著,很少有脓性渗出物,对抗生素治疗无反应,周围血象有异型[[淋巴细胞增多]],嗜异型[[凝集]]试验阳性。 (二)猩红热 一年四季均可发病,但以冬、春季较多。主要由[[呼吸道]]传播,儿童多见。链球菌侵入咽喉部或扁桃体引起局部[[炎症]],亦可形成[[扁桃体周围脓肿]]。该菌产生的[[红斑]][[毒素]]由局部进入血循环引起发热,[[全身症状]]及[[皮疹]],亦可引起[[内脏]]间质的[[血管]]周围炎致[[心肌]]及肾出现炎变。有些病人在溶血性链球菌[[感染]]后2~3周,出现心、肾、[[关节]][[滑膜]]处非化脓性炎症,临床出现[[急性肾小球肾炎]]、风湿热及多发[[关节炎]],目前认为这是一种[[变态反应性疾病]]。 1.临床表现 一般经2~4天[[潜伏期]],起病急,有发热、咽痛、头痛,24h后全身[[皮肤]]出现充血性皮疹,从颈面部开始延及上胸、四肢。典型的皮疹为充血的基础上有针头大小稍隆起的[[丘疹]],扪之有细砂样感觉。皮肤皱折处皮疹密集形成[[帕氏线]](Pastia线),口周[[皮肤苍白]]。出疹后2~3天,有[[草莓]]样舌,颈及[[颌下淋巴结肿大]]有压痛。约经3~4天皮疹出齐后开始[[退热]]。一周自先于面[[颈部]]皮肤[[脱屑]],皮疹严重处有大片脱皮。 2.实验室检查 血[[白细胞]]及中性粒细胞增多,尿中有少量蛋白、[[红细胞]]及管型。咽拭子培养及涂片可见革兰阳性链球菌。 3.诊断 根据临床表现一般不太困难,有时需和风疹、[[麻疹]]及[[药物疹]]相鉴别。[[风疹]]耳后及枕部淋巴结肿大且血[[白细胞减少]],临床症状相对较轻。麻疹出疹是第4天,为[[斑丘疹]],疹间皮肤正常,有科波力克斑。而药物疹常有用药史,停药后皮疹好转。 (三)[[肺部感染]] 最常见的肺炎是由肺炎球菌引起的,该菌外面有一高分子多糖聚合体荚膜,有特异性及[[抗原性]]。荚膜保护细菌不被吞噬,又能促使细菌在体内繁殖致病。约30~70%的健康人鼻咽部带此菌。机体受[[病毒感染]]引起[[上感]]或受寒、[[疲劳]]、[[饥饿]]、酒后全身[[抵抗力]]减弱,使白细胞吞噬作用和[[免疫反应]]削弱,肺炎球菌乘机侵入[[肺泡]]导致发病。自[[青霉素]]等问世以来,典型的大叶肺炎已少见。 1.临床表现 起病急,常见[[寒战]]、[[高热]]、[[咳嗽]]、[[胸痛]]、[[咳血]]痰或[[铁锈]]色痰,[[体温]]呈弛张或稽留热,伴头痛、全身[[肌肉酸痛]],[[呼吸急促]]。如病变范围广,可有缺氧[[发绀]]的表现,有时炎症在右下肺,涉及[[横膈]],可表现右上[[腹痛]]。体检见[[口唇]]周围有[[单纯疱疹]],肺部可发现局部叩浊,语颤增强,[[支气管]][[呼吸音]]及[[湿啰音]],偶有合并胸膜炎、[[胸腔积液]]的体征。 2.实验室检查 血白细胞及中性粒细胞显著增加,[[痰涂片]][[革兰染色]]可见阳性球菌,痰或血培养阳性,有肺炎球菌。[[胸透]]或胸片可见[[肺野]]片状阴影或伴有胸腔积液。 3.诊断 结合临床表现及胸片等可以确诊为肺炎。但病原菌须经痰涂片或培养确立,因为不同菌引起的肺炎临床表现相似。 (四)[[化脓性脑膜炎]] 常见继发于肺炎、[[中耳炎]]及[[颅外]]伤,以肺炎球菌多见,亦有[[金葡菌]]、[[流感]][[杆菌]]、[[脑膜炎]]球菌等引起。多数有[[败血症]]、细菌由原发病灶经血循环侵入[[脑膜]],颅外伤时可由[[创伤]]或鼻咽部[[骨折]]处侵入脑膜。 1.临床表现 病情重笃,[[毒血症]]症状明显,寒战、高热外,头痛显著,伴恶心、喷射样[[呕吐]],神志模糊或[[谵妄]][[昏迷]]。体检有[[脑膜刺激征]]。为明确诊断需作[[腰椎穿刺]],如临床头痛剧烈,估计[[颅内压]]很高时,为避免腰穿过程中出现[[脑疝]],宜先用20%[[甘露醇]]250ml[[静注]](30min内注完)[[脱水]]后再[[穿刺]]。 2.实验室检查 血白细胞和中性[[粒细胞]]升高明显,可有核左移及[[中毒]]性颗粒。[[脑脊液]]混浊,白细胞明显增多,以多核白细胞为主;脑脊液[[生化]]检查糖明显降低,氯化物稍低,[[蛋白增高]];涂片可见白细胞内、外均有革兰阳性球菌,脑脊液培养可发现肺炎球菌。 3.诊断 主要根据病史及临床表现,脑脊液的各项检查有助于和[[病毒性]]、[[结核性脑膜炎]]相鉴别。 (五)败血症 不如金葡菌败血症多见,临床表现等均与之相似,仅血培养病原菌不同。 (六)溶血性链球菌和[[肺炎球菌感染]]的治疗 除了卧床休息和进行呼吸道[[隔离]]外,其对症治疗和[[葡萄球菌感染]]相似。有[[脓肿]]亦要切开[[引流]];要输液,纠正[[酸中毒]]、[[电解质紊乱]]等;应给以吸氧;用[[湿化]]法帮助排痰等。抗生素治疗仍以[[青霉素G]]为治疗溶血性链球菌及肺炎球菌的首选,因为至今这两种菌的[[耐药菌株]]还不多。急性扁桃体炎和轻型猩红热,可用青霉素G80万u,肌注2~3次/d;如对青霉素过敏可改用口服[[红霉素]]0.9~1.2g/d,分次口服。重型猩红热,可用青霉素G400~800万u/d,分次[[静脉滴注]](每100ml液体内加120万~240万u);如青霉素过敏可用红霉素1.2~1.5g/d,分次静脉滴注(每500ml液体内加0.3~0.6g)。败血症及化脓性脑膜炎等严重感染者可用下面方案:①青霉素G1200万~2400万u/d,分次静脉滴注。加[[链霉素]]0.5g,肌注,2次/d;或庆大8万u,肌注,2~3次/d;或[[丁胺卡那]]0.2g,肌注,2次/d。②如患者年老或[[肾功能]]稍差者,用青霉素G,剂量同上,加[[氯霉素]]1g/d,分次静脉滴注(500ml内加0.5g)。③如细菌药敏对青霉素G[[耐药]],可用[[头孢噻吩]]或[[头孢唑啉]]4~6g/d,分次静脉滴注,并加用一种氨基糖甙类。④如对青霉素及[[头孢菌素]]均[[过敏]],可用红霉素1.2~1.5g/d和氯霉素1~1.5g/d,分次静脉滴注。⑤重症脑膜炎患者白细胞低于1×10<sup>9</sup>/L,而肾功能差者,可用青霉素G120万~240万u,每2h一次静脉滴注,目的维持血和脑脊液的有效[[药物浓度]]。⑥个别对上述各方案均无显效时,可考虑用头孢呋肟(Cefuroxime)1.5~3g/日,分次静脉滴注,必要时加用一种氨基糖甙类抗生素。 {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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