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急诊医学/机械通气的监护和呼吸机的停用
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{{Hierarchy header}} '''一、机械[[通气]]的监护''' (一)[[呼吸机]]运转的监护 定容型呼吸机,应观察输入压力的变化。在每分钟通气量不变时如压力增加,表示[[呼吸道]]或管道阻塞或肺部病变加重;压力减低,表示有漏气或肺部病变好转。定压型呼吸机,需监测[[潮气量]]或每分钟通气量。 (二)临床观察 ①一般情况:[[缺氧]]或[[二氧化碳]][[潴留]]时,患者可有烦躁、[[意识障碍]]、[[惊厥]]等[[症状]];②肺部检查:机械通气时,两侧[[胸廓]]活动应对称,[[呼吸音]]应一致;③[[循环系统]]:观察心率、心律、[[血压]]和[[心电图]]的变化。如病情恶化,表现为肢体潮冷、血压下降和[[尿量]]减少;呼吸机输入压力过高,血压也可下降;病情好转时则血压稳定、肢体温暖,尿量超过每小时0.5ml/kg。 (三)肺功能的监护 ①[[血气分析]]:机械通气开始后30min应作首次血气分析,尽可能应用较低的吸氧浓度,而使P<sub>a</sub>O<sub>2</sub>维持在8.0kPa(60mmHg);P<sub>a</sub>CO<sub>2</sub>为观察通气的指标,但不急于使P<sub>a</sub>CO<sub>2</sub>恢复至正常,最好维持在5.33~6.67kPa(40~50mmHg)。②呼出气监护:有些呼吸机有CO<sub>2</sub>分析仪,可监测[[呼气]]末的二氧化碳浓度以间接了解体内的二氧化碳变化(正常人呼气末二氧化碳浓度约5%)。③[[呼吸]]功能监护:机械时需监测潮气量、肺部[[顺应性]]、吸气峰压、[[气道阻力]]、吸氧浓度等,应用现代呼吸机可在床边迅速读出这些指标。④[[胸部]]X线片:可帮助确定插管位置、发现[[肺水肿]]及[[并发症]]([[气胸]]、皮下气肿等)、发现[[肺部感染]]、[[肺不张]]等,胸部[[创伤]]性检查后,应常规摄胸部X线片;⑤血流动力学监测:测定[[心输出量]]以监护[[血容量]]及选择最佳PEEP,并可测定[[肺动脉]]楔压。 '''二、停用呼吸机的标准''' 机械通气治疗后患者病情改善、呼吸功能逐渐恢复,需考虑停用呼吸机,符合下述标准者可停用。①所需机械通气治疗的基础[[疾病]]或创伤已稳定或得到明显改善;②[[败血症]]已得到控制;③[[心血管]]功能需基本稳定,[[心脏]]指数大于2L/(min.m<sup>2</sup>);④每分钟通气量应小于180ml/(kg.min);⑤吸氧浓度小于40%时,P<sub>a</sub>O<sub>2</sub>大于8.0kPa(60mmHg);⑥PEEP≤1.96kPa(10cmH<sub>2</sub>O):如大于1.96kPa(10cmH<sub>2</sub>O)则不可能成功地停用呼吸机。 '''三、停用呼吸机的方法''' (一)短暂停机试验法 开始停用呼吸机时,每日停用3~5次,每次~10min。停用时观察一般情况,如无异常逐渐增加停用次数和时间,直到完全停用。 (二)IMV法 IMV是为停用呼吸机而设计的。通过逐渐降低IMV频率,使自主呼吸次数增加。在呼吸机的协助下,增加患者呼吸[[肌肉]]活动,使患者在体力及精神上得到支持。待IMV频率降至2次/min时,且患者呼吸平稳、血气大致正常,即可停用呼吸机。 (三)T管法 在[[气管]]套管上连接一个T形管,可保证局部氧环境的稳定,气源流量10L/min,贮气管至少有120ml容量,即可保证50%的吸氧浓度。此法可用于机械通气时吸氧浓度已降到40%以下的患者。 '''四、拔管''' 停用呼吸机之后,可继续让患者通过[[气管插管]]或[[气管切开]]套管,吸入含一定氧浓度的[[湿化]]、加温的气体,同时观察一般情况、血气以证实患者不再需要机械通气治疗,即可拔管。对停用呼吸机无困难者只需观察1h左右,但长期通气治疗的患者,停用呼吸机后至少观察24h以上。 (一)拔除气管插管 拔管之前需对患者作适当解释。患者取半坐位,先用简易呼吸器给予[[人工呼吸]],使患者肺部充分扩张,同时吸氧。然后吸引气道、[[口腔]]内的分泌物,尤其要吸引[[套囊]]周围的分泌物。再抽尽套囊内的气体,即可迅速拔管。拔管后立即让患者[[咳嗽]],使呼吸道保持通畅。选择拔管的时间,一般应在上午,以便监护患者。有些患者拔管之后可出现喉部[[水肿]],表现为吸气性[[呼吸困难]],临床上可发现患者在吸气时,[[胸骨上窝]]及气管和软组织发生回缩,伴吸气性哮鸣音。如发生此类情况首先保守治疗。①吸入冷的湿化气体;②患者取坐位;③[[肾上腺素]](1‰)0.25到0.5ml,加入3ml[[生理盐水]],用面罩湿化吸入,每3~4h一次;④[[氟美松]]1mg加入10ml生理盐水吸入;⑤短期内(约3日)应用氟美松4mg[[静脉注射]],每4~6h一次,如无效或出现威胁生命的气管阻塞,则需立即重新插管,插管时可选用较小的气管插管,或作气管切开。 (二)拔除气管切开套管 一般说来与上述方法大致相似。拔除后需用[[无菌]][[纱布]]覆盖切开口,当患者咳嗽或说话时,应该用手按压该部位,切开口几日后可闭合。拔管后几小时内应禁食,以后先进流食,如无吸入再进普通饮食,个别患者拔管后有[[吞咽]]功能受损,严重者可持续几周。 {{Hierarchy footer}} {{急诊医学图书专题}}
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